Patients
Figure 1.
Figure 1. Dépistage, randomisation et suivi des Participants à l’étude. Tableau 1.
Tableau 1. Caractéristiques de base des Patients (Population d’Intention de traiter).
Au total, 897 patients ont été affectés au hasard à un groupe d’étude: 431 dans le groupe chlorhexidine–alcool et 466 dans le groupe povidone–iode (figure 1). Sur les 849 patients qualifiés pour l’analyse de l’intention de traiter, 409 ont reçu de la chlorhexidine-alcool et 440 de la povidone-iode. Trente-six patients ont été exclus de l’analyse par protocole: 25 ont subi une intervention chirurgicale propre plutôt que contaminée, 4 ont abandonné l’étude 1 ou 2 jours après la chirurgie et 7 sont décédés avant la fin du suivi de 30 jours (4 dans le groupe chlorhexidine-alcool et 3 dans le groupe povidone–iode). Par conséquent, 813 patients (391 dans le groupe chlorhexidine–alcool et 422 dans le groupe povidone–iode) ont été inclus dans les analyses par protocole. Les patients des deux groupes d’étude étaient similaires en ce qui concerne les caractéristiques démographiques, les maladies coexistantes, les facteurs de risque d’infection, l’exposition aux antimicrobiens et la durée et les types de chirurgie (Tableau 1 et Tableau 1 de l’annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à l’adresse suivante : NEJM.org ). Tous les patients ont reçu des antibiotiques prophylactiques systémiques dans l’heure qui a précédé l’incision initiale, et il n’y a pas eu de différences significatives dans le type ou le nombre d’antibiotiques administrés aux deux groupes d’étude, même lorsque seuls les patients ayant subi une chirurgie colorectale ont été pris en compte (tableau 2 de l’annexe supplémentaire).
Taux d’infection
Tableau 2.
Tableau 2. Proportion de Patients présentant une Infection au Site Chirurgical, Selon le Type d’Infection (Population en Intention de Traiter).
Chez les patients de la population ayant l’intention de traiter, le taux global d’infection au site chirurgical était significativement plus faible dans le groupe chlorhexidine-alcool (9,5 %) que dans le groupe povidone-iode (16,1 %, P = 0,004) (tableau 2). Le risque relatif d’infection au site chirurgical chez les patients dont la peau a été nettoyée en préopératoire avec de la chlorhexidine-alcool par rapport à la povidone–iode était de 0,59 (intervalle de confiance à 95%, de 0,41 à 0,85). De même, l’alcool chlorhexidine était associé à un nombre significativement moindre d’infections incisionnelles superficielles (risque relatif, 0,48; IC à 95 %, 0,28 à 0.84) et les infections incisionnelles profondes (risque relatif, 0,33; IC à 95%, 0,11 à 1,01). Cependant, il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes d’étude en ce qui concerne l’incidence de l’infection de l’espace des organes (risque relatif, 0,97; IC à 95%, 0,52 à 1,80) ou de la septicémie causée par une infection au site chirurgical (risque relatif, 0,62; IC à 95 %, 0,30 à 1,29).
Figure 2.
Figure 2. Courbes de Kaplan-Meier pour l’absence d’Infection au Site chirurgical (Population d’Intention de Traiter).
Les patients qui ont reçu de la chlorhexidine-alcool étaient significativement plus susceptibles de rester indemnes d’infection au site chirurgical que ceux qui ont reçu de la povidone-iode (P = 0,004 selon le test log–rank). Dans le groupe chlorhexidine-alcool, 39 patients ont eu des événements (9,5%) et les données de 370 patients (90,5%) ont été censurées; dans le groupe povidone–iode, 71 patients ont eu des événements (16,1%) et les données de 369 patients (83,9%) ont été censurées.
L’analyse par protocole a donné des résultats d’efficacité similaires. Les estimations de Kaplan-Meier du risque d’infection au site chirurgical (Figure 2) ont montré un délai significativement plus long avant l’infection après la chirurgie dans le groupe chlorhexidine–alcool que dans le groupe povidone–iode (P = 0,004 par le test log-rank).
Tableau 3.
Tableau 3. Proportion de Patients présentant une Infection au Site Chirurgical, Selon le Type de Chirurgie (Population d’Intention de Traiter).
