Risk factors analysis on failure of maze procedure: mid-term results☆

Abstract

Objective: 1980-luvun lopusta lähtien eteisvärinän kirurginen ablaatio (AF) on ollut yksi tehokkaimmista keinoista parantaa tätä rytmihäiriötä. Kuitenkin noin 20%: lla potilaista, joille tehtiin maze-toimenpide, AF-tauti on uusiutunut seurantajaksojen aikana. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida labyrinttimenetelmien tulosta viime vuosikymmeneltä ja analysoida labyrintin epäonnistumisen riskitekijöitä. Menetelmät: heinäkuun 1997 ja heinäkuun 2007 välisenä aikana 560 potilaalle tehtiin AF: lle yksi kirurgi. Väestötiedot osoittivat, että potilaiden keski-ikä on 51, 3 vuotta, ja naisten osuus oli vähäinen (M:F = 248:312). Suurin osa sokkelotoimenpiteistä oli tehty yhdessä mitraaliläpän kanssa (n = 494, 88,6%), kun taas vain kuusi tapausta (1,1%) tehtiin erillisellä sokkelotoimenpiteellä. Sokkelovirhe määriteltiin niin, että viimeisessä seurannassa näkyi normaalin sinusrytmin lisäksi mikä tahansa rytmi. Sokkelovian riskitekijöitä selvitettiin yksikäsitteisellä ja monimuuttujaisanalyysillä. Myös labyrintin epäonnistumisen eloonjäämisvaikutuksia arvioitiin. Tulokset: sairaalakuolleisuus (1,6%) oli hyväksyttävää. 29, 7 kuukauden seurantajakson mediaanikuolleisuus oli 3, 8% ja pysyvä tahdistimen asennus oli tarpeen 2, 3%: lla (n = 13) potilaista. Mazen onnistumisprosentti oli 84,1 (471/560) ja tehokas vasemman eteisen supistuminen tunnistettiin 97.2%: lla (458 / 471) näistä potilaista. Monimuuttuja-analyysissä vasemman eteisen koko oli yli 60 mm, kardiothoracic-suhde yli 60%, hieno Af-Aalto preoperatiivisessa EKG: ssä, ei varhaista normaalia sinus-restaurointia ja yksinkertaistettua kirurgista ablaatiota, mikä oli riippumaton sokkelovian ennustaja. Lisäksi potilailla, joilla oli onnistunut maze, oli paremmat eloonjäämisluvut pitkällä aikavälillä. Johtopäätökset: labyrinttimenetelmän tulokset viime vuosikymmenellä osoittivat hyväksyttävän onnistumisprosentin, ja potilaat, jotka palautettiin sinusrytmiin labyrinttitoimenpiteiden jälkeen, selviytyivät paremmin pitkällä aikavälillä. Potilaille, joilla on itsenäisiä biologisia riskitekijöitä, suositellaan perusteellisempaa ablaatioleesiosarjaa parempien pitkäaikaisten tulosten saamiseksi.

1 Johdanto

eteisvärinä (Af) on yleisin sairastuvuutta ja kuolleisuutta lisäävä pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö , jota esiintyy jopa 60-80%: lla mitraaliläppäsairauden vuoksi leikatuista potilaista . Koska Cox Maze menettely otettiin käyttöön James L. Cox vuonna 1987, kirurginen ablaatio AF on ollut yksi tehokkaimmista keinoista parantaa tämän rytmihäiriön. Maze-toimenpiteen etuna on raportoitu, että se osoittaa paremman eloonjäämisluvun ja pienemmän aivoinfarktien ilmaantuvuuden mitraaliläppäleikkauksen yhdistämisen jälkeen .

klassisen leikkaus-ja ompelumenetelmän monimutkaisuuden vuoksi on keksitty paljon muunnoksia eri energialähteillä sokkelomenetelmien nopeammaksi ja turvallisemmaksi suorittamiseksi . Kuitenkin noin 20-30%: lla potilaista , joille tehtiin sokkelotoimenpiteitä, AF: n uusiutuminen on havaittu seurantajaksojen aikana, ja vain harvoissa raporteissa on esitetty keskipitkän ja pitkän aikavälin tuloksia ja raportoitu ennusteita sokkelotutkimuksen epäonnistumisesta .

tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida 560 peräkkäisen sokkelomenetelmätapauksen tuloksia viime vuosikymmenellä ja tunnistaa epäonnistuneiden sokkelomenetelmien riskitekijät.

