Granulomatose avec Polyangiite (GPA)

La granulomatose avec polyangiite (GPA), (anciennement Granulomatose de Wegener) est une maladie auto-immune caractérisée par une vascularite nécrosante granulomateuse qui affecte généralement les vaisseaux sanguins de petite et / ou moyenne taille dans l’orbite, les voies respiratoires (sinus, nez, gorge, poumons) et les reins.

La vascularite, l’inflammation des vaisseaux sanguins, peut entraîner une nécrose du vaisseau et une mauvaise perfusion des organes qui en résulte. Finalement, cette inflammation peut entraîner une occlusion complète du vaisseau. Différentes maladies affectent des vaisseaux sanguins de différentes tailles. L’inflammation chronique peut entraîner la formation de granulomes et, finalement, une nécrose des organes. La granulomatose avec polyangiite (GPA) est une maladie auto-immune qui affecte généralement les vaisseaux sanguins de petite et / ou moyenne taille (artérioles, veinules, capillaires et petites artères) dans l’orbite, les sinus, le nez, la gorge, les poumons et les reins. La peau, les articulations et les nerfs peuvent également être affectés, mais cela est moins souvent signalé. Les patients peuvent présenter n’importe quel nombre de ces symptômes dans un spectre de gravité. La GPA appartient à un groupe de maladies associées aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA). La polyangiite microscopique (MPA) et le syndrome de Churg-Strauss (CSS) appartiennent également à cette famille de maladies, bien qu’elles soient moins fréquentes que la GPA.

Antécédents de la maladie

La GPA a été décrite pour la première fois par Heintz Klinger en 1931, mais a été formellement identifiée par le Dr Friedrich Wegener en 1936 comme un syndrome officiel. Une étude précoce de ce processus de la maladie a déterminé que trois critères étaient nécessaires au diagnostic:

1. Formation de granulomes dans les voies respiratoires supérieures
2. Vascularite nécrosante
3. Glomérulonéphrite

Au fil du temps, ce critère diagnostique a évolué et la GPA a été regroupée avec d’autres maladies des petits et moyens vaisseaux. Voir Diagnostic ci-dessous pour des informations plus détaillées.

Étiologie

La cause de la GPA est inconnue, mais on pense qu’elle est auto-immune. Il peut y avoir des facteurs environnementaux contributifs tels que la poussière, l’exposition à la silice, à la fumée ou aux produits chimiques. Certains médicaments peuvent également contribuer au développement de la maladie. L’hydralazine, la phénytoïne, la sulfasalazine, les médicaments antithyroïdiens et l’allopurinol ont été potentiellement impliqués.

Des trois vascularites associées à l’ANCA, la GPA est la plus fréquente. L’incidence annuelle est d’environ 8 à 10 cas par million et la prévalence de la GPA est estimée à 3 cas pour 100 000 personnes. Ces chiffres varient d’un continent à l’autre, mais la GPA est généralement plus fréquente dans les climats plus froids. Les hommes et les femmes sont également touchés. Les patients sont généralement de race blanche et âgés de 40 à 50 ans, mais la GPA peut survenir à tout âge ou à toute race. La maladie oculaire, l’une des manifestations les plus précoces possibles de la maladie, est observée dans au moins 15% des cas de GPA et est beaucoup moins fréquemment associée à la MPA ou à la CSS.

Pathologie générale

La GPA implique l’occlusion partielle, et éventuellement complète, des vaisseaux sanguins qui se traduit par la formation de microabcès qui se développent en granulomes au fil du temps, conduisant finalement à une nécrose, donc à une vascularite granulomateuse nécrosante. Contrairement à la tuberculose ou à la sarcoïdose, les granulomes de la GPA sont mal définis et se composent de cellules géantes entourées de lymphocytes, de plasmocytes et de cellules dendritiques. La présence de ces cellules endommage la sous-muqueuse et peut éventuellement pénétrer le cartilage et les os environnants. Cela peut se manifester cliniquement par une érosion osseuse et un effondrement du pont nasal, souvent appelé déformation du « nez en selle ».