L’interaction entre le groupe de traitement et le type de chirurgie (abdominale vs. non prédominant) a été inclus dans un modèle de régression logistique avec les principaux effets du groupe et du type de chirurgie et s’est avéré non significatif (P = 0,41). Lorsqu’il est considéré séparément dans une analyse de sous-groupe (tableau 3), le taux d’infection après chirurgie abdominale était de 12,5% dans le groupe chlorhexidine–alcool contre 20,5% dans le groupe povidone–iode (IC à 95% pour la différence absolue, -13,9 à -2,1 points de pourcentage). Chez les patients subissant une chirurgie non abdominale, le taux d’infection était de 1,8% dans le groupe chlorhexidine–alcool contre 6.1% dans le groupe povidone–iode (IC à 95% pour la différence absolue, -7,9 à 2,6 points de pourcentage).
L’analyse de l’intention de traiter (tableau 3) et l’analyse par protocole ont montré des taux d’infection au site chirurgical plus faibles dans le groupe chlorhexidine-alcool que dans le groupe povidone-iode pour chacun des sept types d’opérations étudiés. Bien que l’essai n’ait pas permis de comparer les taux d’infection pour les sous–catégories de patients, l’infection s’est produite significativement moins souvent dans le groupe chlorhexidine–alcool que dans le groupe povidone-iode dans l’analyse de l’intention de traiter pour les patients ayant subi une chirurgie de l’intestin grêle (P = 0,04) ou une chirurgie abdominale (P = 0,009) ou qui n’ont pas pris de douche avant l’opération (P = 0,02).
Les tests de Breslow Day ont montré une homogénéité en ne montrant aucune différence significative entre les hôpitaux en ce qui concerne l’incidence de n’importe quel type d’infection au site chirurgical (P = 0.35) ou des types individuels d’infection (P≥0,19). Malgré cela, nous avons pris en compte le site hospitalier dans tous les modèles de régression logistique en incluant ce terme comme un effet aléatoire grâce à l’utilisation de GEE.
Analyses des facteurs de risque
L’analyse de régression logistique multivariée a identifié les facteurs de risque suivants d’infection au site chirurgical dans la population d’intention de traiter: utilisation de povidone-iode, chirurgie abdominale, abus d’alcool, cirrhose du foie, cancer, diabète sucré, malnutrition, maladie gastro–intestinale, durée plus longue de la chirurgie, durée plus longue de la mise en place du drain chirurgical et douche préopératoire avec povidone-iode (tableau 3 de l’annexe supplémentaire). Étant donné qu’une analyse des facteurs de risque autres que l’intervention assignée constitue une analyse exploratoire, qui implique plusieurs tests statistiques simultanés, elle pourrait gonfler la probabilité d’un résultat faussement positif (erreur de type II).
Causes microbiologiques de l’infection
La culture du site chirurgical chez 60 des 61 patients infectés a donné lieu à une croissance d’organismes (un total de 107 isolats), et des proportions similaires de patients infectés dans les deux groupes d’étude (23 sur 39 dans le groupe chlorhexidine–alcool et 37 sur 71 dans le groupe povidone–iode) présentaient une cause microbiologique identifiable de l’infection (tableau 4 de l’annexe supplémentaire). Les bactéries aérobies à Gram positif (63 isolats) étaient plus nombreuses que les bactéries aérobies à gram négatif (25 isolats) par un facteur de 2,5, et 38% des cultures étaient polymicrobiennes. Il n’y a pas eu de différences significatives dans la fréquence d’isolement de certaines catégories d’organismes ou d’organismes particuliers dans le groupe chlorhexidine–alcool (total de 44 isolats) par rapport au groupe povidone–iode (total de 63 isolats), à l’exception des streptocoques, moins fréquents dans le premier groupe (1 sur 44 contre 10 sur 63, P = 0,03).
Effets indésirables
Tableau 4.
Tableau 4. Effets indésirables cliniques (Population ayant l’Intention de traiter).
Dans l’analyse de l’intention de traiter, les événements indésirables sont survenus dans des proportions égales chez les patients du groupe chlorhexidine-alcool et du groupe povidone-iode (228 sur 409 et 256 sur 440, respectivement), tout comme les événements indésirables graves (72 sur 409 et 70 sur 440, respectivement) (tableau 4 et tableau 5 de l’annexe supplémentaire). Les résultats étaient similaires dans l’analyse par protocole. Trois patients (0,7 %) de chaque groupe à l’étude ont présenté un événement indésirable (prurit, érythème ou les deux autour de la plaie chirurgicale) qui a été jugé lié aux médicaments à l’étude; cependant, aucun événement indésirable grave n’a été jugé lié aux médicaments à l’étude. Il n’y a eu aucun cas d’incendie ou de brûlure chimique de la peau dans la salle d’opération. Au total, sept patients sont décédés: quatre (1,0%) dans le groupe chlorhexidine–alcool qui n’avaient pas d’infections au site chirurgical et trois (0,7%) dans le groupe povidone-iode qui sont décédés d’une septicémie due à une infection de l’espace des organes.