2 aineistot ja menetelmät

2, 1 potilaat ja määritelmät

analysoimme 560 peräkkäistä potilasta (248 miespotilasta ja 312 naispotilasta, keski-ikä oli 51, 3 ± 13, 1 vuotta), joille yksi kirurgi teki maze-toimenpiteen AF: lle heinäkuun 1997 ja heinäkuun 2007 välisenä aikana. Koska sokkelomenetelmän tavoitteena on normaalin sinusrytmin (NSR) palauttaminen, sokkelomenetelmän onnistuminen määriteltiin tässä tutkimuksessa yksinomaan sokkelomenetelmien jälkeiseksi sinus-restauroinniksi. Siksi kaikki potilaat, joilla oli toistuvia eteisen takyarytmia (kuten AF, eteislepatus), junctional rytmi ja sydämen rytmi pysyvän sydämentahdistin luokiteltiin epäonnistunut sokkelo ryhmä (Fig. 1 ).

hieno AF-Aalto määriteltiin, kun F-aallon jännite v1-johdossa on pienempi kuin 0,1 mV preoperatiivisessa EKG: ssä. Vasemman eteisen (LA) koko mitattiin preoperatiivisesti parasisäisen pitkäakselikuvan avulla transthorasic ekokardiografiassa. Koska tässä tutkimuksessa käytetty menetelmä LA: n koon määrittämiseksi rajoittui vain LA: n Antero-posterioriseen halkaisijaan, kardiotoraasisuhdetta arvioitiin LA: n lateraalilaajennuksen paremman arvioinnin aikaansaamiseksi. Jatkuva AF määriteltiin AF: ksi, joka ei ole itsestään päättyvä ja paroksismaalinen AF määriteltiin ajoittaiseksi tai toistuvaksi AF: ksi. Maze-toimenpiteen jälkeen jokaiselle potilaalle kirjattiin poskiontelon palautuspäivä. NSR: n varhainen palautus määriteltiin poskiontelon palautukseksi leikkauspäivän sisällä. Onnistumisprosentin muutosten arvioimiseksi seurantajakson aikana AF: n uusiutumispäivä dokumentoitiin erilaisilla menetelmillä, kuten EKG: llä, kaikukardiografialla tai Holter-seurannalla. Kaikki tiedot kerättiin prospektiivisesti ja tallennettiin Access 2000: n (Microsoft Inc.) ohjelma myöhempää arviointia varten.

tämän tutkimuksen on hyväksynyt Toimielimemme eettinen komitea / institutional review board. Toimielimemme eettinen komitea/institutional review board luopui tietoon perustuvasta suostumuksesta tutkimuksemme taannehtivan luonteen vuoksi.

2.2 kirurgiset toimenpiteet

viimeisen vuosikymmenen aikana on tehty kolme erityyppistä sokkelotoimenpidettä. Ennen tammikuuta 1999 tavanomainen Cox Maze III-menettely tehtiin 30 potilaalle. Tammikuun 1999 ja heinäkuun 2001 välisenä aikana 136 potilaalle oli tehty Maze-leikkaus Lee and Associatesin suunnitteleman muutoksen mukaisesti. Yksityiskohtaisia kirurgisia tekniikoita Cox Maze III ja modified maze by Lee on raportoitu aiemmin . Heinäkuun 2001 jälkeen 394 potilaalle on tehty yksinkertaistettu kirurginen ablaatio (SSA) eri energialähteillä (kryoterminen, mikroaalto-ja radiotaajuinen). Verrattuna alkuperäiseen Cox Maze III-menettelyyn, oikean eteisen korvalehden resektio ja viilto korvalehden ja kolmiliuskaläpän venttiilistä jätettiin pois, ja suurin osa oikean eteisen leikkaus-ja ompeluleikkauksista muutettiin ablaatiolinjoiksi lukuun ottamatta pitkää vinoa viiltoa, joka tuli oikeaan eteiseen. Kolme ablaatiolinjaa oikeaan eteiseen etenivät intercaval, carvo-kolmiliuskainen ja vapaa seinä oikea eteinen.

LA: n leesiosarjat koostuivat vasemman eteystomian ala-arvoisesta laajentamisesta vasemman huonomman keuhkolaskimon aukkoon ja neljästä ablaatiolinjasta; inferior ja superior ablaatio linjat keuhkojen laskimon eristäminen, endokardiaalinen la kannas ablaatio, ja epikardiaalinen sepelvaltimon sinus ablaatio. LA: n alempiarvoisen seinämän resektio tehtiin niin paljon kuin mahdollista, aina kun LA: n koko oli suurempi kuin 60 mm ennen leikkausta tehdyssä sydämen ultraäänitutkimuksessa tai sen suurentuminen oli varmaa operatiivisissa löydöksissä. Resektioalue riippui LA: n koosta.

kirurgiset ablaatiotoimenpiteet on tehty yhdessä mitraaliläpän (88, 2%), kolmiliuskaläpän (3, 4%), aorttaläpän leikkauksen (3, 0%) ja ohitusleikkauksen (3.4%), kun taas vain kuusi tapausta (1, 1%) yksittäisiä sokkelotoimenpiteitä tehtiin.