Pathologiquement, on peut voir la triade de 1) vascularite, 2) inflammation granulomateuse + /- cellules géantes, 3) nécrose tissulaire. Cliniquement, seulement 1 ou 2 de ces caractéristiques sont observées lors d’une biopsie extra-pulmonaire. La biopsie des tissus orbitaux peut manquer de vascularite nécrosante franche à l’examen histopathologique et donc rendre le diagnostic difficile sans implication respiratoire ou rénale.

Physiopathologie

La cause de la GPA n’a pas été entièrement identifiée. La formation des granulomes dans la GPA commence par la formation de microabcès neutrophiles. Bien que la cause initiale ne soit pas complètement comprise, on pense que le développement de l’auto-anticorps en myéloperoxydase (MPO-ANCA) et en protéinase 3 (PR3-ANCA) est la clé du développement de la GPA. Dans la GPA persistante, l’immunité humorale, en particulier les lymphocytes T CD4 + produisent de l’IL-17 et de l’IL-23 qui contribuent aux lésions des organes, en particulier dans les reins. Des microbes tels que S. aureus pourraient également être impliqués dans le processus de la maladie via la stimulation des superantigènes des cellules B et T. On pense que le mimétisme moléculaire de S. aureus a conduit au développement de PR3-ANCA.

Diagnostic

La granulomatose avec polyangiite (GPA) peut se présenter de différentes manières. La GPA peut être largement catégorisée sous une forme limitée et une forme systémique. La forme limitée est définie par l’absence d’atteinte rénale et est largement isolée des voies respiratoires supérieures et inférieures. La forme systémique peut impliquer les reins ainsi que d’autres organes en dehors des voies respiratoires. Il n’y a pas de prédilection pour le genre pour la maladie, bien que les femmes soient plus susceptibles d’avoir la forme limitée de la maladie. Les patients en sont généralement à leur quatrième ou cinquième décennie au moment du diagnostic et surviennent très rarement chez les moins de 18 ans.

Examen physique

L’examen physique d’un patient chez qui la GPA est suspectée doit inclure une évaluation minutieuse des éléments suivants:

1. Examen détaillé de l’œil externe et de l’orbite, en notant toute asymétrie, ptose, proptose ou signes d’inflammation orbitale.
2. Examen ophtalmologique détaillé évaluant l’acuité visuelle, les pupilles (à la recherche d’un défaut afférent relatif), les pressions intraoculaires et l’examen de la motilité (à la recherche d’un désalignement oculaire et / ou de signes de neuropathies crâniennes)
3. Test des champs visuels.
4. Une lampe à fente et un examen du fond d’œil dilaté, en prenant note avec attention de tout signe d’atteinte des paupières, d’inflammation de la sclérotique et de la conjonctive, d’un examen cornéen attentif pour détecter des signes d’ulcération ou de kératite, et de tout gonflement ou changement du nerf optique.

Signes – Manifestations oculaires

Les caractéristiques ophtalmiques de la granulomatose avec polyangiite peuvent survenir chez jusqu’à 60% des patients atteints de la maladie. Ces manifestations peuvent affecter presque toutes les structures de l’œil, de l’orbite et des paupières à la rétine et au nerf optique. Les présentations peuvent varier considérablement d’un patient à l’autre et sont généralement le résultat d’une vascularite des petits vaisseaux alimentant l’orbite et ses structures. L’inflammation oculaire peut entraîner une morbidité oculaire sévère entraînant une perte de vision chez jusqu’à 8% des patients, mais elle a été rapportée jusqu’à 37% des patients présentant une maladie mal traitée. Chez environ 15% des patients, les symptômes oculaires peuvent être les premiers signes de la maladie.

La sclérite est l’une des présentations les plus fréquentes et les plus précoces de la GPA et peut survenir chez environ 50% des patients. Cette affection se présente généralement avec une douleur ennuyeuse profonde et des yeux tendres érythémateux qui sont considérés comme des zones de non-perfusion capillaire à l’examen oculaire. La sclérite nodulaire peut également se produire dans laquelle est représenté dans l’image ci-dessous. L’épisclérite est également assez fréquente et présente une évolution plus douce qui est généralement auto-limitante, bien que les glucocorticoïdes topiques puissent réduire la durée des symptômes.

