Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
silmäkuopan murtumia esiintyy yleisesti tylpän, periokulaarisen vamman seurauksena. Sijainnista ja mekanismista riippuen kallonsisäisiä, rinta-ja vatsalihasvammoja voi esiintyä. Silmälääkärit useimmiten sekaantuvat puhtaisiin orbitaalimurtumiin ehjällä orbitaalireunuksella ja ilman muita kasvojen luunmurtumia. Orbital murtumia, huonompi seinä on yleisimmin mukana, jonka jälkeen mediaalinen seinä. Silmäkuopan murtumien syyt vaihtelevat, mutta pahoinpitelyt ovat yleisimpiä. Muita syitä ovat moottoriajoneuvojen kaatumiset, kaatumiset (erityisesti vanhuksilla), urheilu-ja työtapaturmat.
arviointi
systemaattisesti ja perusteellisesti saatu historia ja fyysinen tutkimus ovat tärkeimmät traumatisoituneiden potilaiden arvioinnissa. Hengenvaarallisten vammojen tunnistamisen ja hoidon jälkeen silmälääkärien tulisi sulkea pois vakavat silmävammat. Sitten silmäkuopan murtumat voidaan asianmukaisesti diagnosoida ja korjata.
silmäkuopan murtumiin liittyvät kliiniset esitykset vaihtelevat vaikeusasteeltaan riippuen silmävammasta ja murtuman sijainnista. Oireita ovat kipu motiliteettiin, kahtena rajoittamista liikkeen, hypestesia ja trismus. Kliinisiä oireita ovat ekkymoosi, krepitus, luuaskel, ptoosi, enophthalmos ja karsastus. Diplopia ja silmän liikkumisen rajoittaminen johtuvat erilaisista olosuhteista. Näitä ovat silmäkuopan verenvuoto ja turvotus, lihasten turvotus tai verenvuoto, kallon hermovaurio ja itse pehmytkudoksen tai lihaksen loukkuun jääminen.
kudoksen kiinnittyminen tapahtuu minimaalisesti siirtymään joutuneissa lineaarisissa tai ansaluukkumurtumissa, kun taas enoftalmos yleensä tapahtuu suurissa murtumatyyppisissä murtumissa. Silmäkuopan emfyseema on hyvänlaatuinen, itsestään rajoittuva tila, mutta sitä voi pahentaa nenän puhallus, aivastelu tai Valsalvan manööveri. Okulokardiarefleksi voi johtua lihaksen kiinnijäämisestä. Se voi aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua ja bradykardiaa erityisesti lapsipotilailla. Nämä oireet voivat viitata iskeemisiin vaurioihin ja viittaavat välittömään kirurgiseen toimenpiteeseen.
sellaisten potilaiden arvioimiseen, joilla epäillään orbitaalimurtumaa, tulee kuulua radiologinen tutkimus, motiliteettitesti, diplopia kenttätesti ja eksoftalmometria. Tavallinen Röntgenfilmit, vaikka harvoin käytetty, kanssa Caldwell ja Waters näkymä voidaan tehdä seulonta arviointi mahdollisia murtumia ja vieraita kappaleita. Orbital tietokonetomografia, gold standard trauma, CT vierekkäin ohut aksiaalinen ja koronaalinen osat olisi tilattava vahvistaa diagnoosi ja suunnitelma hoitoa (KS.Kuva 1a). Kolmiulotteinen CT-rekonstruktio auttaa määrittelemään kasvojen luun anatomian ja murtumat selvästi. Trapdoor murtumia pediatrics voi olla huomannut CT skannaa, ja tällaisissa tapauksissa, kyynel-pudota merkki (KS.Kuva 1B), puuttuu rectus merkki, vakava rajoitus liikkeen ja okulokardiac refleksi voi olla vihjeitä diagnosointiin murtumia.
diplopia kenttäkoe ja eksoftalmetriaa suositellaan, koska alustava turvotus, verenvuoto ja kipu vaikuttavat arviointiin. Pakko-duction testi voi auttaa erottamaan syyt rajoittaminen silmän liikkeen, mutta yksi on oltava varovainen tulkitessaan tuloksia. Vakava turvotus tai hematooma voi jäljitellä kudosten ansaan jäämistä. Testi on hyödyllinen erityisesti silloin, kun se tehdään arvioida kiinnijäämisen yleisanestesiassa leikkauksen aikana.