2, 3 kliininen seuranta

ennen leikkausta ja leikkauksen aikana kerätyt tiedot kerättiin prospektiivisesti, ja potilaita seurasivat säännöllisin väliajoin instituuttimme kardiologit tai lähettävät lääkärit. Postoperatiiviset rytmit tarkistettiin päivittäin leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon aikana tavallisilla 12-kanavaisilla pinta-EKG: llä ja elektratriogrammin eteisvakautuslangalla, joita käytettiin rutiininomaisesti laitoksessamme tehdyn sokkelomenetelmän jälkeen. Poliklinikan seuranta ECGs tarkastettiin leikkauksen jälkeen 3 kk, 6 kk, ja sitten vuosittain kaikilla potilailla. Perusrytmit luokiteltiin sinusrytmiin, liitosrytmiin, AF-rytmiin, eteislepatukseen ja tahdistusrytmiin. LA: n mekaanisen toiminnan palauttamisen arvioimiseksi tehtiin transmitraalinen a-Aalto-ekokardiografialla leikkauksen jälkeisellä viikolla, leikkauksen jälkeen 6 kuukautta ja sen jälkeen vuosittain seurannan aikana. Aina kun potilas valitti ajoittaisesta palpitaatiosta, Holter-seurannassa suositeltiin paroksismaalisen AF: n paljastamista.

potilaille, joilla todettiin sinusrytmi EKG: ssä ja transmitral a-Aalto dokumentoitiin postoperatiivisella kaikukardiografialla, Ei määrätty ennalta ehkäisevää rytmihäiriölääkitystä kotiutushetkellä. Jos postoperatiivista AF: ää tai eteislepatusta havaittiin ennen kotiuttamista, aloitettiin amiodaronin antaminen laskimoon kyllästysannoksella (enintään 1350 mg/vrk) ja annettiin 400 mg amiodaronia 12 tunnin välein. Jos potilas ei onnistunut palauttamaan sinusrytmiä lääkkeillä, yritettiin sähköistä kardioversiota aggressiivisesti.

amiodaronin annon yhteydessä toistuvien eteisarytmioiden yhteydessä muutimme rytmihäiriölääkeohjeet sotaloliksi tai flesinidiksi ja yritimme sähköistä sydämen rytminsiirtoa. Yritimme kontrolloida kaikkia potilaitamme, jotka eivät säilyttäneet sinusrytmiä beeta – ja kalsiumkanavasalpaajien avulla.

2.4 tilastollinen analyysi

jatkuvat muuttujat esitettiin keskiarvona ± SD ja kategoriset muuttujat prosentteina tai lukuina. Univariaattisissa analyyseissä preoperatiiviset ja operatiiviset muuttujat analysoitiin Kaplan-Meier-menetelmällä tai Cox-regressiomallilla, jotta voitiin tutkia näiden muuttujien vaikutusta maze-epäonnistumisiin seurantajakson aikana. Riippumattomat ennustajat määritettiin käyttämällä Cox-monimuuttujaanalyysiä, johon sisältyi taaksepäin eliminaatio. Suhteellinen vaara-oletus vahvistettiin tarkastelemalla log (- log) – käyriä ja testaamalla osittaisia (Schoenfeld) jäämiä , eikä relevantteja rikkomuksia havaittu. Kaplan-Meier-eloonjäämiskäyrä log-rank-testillä arvioitiin niiden potilaiden eloonjäämishyötyä, joilla oli poskionteloiden restaurointi.

kaikki p-arvot olivat kaksipuolisia ja todennäköisyysarvon p ≪ 0,05 katsottiin osoittavan merkittävää eroa. Tilastollinen analyysi tehtiin käyttämällä SPSS: n versiota 12.0 Windowsille (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 tulokset

3, 1 Perioperatiivinen demografia

näillä potilailla 55, 7% tapauksista (n = 312) oli naisia ja pitkäkestoinen AFTONHOITO oli 86, 6% (n = 485). AF: n keskimääräinen kesto oli 5, 4 ± 6.6 vuotta, keskimääräinen LA-koko oli 58, 4 ± 10, 3 mm ja keskimääräinen CTR-arvo 59, 4 ± 7, 8%. Mitraaliläpän korjaus tehtiin 52,8%: ssa mitraaliläppäleikkauksista ja reumaattinen mitraaliläppäsairaus oli yleisin (68,6%) mitraalipatologian aiheuttaja. Tutkimuspopulaatiomme koostui 166 tapauksesta (29,6%) leikkaa ja ompele sokkeloita ja 394 tapauksesta (70,4%) SSAs, joka sisälsi 79 tapausta (14,1%) oikea minithoracotomia lähestymistapoja. Aortan ristikytkentäajan keskiarvo oli 111, 4 ± 38, 2 min ja kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen keskiarvo 160, 8 ± 51, 3 min. Yleisiä ablaatioiden energialähteitä olivat kryotermia (76.3%) ja mikroaaltouuni (22,7%).