La kératite, en particulier la kératite ulcéreuse périphérique, est également une présentation courante de la GPA. Cela se manifeste généralement par une douleur oculaire prononcée, des déchirures, une photophobie et une vision réduite avec une infiltration stromale cornéenne et des vaisseaux envahissants du limbe présents à l’examen.

L’orbite est couramment impliquée dans la GPA, souvent en raison d’une maladie contiguë des sinus nasaux et paranasaux. Les présentations orbitales comprennent la diplopie, le gonflement, l’épiphore et la proptose due au granulome orbital. Environ 20 à 50% des patients peuvent développer une perte visuelle sévère si des manifestations orbitales sont présentes.

La proptose est la présentation la plus courante de la GPA orbitale, et comme elle est souvent présente en même temps qu’une maladie respiratoire et rénale, ces manifestations ensemble sont très suggestives de la maladie. En raison de l’inflammation orbitale, les patients peuvent présenter une diplopie ainsi que des douleurs et une restriction des mouvements oculaires. La GPA orbitale peut également impliquer le nerf optique, entraînant un gonflement optique indolore et une neuropathie optique ischémique. Cela peut éventuellement progresser pour impliquer les nerfs crâniens oculaires, entraînant une ophtalmoplégie douloureuse.

Une uvéite peut être présente avec la GPA, mais elle est rare et ne concerne généralement qu’environ 3% des patients. L’atteinte rétinienne et choroïdienne est également relativement rare, étant observée chez 5 à 12% des patients. L’atteinte rétinienne peut également être présente avec des manifestations allant de taches de coton isolées ou d’hémorragies intra-rétiniennes à des occlusions de l’artère rétinienne centrale ou centrale et des veines. Une occlusion de l’artère rétinienne peut également survenir en raison d’une vascularite et de la formation de thrombus. La rétinite a été signalée sous forme de vascularite rétinienne franche, de choriorétinite et d’œdème maculaire, pouvant éventuellement développer une néovascularisation, une hémorragie vitreuse et un glaucome néovasculaire.

L’atteinte des paupières peut survenir dans la GPA avec un « signe de couvercle jaune » ressemblant à un xanthélasma fleuri en même temps qu’une inflammation orbitale particulièrement caractéristique de la GPA. La conjonctive est également fréquemment impliquée chez environ 16% des patients présentant une conjonctivite ulcéreuse et nécrotique.

Signes – Manifestations systémiques

La granulomatose avec polyangiite a la capacité d’affecter presque tous les systèmes organiques, bien que les plus fréquemment touchés soient les sinus, les voies respiratoires et les reins. La présentation clinique, cependant, est souvent non spécifique avec des symptômes variables allant des arthralgies à la sinusite. Les voies respiratoires supérieures (sinus, nez, oreilles et trachée) sont le système le plus souvent impliqué, avec jusqu’à 85% des patients atteints de maladie et 81% des patients ayant des résultats ORL comme symptômes initiaux. La sinusite chronique ne répondant pas au traitement est la présentation la plus courante, la plupart des patients développant éventuellement une maladie pulmonaire.

Une atteinte rénale survient chez 75% des patients atteints de la maladie et peut présenter des symptômes de glomérulonéphrite. Environ 60% des patients présentent des symptômes musculo-squelettiques tels que des arthralgies, de la fatigue et des malaises. Des manifestations gastro-intestinales peuvent également survenir, avec des ulcérations intestinales impliquant à la fois les grands et les petits intestins.

OREILLES: Otite moyenne récurrente, diminution de l’audition

YEUX: (voir manifestations oculaires ci-dessus) Inflammation à tous les niveaux de l’œil: sclérite, uvéite, proptose résultant du pseudotumeur orbital, douleur oculaire et / ou perte de vision

NEZ:Épistaxis fréquents, croûtes nasales, érosion et perforation de la cloison nasale (« déformation selle-nez » qui en résulte)

SINUS: Inflammation chronique des sinus avec destruction des tissus environnants

TRACHÉE: Difficulté à respirer due à une sténose sous-glottique (rétrécissement de la trachée sous les cordes vocales) – peut nécessiter une trachéotomie émergente