varovaista tarkkailua suositellaan, jos potilaalla on hyvin vähäinen diplopia, johon liittyy hyvä liikkuvuus, ei merkkejä lihaksen kiinnijäämisestä, ei merkittävää enoftalmosta tai pieni murtuma, joka ei todennäköisesti aiheuta myöhäistä enoftalmosta. Kylmä pakkaus auttaa rajoittamaan silmäkuopan turvotusta ja verenvuotoa. Potilasta on kehotettava välttämään nenän puhaltamista ja Valsalvan liikkeitä, sillä seurauksena voi olla keuhkolaajentuma ja proptoosi. Suun kautta otettavia steroideja voidaan määrätä nopeuttamaan orbitaalin turvotuksen resoluutiota ja helpottamaan kirurgista päätöksentekoprosessia. Profylaktinen antibiootteja ehdotetaan, jos haava on saastunut, CSF vuoto on läsnä, tai jos suun kautta steroideja on määrätty.
leikkaushoitoa suositellaan, jos epäillään lihaksen kiinnijääntiä, jos oireinen diplopia ei parane 1-2 viikon aikana tai jos enoftalmos on tai on odotettavissa yli 2 mm. Koska diplopia ilman lihasten kiinnijäämisiä ja infraorbitaalinen hypestesia voidaan ratkaista ajan kanssa, nämä oireet eivät ole viitteitä leikkaukseen.
tarvittaessa leikkausta suositellaan yleensä kahden viikon kuluessa vammasta. Jos leikkaus viivästyy, silmäkuopan kudosten, poskiontelon limakalvon ja luunpalasten välinen fibroosi vaikeuttaa leikkausta. Kuitenkin jotkut ansaluukun murtumia voi näkyä hyvin linjassa minimaalinen turvotus tai verenvuoto, mutta osoittavat huomattavaa rajoittamista liikkeen ja okulokardiac refleksi. Nämä niin sanotut valkosilmäiset puhallusmurtumat tulee hoitaa välittömästi, jotta lihaksisto ei pääse iskeemisiin vaurioihin ja nekroosiin. Jos enoftalmos on ilmiselvä esillepanohetkellä ja murtuma on suuri, leikkausta ei tule lykätä.
leikkauksen tarkoituksena on palauttaa kiertorata alkuperäiseen tilaansa ennen loukkaantumista. Huonompaan seinään pääsee helposti transkutaanisella tai transkonjunktiivisella lähestymistavalla (lateraalisella cantotomialla tai ilman). Jälkimmäinen välttää näkyvän arven ja johtaa vähemmän todennäköisesti silmäluomen vetäytymiseen. Keskiseinään pääsee transcarunkulaarisella lähestymistavalla. Huolellinen tutkiminen luukalvon alla mahdollistaa helpon visualisoinnin murtumien rajoista sekä herniatedin kudoksen korjaamisen.
silloin voidaan käyttää erilaisia implantteja, jotka tukevat orbitaalin pehmytkudosta ja estävät toistuvaa herniatiota. Huokoiset polyeteenilevyt (Medpor) ovat yksi yleisimmin käytetyistä implanttimateriaaleista. Saatavilla on myös muita autogeenisia (kallon -, kylkiluun-tai suoliluun luusiirre) tai alloplastisia (gelatiinikalvo, silikonilevy, Teflon, Supramidi, titaaniverkko tai bioresorboituvia kopolymeerilevyjä) materiaaleja.
Periokulaariset murtumat hoitaa usein ensin silmälääkäri. Hyvän kliinisen tutkimuksen ja röntgenkuvauksen avulla voidaan tehdä perusteltu päätös siitä, tarvitaanko kirurgisia toimenpiteitä. Silmälääkärillä on hyvät valmiudet diagnosoida ja hoitaa yksittäisiä silmäkuopan murtumia. Monimutkaisempien murtumien yhteydessä voidaan tarvita monitieteistä lähestymistapaa. Silmälääkärin tulisi kuitenkin ottaa ohjat silmän toiminnan valvojana.
tohtori Lee on silmätautien osastolla Chungnam National Uni-versity College of Medicinessä. Tohtori Bernardino on Yale School of Medicine, Department of Oftalmology, Section of Oftalmic Plastics and Orbital Surgery. Ota yhteyttä Yale Eye Centeriin, 40 Temple St. 3D, New Haven, komentokeskus. 06520. Puhelin: (203) 785-2020; faksi: (203) 785-5909; Sähköposti: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. A peräkkäinen tapaus katsaus orbital blowout murtumia ja suosituksia kokonaisvaltaista hallintaa. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 602-11.
2. Harris GJ. Orbital blow-out murtumat: kirurginen ajoitus ja tekniikka. Eye 2006;20: 1207-12.
3. Burnstine MA. Kliiniset suositukset korjaus eristetty silmäkuopan lattia murtumia. Näyttöön perustuva analyysi. Ophthalmology 2002;109: 1207-13.