ennen leikkausta labyrintin epäonnistumiseen johtaneiden riskitekijöiden analysoimiseksi potilaat jaettiin kahteen ryhmään; potilaat, joiden sinusrytmi oli palautunut (ryhmä S: 84, 1%, n = 471) ja epäonnistunut sokkelo (ryhmä F: 15, 9%, n = 89) viimeisen seurannan dokumentoidun rytmin mukaan. Potilaan preoperatiiviset ja operatiiviset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1 . Tässä tutkimuksessa kirjattiin 99,8% leikkausta edeltävästä LA-arvosta, 99,8% AF-kestosta, 96,8% Af-aaltokuviosta ja 96,4% CTR: stä. Onnistuneiden ja epäonnistuneiden sokkeloryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja seurannan keston, naisen hallitsevuuden, vasemman kammion ejektiofraktion, sydänpulmonaalisen ohitusleikkauksen ajan, aortan ristikiinnitysajan, puuskittaista AF: n ilmaantuvuuden, MV-taudin reumaattisen etiologian, energialähteiden valinnan, mitraaliläpän korjauksen ja samanaikaisen kolmiliuskaläpän mitoplastian esiintyvyyden suhteen. Epäonnistuneen ryhmän potilailla oli vanhempi ikä, pidempi aiempi AF, suurempi LA, suurempi kardiotorasiaalinen suhde ja enemmän hienon AF: n ilmaantuvuutta (P ≪ 0, 001).

3.2 leikkaustulokset

huolimatta siitä, että 98, 9% sokkelotoimenpiteistä yhdistettiin sydänleikkauksiin, varhainen kuolleisuus ilmeni vain 9 potilaalla (1, 6%). Varhaisen kuolleisuuden syitä olivat alhaisen tuotoksen oireyhtymät, joihin liittyi monielimen vajaatoiminta (N = 4), äkkikuolema vuodon jälkeen, jonka etiologiaa ei tunneta 30 päivän kuluessa (n = 2), vasemman kammion repeämä mitraaliläpän vaihdon jälkeen (n = 2), aivohalvaus ja ruokatorven verenvuoto (n = 1).

postoperatiivisiin komplikaatioihin kuului 13 tapausta (2, 3%), joissa tahdistin istutettiin sokkelotoimenpiteen jälkeen, 4 lievää palautuvaa aivo-onnettomuutta, 5 trakeostomiatapausta pitkittyneen ilmanvaihdon yhteydessä, 8 akuuttia dialyysihoitoa vaativaa munuaisten vajaatoimintaa ja 31 tapausta (5, 5%), joissa verenvuoto tutkittiin uudelleen.

3, 3 myöhäinen hoitotulos

myöhäinen kuolleisuus ilmeni 21 potilaalla (3, 8%) seuranta-ajan keskiarvon ollessa 37, 2 ± 30, 8 kuukautta (mediaani: 29, 7 kuukautta; IQR: 10, 5–60, 7 kuukautta). Myöhäisen kuolleisuuden syitä olivat hengitysvajaus (N = 4), sydänkuolema (N = 4), maligniteetti (N = 3), aivoverisuonionnettomuus (n = 3), sepsis (n = 2) ja tuntemattoman etiologian kuolema (N = 5).

viimeisessä seurannassa poskionteloiden palautuminen todettiin 84, 1%: lla (471 / 560) potilaistamme ja tehokas vasemman eteisen supistuminen todettiin 97, 2%: lla (458 / 471) näistä potilaista. Sairaalasta kotiutumisen aikaan 76, 4%: lla (n = 428) potilaista todettiin NSR ja 7, 7%: lla (n = 33) potilaista todettiin AFR viimeisessä seurannassa. Niistä 23, 6%: lla (n = 132) potilaista, joilla esiintyi mitään muuta rytmiä kuin NSR: ää kotiutushetkellä, 57, 6%: lla (n = 76) NSR palautui viimeisessä tutkimuksessa, ja useimmilla heistä oli junctional rhythm purkautumishetkellä. Tässä tutkimuksessa kumulatiivinen sokkelo onnistumisprosentti kaikilla potilailla oli 82, 2% 5 vuoden kohdalla ja 69, 8% 9 vuoden kohdalla (Kuva. 2 A).

kokonaiselossaololuvut leikkauksen jälkeen 3, 5 ja 9 vuoden kohdalla olivat vastaavasti 95, 8%, 94, 1% ja 88, 9%. Vakuutusmatemaattiset selviytymiskäyrät osoittivat huomattavasti parempaa pitkän aikavälin selviytymistä onnistuneissa sokkeloryhmissä (Kuva. 2b).