POUMONS: infiltrats pulmonaires présentant des symptômes ressemblant à une pneumonie, hémoptysie

REIN: Le sang et / ou les protéines dans l’urine en raison d’une inflammation (glomérulonéphrite) et peuvent entraîner une insuffisance rénale

Symptômes

Les symptômes oculaires peuvent inclure une douleur oculaire, une diplopie, une diminution de la vision, une diminution de la vision périphérique / du champ visuel et une rougeur. Les symptômes systémiques peuvent inclure une rhinite, une épistaxis, une cloison nasale affaissée, une perte auditive, une hémoptysie, un essoufflement, des douleurs articulaires, une neuropathie

Diagnostic clinique

Le WGA doit être suspecté chez toute personne âgée de 64 à 75 ans présentant des symptômes généraux des voies respiratoires supérieures et une atteinte pulmonaire car ce sont les symptômes les plus courants. Chez les patients atteints de GPA, symptômes pulmonaires et malaise de fièvre systémique, perte de poids et myalgie. Les symptômes des voies respiratoires supérieures peuvent être une douleur aux sinus, une ulcération nasale et une épistaxis. L’atteinte pulmonaire peut se manifester par une toux, une hémoptysie et une douleur thoracique pleurale. Une atteinte rénale peut se manifester à la présentation chez jusqu’à 20% des patients sous forme de glomérulonéphrite, bien que de tels cas aient été rapportés comme symptomatiques et que 77% des patients développent une maladie glomérulaire dans les 2 ans suivant l’apparition de la ZD. La GPA peut se présenter chez les enfants de moins de 18 ans avec des manifestations similaires à la GPA adulte, bien qu’il existe une prédominance féminine. L’American college of Rheumatology a désigné un critère diagnostique de la granulomatose de Wegener. Il s’agit d’une inflammation nasale ou orale caractérisée par des ulcères buccaux douloureux / indolores, des radiographies thoraciques anormales, des sédiments urinaires avec > 5 globules rouges par champ de puissance élevée ou des moulages de globules rouges, et une inflammation granulomateuse à la biopsie avec atteinte de la paroi artérielle ou des artérioles. La présence de deux de ces critères sur quatre est respectivement sensible et spécifique à 88,2 % et à 92 %. Plus récemment, l’ACR a publié un critère provisoire pour la GPA basé sur une échelle de 9 items avec un score supérieur à cinq est nécessaire pour la classification de la GPA

American College of Rheumatology (ACR)

1990 critères de classification de la vascularite granulomateuse associée à l’ANCA. Deux ou plusieurs de ces critères ont une sensibilité de 88% et une spécificité de 92%

Inflammation nasale ou orale

• Ulcères buccaux douloureux ou indolores
• Écoulement nasal purulent ou sanglant

Poumons (rayons X)

• Nodules
• Infiltrats
• Cavités

Reins

• Hématurie
• Jets de globules rouges

Biopsie montrant une inflammation granulomateuse

• Dans les parois artérielles
• Dans les zones périvasculaires

Consensus Chapel Hill Conférence (CHCC)

1992 Pour établir le diagnostic de vascularite granulomateuse associée à l’ANCA, il faut:

• Une inflammation granulomateuse impliquant les voies respiratoires et
• Une vascularite de vaisseaux de petite à moyenne taille

Procédures diagnostiques

Résultats de biopsie

Les résultats cliniques et d’imagerie peuvent guider le site de biopsie pour confirmer le diagnostic de GPA. Tout organe affecté peut être un site potentiel de biopsie. Le tissu pulmonaire est l’organe de biopsie le plus courant. Des biopsies rénales et orbitales ont également été documentées dans le cadre de l’atteinte respective des organes.

La biopsie pulmonaire est caractérisée par une nécrose parenchymateuse sous forme de microabcès neutrophiles ou de zones de nécrose visible entourées d’histiocytes palissades et de cellules géantes et d’une inflammation granulomateuse accompagnée de neutrophiles, de lymphocytes, de plasmocytes et d’éosinophiles.

La biopsie rénale peut montrer une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire focale avec prolifération de la formation crescentique pauci-immunitaire. Il peut être associé à une microhématurie et à une protéinurie.