3.4 sokkelon epäonnistumisen Riskitekijäanalyysi

tämän tutkimuksen määritelmän mukaan 89 potilasta (15, 9%) määriteltiin sokkelon epäonnistumisiksi, joihin kuuluivat toistunut AF (n = 64), eteislepatus (N = 5), jatkuva liitosrytmi (n = 7) ja pysyvä tahdistinrytmi (n = 13).

sokkelon epäonnistumisen univariatiivinen analyysi preoperatiivisten ja operatiivisten muuttujien osalta on esitetty taulukossa 2 . Kaplan-Meier-käyrät log-rank-testillä osoittivat merkittävää eroa sokkelon epäonnistumisnopeudessa dikotomisten muuttujien jälkeen (kuva. 3 ).

vaikka sinus restaurointi lopulta seuranta oli samanlainen mukaan muutoksia kirurgiseen tekniikkaan, Kaplan-Meier käyrät log-rank testi paljasti merkittävän eron onnistumisprosentti leikkaus ja ommella maze ja SSA (Kuva. 3 F).

monimuuttuja-analyysissä LA: n koko ennen leikkausta oli yli 60 mm, kardiotoraasisuhde yli 60%, hieno AF-Aalto ennen leikkausta tehdyssä EKG: ssä, ei varhaista poskionteloiden palautusta ja SSA havaittiin riippumattomia labyrinttihäiriön ennustajia seurantajakson puolivälissä (Taulukko 3 ).

3.5 yksinkertaistetun kirurgisen ablaation vaikutus vertaamalla leikkaus-ja ompelusokkeloa

koska sinus-restauroinnin merkittävä ero seurantajakson aikana paljastui, tehtiin yksinkertaistetun kirurgisen ablaation ja leikkaus-ja ompelusokkelon (Cox Maze III ja Leen modifioitu kirurginen sokkelo) vertailu (taulukko 4 ). Vaikka suurin osa leikkausta edeltäneistä muuttujista oli vertailukelpoisia ryhmien välillä, SSA-ryhmän potilailla poskionteloiden palauttaminen oli huomattavasti aikaisempaa. Lyhyempi ohitusleikkausaika ja aortan ristikiinnitysaika johtuivat SSA-leikkauksen yksinkertaisuudesta, ja aikaisempi poskionteloiden restaurointi johti lyhyempään leikkauksen jälkeiseen teho-ja sairaalajaksoon.

4 Keskustelu

koska Cox kehitti Labyrinttimenetelmän AF: n kirurgiseksi hoidoksi , monet kirurgit ovat omaksuneet peruskäsitteen, ja samaan aikaan viime vuosikymmenen aikana on tehty erilaisia muutoksia sokkelomenetelmien yksinkertaistamiseksi ja suorittamiseksi helposti . Tämä on mahdollistanut laajan hyväksynnän kirurgien keskuudessa ympäri maailmaa. Kuitenkin, on olemassa muutamia raportteja väli-tai pitkän aikavälin tuloksia modified sokkelo menettely verrattuna alkuperäiseen leikkaus ja ommella sokkelo menettelyjä . Tämä tutkimus osoittaa hyvin havaittuja keskipitkän aikavälin seurantatietoja huomattavasta määrästä potilaita. Yhdellä kirurgikokemuksella Yhdenmukainen kirurginen osoitus sokkelotoimenpiteestä ja yhdenmukainen kirurginen tekniikka tutkimusjakson aikana voivat lisätä esitystietojen luotettavuutta.

koska sokkelomenetelmien onnistumisen raportointiin on tehty erilaisia menetelmiä ja erilaisia määritelmiä, sokkelomenetelmän tulosten arviointi on vaikeaa. Sokkelomenetelmän tuloksiin vaikuttaa seurannan perusteellisuus sekä rytmin arviointimenetelmä. Kun otetaan huomioon rytmin arviointimenetelmä, ”viimeinen seurantarytmi” saattaa aliarvioida AF: n toistumisnopeuden, jolloin toimenpiteen onnistumisprosentti yliarvioidaan. Sitä vastoin aikaan liittyvien tapahtumien määrittelyyn käytetyissä vakuutusmatemaattisissa menetelmissä ”toistuvaisaste” määrittelee toistuvan AF: n toimenpiteen epäonnistumiseksi, mikä saattaa aliarvioida todellista kliinistä onnistumisastetta. Koska onnistumisprosentin ilmoittamisen suotuisin menetelmä on ”rhythm at last follow-up”, menetelmä otettiin käyttöön sokkelomenetelmien onnistumisen ja epäonnistumisen arvioimiseksi tässä tutkimuksessa. Kun tarkastellaan labyrintin onnistumisen määritelmää, labyrinttimenetelmien raportoidut kliiniset tulokset ilmaistiin vaihtelevasti, kuten ”vapaus AF-toistumisesta” ja ”normaali sinusrytmin palautumisnopeus”. Tässä tutkimuksessa sokkelomenetelmän onnistuminen määriteltiin yksinomaan sokkelomenetelmän jälkeisenä sinus-restaurointina, toisaalta potilaat, joilla oli toistuvia eteisen takyarytmioita, yhtymärytmiä ja pysyvän tahdistimen sydämen rytmi, luokiteltiin epäonnistuneeseen sokkeloryhmään.

maze-menettelyn pitkän aikavälin tulosten osalta Prasad ja kumppanit osoittivat, että KOKONAISVAPAUS AF: stä 14 vuoden kohdalla on 92 prosenttia ja että vapautus AF: stä säilyi hyvin pitkän seurantajakson aikana . Päinvastoin, monet muut sokkelomenetelmän pitkän aikavälin tulokset osoittivat asteittaisen vapautumisen AF: stä seurantajakson aikana . Tämä tutkimus osoitti myös, että labyrintin onnistumisprosentti laski asteittain 3, 5, 7 ja 9 vuoden kuluttua leikkauksesta; 86.5%, 82.2%, 75.4%, vastaavasti 69, 8%. Vaikka Mazen pitkän aikavälin onnistumisprosentin eroihin saattoivat vaikuttaa leikkauksen aikaisten muuttujien erot, Mazen pitkän aikavälin onnistumisprosentti vaihteli enimmäkseen leikkausta edeltäneistä muuttujista, kuten samanaikaisesta läppäleikkauksesta ja reumaattisesta läppäleikkauksesta. Tässä tutkimuksessa vain 1,1% eristetystä sokkelomenetelmästä ja 68,6% reumaattisesta mitraaliläppäsairaudesta voisi olla mahdollinen selitys suhteellisen alhaiselle sokkelon onnistumisprosentille pitkäaikaisessa seurantajaksossa.

aiemmissa julkaisuissa tunnettuja sokkelon epäonnistumisen riskitekijöitä ovat olleet vanhuus, suurempi LA-halkaisija, pidempi Af-historia, pienempi Amplitudi f-Aalto, reumaattinen mitraaliläppäsairaus, pysyvä AF ja sokkelotoimenpiteiden leesiosarjat . Tässä tutkimuksessa la-koko, CTR, fine AF, no early NSR return, ja SSA maze-menettely tunnistettiin itsenäisiksi ennusteiksi sokkelon epäonnistumisesta. Tämän tutkimuksen kliiniset sovellukset ovat seuraavat:: ensinnäkin meidän on muutettava kirurgista lähestymistapaamme oikeasta Mini-thoracotomiasta keskimmäiseen sternotomiaan potilailla, joilla on kolme biologista riskitekijää (LA koko >60 mm, CTR >60%, hieno AF). Sternotomia mahdollistaa la korvalehden resektoinnin ja ablaatiolinjan transmuraalisuuden varmistamisen. Toiseksi tarkka tarkkailu on tarpeen potilaille, jotka palasivat NSR: ään leikkauspäivän jälkeen.

on edelleen kiistanalaista, onko leikkaus-ja ompelusokkelon onnistumisprosentti parempi kuin muiden kirurgisten muutosten ja ablaatioiden, joissa käytetään vaihtoehtoisia energialähteitä . Jotkut kirjoittajat väittävät, että laajempia leesiosarjat ei osoitettu parantavan tuloksia leikkauksen ja pikemminkin potilaiden biologia saattaa olla merkittävä tekijä kirurginen ablaatio menestys . Toiset kuitenkin väittivät, että laajemmat leesiosarjat olivat yhteydessä suurempaan onnistumisprosenttiin heidän tutkimuspopulaatiossaan . Tässä tutkimuksessa ablaatio linja SSA toistettu useimmat leesio sarjaa Cox Maze III menettelyä lukuun ottamatta resektio oikean eteisen korvalehden ja viilto välillä oikea eteinen korvalehden ja kolmiliuskainen rengas. Vaikka SSA mahdollisti aikaisemman sinus restauroinnin ja lyhyemmän sairaalassaolon, SSA: n onnistumisprosentti puolivälissä oli huomattavasti pienempi kuin cut and sew maze. Lisäksi ei-transmuraalinen vaurioita SSA liittyvät eri kunnossa voisi olla mahdollinen selitys näiden ero.

tähän tutkimukseen liittyy useita rajoituksia. Ensimmäinen, tämä tutkimus alistettiin rajoituksia luonnostaan nonrandomized, retrospektiivinen, ja observational data. Tämän seurauksena leikkaustekniikat ja energianlähteet päätettiin kirurgin mieltymysten mukaan. Koska nykyinen tutkimus perustui yhden kirurgin kokemukseen, tällainen vinouma voitaisiin kuitenkin minimoida. Toiseksi, vaikka tarkkaa seurantaa jatkettiin useimmilla potilailla, yhdelläkään potilaista ei ollut jatkuvaa sydämen seurantaa, kuten TRANSTELEFONISIA EKG-laitteita. Koska oireilevilla potilailla näyttää olevan parempi seuranta jaksottaisella 12-johtoisella EKG: llä, AF: n yliarviointi pitkäaikaistarkkailussa saattaa olla mahdollista. Päinvastoin myös leikkauksen jälkeisen AF: n aliarviointi puuttumalla puuskittaista AF: ää voisi olla mahdollista. Kolmanneksi cut and sew Mazen ja SSA: n seurannan keston merkittävä ero rajoitti merkittävästi näiden kahden tekniikan vertailua. Siksi tarvitaan pidempää tarkkailun kestoa. Neljänneksi, koska nämä kaksi ryhmää jaettiin viimeisimmän seurannan rytmin mukaan, näitä ryhmiä ei todellisuudessa ole ja molempien ryhmien potilaat voivat muuttua seuraavassa seurannassa. Tämä rajoitus heikensi tutkimuksen tilastollista uskottavuutta.