L’histopathologie orbitale peut montrer une perturbation de la graisse, caractérisée par une nécrose de la graisse fay avec des vacuoles libres, des macrophages chargés de lipides, ainsi que des cellules géantes. Ces résultats étaient accompagnés d’une fibrose active ou préexistante. Il existe également une inflammation granulomateuse et aiguë avec des cellules polymorphonucléaires ou des éosinophiles. Des microabcès ont été notés dans certains cas.

Résultats d’imagerie

Radiographie thoracique: Les radiographies thoraciques sont généralement la première modalité d’imagerie suggérant le diagnostic dans le cadre des voies respiratoires supérieures (sinusite, ulcère de la muqueuse nasale, lésions granulomateuses nasales, effondrement du pont nasal et sténose sous-glottique ou trachéale) et de l’atteinte des voies respiratoires inférieures (toux, respiration sifflante, hémoptysie et stridor). Les signes radiographiques rapportés comprennent des nodules, des lésions de masse ou une cavitation. Bien que les radiographies puissent être la première modalité utilisée, elles ne parviennent pas à capturer avec précision le schéma et la destruction de la pathologie pulmonaire et thoracique de manière suffisante. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

CT: La tomodensitométrie est plus sensible et précise pour les résultats de la GPA. Les manifestations sont similaires à celles présentes sur les radiographies, mais comme la tomodensitométrie est plus sensible et spécifique, l’atteinte pulmonaire a été étudiée plus en détail à l’aide de la tomodensitométrie, qui sont décrites ci-dessous. Nodules et masses: manifestation la plus fréquente chez 40 à 70% des pts. peut être simple ou multiple et peut aller de millimètres à > 10 cm. Les consolidations supérieures à 3 cm étaient considérées comme des masses. Une étude de Lorhrmann et al. a analysé les résultats de la tomodensitométrie chez les PTS avec GPA et a constaté que les nodules étaient bilatéraux chez 70% des patients / Une cavitation a été trouvée dans 22% des nodules de plus de 2 cm. Les cavités peuvent être infectées et seront caractérisées par des niveaux de liquide d’air. Lésions supérieures à 2 cm et elles ont tendance à être à parois épaisses avec des marges irrégulières. L’imagerie par tomodensitométrie peut également montrer des zones de consolidation et des opacités de verre broyées dans le cadre de la GPA à la suite d’une hémorragie alvéolaire, d’un infiltrat cellulaire alvéolaire nécrotique. Une hémorragie alvéolaire diffuse peut survenir chez 10% des patients et se caractérise par une consolidation bilatérale et diffuse épargnant le poumon sous-pleural. Cela peut entraîner un épaississement septal interlobulaire dû à la congestion lymphatique. Ces résultats peuvent imiter une pneumonie, un SDRA, une tuberculose ou un œdème pulmonaire.

TEP / TDM FDG: Le traceur F-fluorodésoxyglucose (FDG) qui marque le métabolisme du glucose a été utilisé pour fournir des informations sur le métabolisme tissulaire dans le cadre du cancer et des lésions et maladies inflammatoires actives. Des rapports de cas ont documenté une absorption étendue de FDG dans les lésions pulmonaires nasales sur la combinaison TEP / TDM. Dans ce cas, l’anti-protéinase 3 ANCA AB était négative au moment des lésions pulmonaires, mais était élevée un an après, permettant un diagnostic 1 an après. Cela indique que l’absorption du FDG lors de la tomodensitométrie / TEP et l’élévation de l’ANCA ne s’excluent pas mutuellement et peuvent montrer une détection précoce de la PGA avant les élévations de l’ANCA. En outre, une étude de Frary et al. a montré que la TEP / tomodensitométrie FDG est capable de faire la distinction entre la GPA réelle et les comorbidités concourantes telles que le cancer et l’infection. La probabilité diagnostique pour la TEP / TDM du FDG en ce qui concerne la comorbidité était sensible à 90% et spécifique à 81%, les valeurs prédictives positives et négatives étaient respectivement de 75% et 93%. Dans cette étude, la TEP / tomodensitométrie FDG règle correctement nos comorbidités, à l’exception d’un cas d’infection urinaire, ce qui représente une limitation. Cependant, il s’agit d’une découverte importante car le traitement immunosuppresseur est une modalité de traitement dans la GPA et est contre-indiqué en cas de comorbidité telle qu’un cancer ou une infection. Cela permet d’exclure les processus de cancer et d’infection chez les patients atteints de GPA.