yhteenvetona voidaan todeta, että sokkelotoimenpiteemme viime vuosikymmenellä osoittautui hyväksyttäväksi onnistumisprosentiksi,ja potilaat, joille oli tehty sinus-restaurointi sokkelotoimenpiteen jälkeen, selviytyivät paremmin pitkällä aikavälillä. Tarkka tarkkailu on tarpeen niille potilaille, jotka palasivat NSR: ään leikkauspäivän jälkeen. Vaikka SSA osoitti suotuisat tulokset alussa, pitkän aikavälin onnistumisprosentti on noudatettava tarkasti. Potilaille, joilla on itsenäisiä biologisia riskitekijöitä, kuten LA koko yli 60 mm, CTR yli 60% ja fine AF, suositellaan perusteellisempaa ablaatioleesiosarjaa parempien pitkäaikaisten tulosten saamiseksi.

eturistiriita

kenelläkään kirjoittajista ei ole eturistiriitoja.

Disclosure: None.

Liite A

Konferenssikeskustelu

tohtori R. Klautz (Leiden, Alankomaat): se on erittäin vaikuttava sarja yli 500 potilasta, joilla on pääasiassa samanaikaista eteisvärinää 3 eri tekniikalla ja 3 eri energialähteillä.

jatkotutkimuksissa käytettiin EKG: tä ja kaikukäyrää vakiomuotoisesti, mutta Holterin tutkimukset tehtiin vain viitteellisesti. Sinulla on erittäin hyvä onnistumisprosentti yli 80% 5 vuotta tässä ryhmässä, joka oli jatkuva eteisvärinä korko lähes 90% ja hyvin alhainen esiintyvyys tahdistimet.

luulen, että osa onnistumisprosentista on se, että teillä on erilainen väestö kuin muualla Euroopassa, jossa emme näe niin montaa reumaattista läppäsairautta.

et löytänyt eroa energianlähteestä tai puuskittaista ja jatkuvaa eteisvärinää, mutta löysit hyvin tunnettuja epäonnistumisen riskitekijöitä sokkelotoimenpiteissä.

myös yksinkertaistettu sokkelo oli epäonnistumisen riskitekijä. Selviytymisestä on vaikea vetää johtopäätöksiä, sillä epäonnistumisen riskitekijät ovat myös mittareita kehittyneemmille sairauksille.

minulla on teille kaksi kysymystä. Jos potilas muuttuu sinusrytmiin, lopetatteko rytmihäiriölääkkeet ja antikoagulanttihoidon vai mikä on politiikkanne?

Dr Je: rytmihäiriölääkityksen politiikkamme oli, että kun potilaalla oli normaali sinusrytmi EKG: ssä ja sydämen ultraäänitutkimuksessa määriteltiin a-Aalto sairaalahoidon aikana, lopetimme rytmihäiriölääkkeet purkautumisen yhteydessä.

Tri Klautz: jos ne muuttuivat sinusrytmiin myöhemmin seurannan jälkeen, keskeytitkö antikoagulanttihoidon ja rytmihäiriölääkkeet?

Dr Je: Kyllä. Jos potilaat osoittivat transmitral Aalto ekokardiografiassa.

Tohtori Klautz: Okei. Perustuen riskitekijät, onko olemassa potilaita, joissa päätät olla ablate ollenkaan tai jos teet mitään muuta menettelyä, kuten palaat cut-and-sew sokkelo menettely, koska sinulla oli paljon parempia tuloksia näissä toimenpiteissä kuin mikään muu tekniikka?

Dr Je: I ’m sorry, I didn’ t follow your question.

tohtori Klautz: leikkaus-ja ompelutoimenpiteesi ovat tuottaneet paljon parempia tuloksia.

Dr Je: Kyllä.

tohtori Klautz: noiden riskitekijöiden perusteella aiotteko nyt palata leikkaamaan ja ompelemaan sokkeloita riskipotilailla?

Dr Je: Oh, I see. Ymmärrän.

tämän tutkimuksen jälkeen vertailimme leikkaus – ja ompelulabyrinttimenetelmää ja yksinkertaistettua kirurgista ablaatiotekniikkaa. Kuten näette tässä kaaviossa, sokkelo onnistumisprosentti on melko alhainen kirurginen ablaatio ryhmä. Sillä on kuitenkin useita etuja, kuten varhainen sinus palauttaminen ja vähemmän sairaalahoitoa ja vähemmän teho-osastolla oleskelua.

ja mielestämme yksinkertaistettu ablaatiotekniikka itsessään ei ole riskitekijä ja monet tekijät saattavat vaikuttaa ablaatiomenettelyn aikana.

koska olemme suorittaneet paljon minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja sokkelomenetelmää varten, emme voi täysin taata transmuraalisuutta menneisyyden ablaatioleesion aikana.

joten sen jälkeen muutimme käytäntöämme. Jos potilas oli korkean riskin ryhmä, teimme rutiininomaisesti sternotomian ja poistimme vasemman eteisen, vasemman eteisen korvalehden, ja sitten ablaatiolinja oli kytketty resected la korvalehden marginaaliin.

joten yritimme tehdä täydellisen ja taatun transmuraalisen ablaatiolinjan laatikkoleesiolle. Siinä on vaihtorahamme. Emme halua palata leikkaussaliin.

tohtori Klautz: olet siis vakuuttunut siitä, että yksinkertaistettu tekniikkasi, sellaisena kuin käytät sitä nyt, on yhtä hyvä kuin sokkelo?

Dr Je: Kyllä. Nyt keräämme prospektiivisesti sternotomy maze-tietoja korkean riskin ryhmälle ja vertaamme edelliseen yksinkertaistettuun kirurgiseen ablaatioon. Keräsimme jo 20-30 potilasta, ja analysoimme ja raportoimme lähitulevaisuudessa.

Tohtori Klautz: Okei.

tohtori S. Benussi (Milano, Italia): tämä on hyvin vaikuttava kokemus. Haluaisin vain kannustaa teitä kommentoimaan erästä käytännön seikkaa.

mikä olisi, käytännössä, kotisanoma sarjastasi? Ehdotatteko, että koska potilailla, joilla on suurempi vasen eteinen, vanhempi ikä ja muut riskitekijät, on korkea relapsoivuus seurannassa, heille ei pitäisi antaa ablaatiota lainkaan? Vai oletko mieluummin samaa mieltä siitä, että koska moderni ablaatio tekniikoita lähes vailla komplikaatioita, merkintä samanaikaisen ablaatio olisi laajennettava myös potilailla ennustettu Alhainen onnistumisprosentti, ehkä jopa hyväksyä 50% onnistumisprosentti, joka perustuu siihen, että et merkittävästi lisätä operatiivisen riskin?

Dr Je: haluaisin näyttää teille tämän kaavion.

Kyllä, potilaalla on paljon riskitekijöitä, mutta ne ovat edukseen sokkelotoimenpiteen jälkeen, koska poistimme aggressiivisesti vasemman eteisen. Ja kuten näette tässä kaaviossa, keskimääräinen vasemman eteisen koko on paljon vähentynyt leikkauksen jälkeen. Ja se voi olla erittäin hyödyllistä estää tromboembolyyttinen tapahtuma, vaikka potilas toistui eteisvärinä.

Ja nyt koulutamme potilastamme näin; kyllä, sinulla on riskitekijöitä. Teemme sinulle perusteellisemman ablaatioleesion sternotomian avulla, – mutta emme voi taata 100%: a poskiontelon palautuksesta, – mutta teemme parhaamme.

tohtori M. Jahangiri (Lontoo, Iso-Britannia): minulla on nopea kysymys. Olivatko potilaasi kaikki kroonisesti pysyviä AF, vai oliko sinulla paroksismaalinen AF, koska et oikein määrittänyt, mikä on tämä potilasjoukko, jonka kanssa aloitit.

tohtori Je: Tarkoitatko puuskittaista ja itsepintaista?

Tohtori Jahangiri: Kyllä. Oliko ryhmässä puuskittaista?

Dr Je: Oh, yes. Tutkimuksessamme 13,4 prosentilla potilaista oli puuskittaista eteisvärinää.

tohtori Jahangiri: koska tiedät, että leikkaustulokset ovat huomattavasti parempia potilailla, joilla on puuskittaista eteisvärinää.

Dr Je: Yes, yes.

tohtori R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): yksi nopea kysymys. Kauanko jäädyit? Kuinka kauan jäätyit yksinkertaisissa sokkeloissasi ja Kryomazeissasi?

Dr Je: vasemmalle puolelle kahden minuutin ablaatio. Oikealle puolelle, kaksi minuuttia carvo-kolmiliuskaleikkaukseen ja toiselle puolelle minuutti.

tohtori Chitwood: Kryoprobe miinus-150, Ei vanha Fregitroniikkalaite?

Dr Je: Kyllä.

Tri Chitwood: the new one.