Test de laboratoire

Résultats de laboratoire: L’un des tests les plus couramment utilisés dans le diagnostic de la GPA est l’anticorps cytoplasmique antineutrophile (ANCA), en particulier le c-ANCA. Les tests ANCA ont une grande utilité diagnostique pour la vascularite associée à ANCA: granulomatose avec polyangiite (GPA), polyangiite microscopique (MPO) et granulomatose éosinophile. Les anticorps réagissant avec la myéloperoxydase (MPO) et la protéinase 3 (PR3) génèrent une immunofluorescence spécifique, respectivement périnucléaire et cytoplasmique. Bien que 90% des patients atteints d’une maladie active soient ANCA positifs, 40% des patients atteints d’une maladie limitée peuvent être négatifs. De plus, le p-ANCA (périnucléaire) peut également être positif chez les patients atteints de GPA. Une méta-analyse de Rao et al. a montré que la sensibilité et la spécificité regroupées des tests c-ANCA pour la GPA étaient respectivement de 66% et de 98%.

La mesure du c-ANCA peut être effectuée par le test immuno-enzymatique classique spécifique à l’antigène (ELISA). Les nouvelles méthodes de tests sérologiques telles que ELiA et Dotblot peuvent fournir des résultats rapides, avec d’excellentes valeurs diagnostiques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est large en raison des présentations variées de la maladie. Il peut inclure d’autres formes de vascularite avec association ANCA telles que Curg Strauss et polyangiite microscopique, infections, tumeurs malignes, ainsi que des troubles granulomateux et auto-immunes.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) varie en fonction de nombreux facteurs liés à la maladie et au patient et d’un médecin à l’autre. Lors du choix du traitement, il est conseillé de déterminer d’abord si le patient a une GPA qui met la vie ou un organe en danger ou non. Après cette détermination, le traitement doit être basé sur le fait qu’il s’agisse de la présentation initiale de la maladie, d’une présentation d’une maladie réfractaire, d’une maladie récurrente ou si la présentation vise à maintenir la maladie. Chez les patients présentant pour la première fois une GPA non mortelle ou mettant en danger des organes, un traitement par glucocorticoïdes en association avec le méthotrexate est conseillé. Bien que le cyclophosphamide puisse être préféré par certains, le méthotrexate est une option raisonnable si la maladie est bénigne ou s’il y a peu d’atteinte rénale. Cependant, un traitement par cyclophosphamide à la place du méthotrexate doit être instauré s’il est déterminé que la maladie du patient est plus agressive, si le méthotrexate est inefficace ou si la protéinurie est gravement préoccupante. Alternativement, le rituximab peut être utilisé à la place du cyclophosphamide s’il existe des indications qu’un patient ne peut tolérer le méthotrexate ou le cyclophosphamide.Pour les patients présentant des manifestations oculaires de la GPA, le rituximab doit être envisagé. Dans une étude récente, il a été démontré que le rituximab induisait efficacement une rémission dans les manifestations oculaires réfractaires au traitement de la GPA. Les patients présentant des manifestations oculaires recevant du rituximab doivent être surveillés de près, car une exacerbation des symptômes peut survenir. L’IGIV a été considérée comme une alternative pour les patients présentant une atteinte oculaire persistante, bien qu’il n’y ait eu aucun résultat concluant soutenant ou s’opposant à son utilisation. Dans un seul cas, dans lequel le patient avait une sclérite postérieure bilatérale et une inflammation orbitale, l’IGIV a permis de résoudre les symptômes sans effets indésirables. Inversement, dans un rapport de deux patients atteints d’une maladie oculaire persistante dans le cadre d’une maladie systémique contrôlée, l’IGIV n’a produit aucune amélioration significative.Chez les patients présentant une maladie grave ou particulièrement agressive, ou présentant une atteinte rénale avancée, une association de glucocorticoïdes, de cyclophosphamide ou de rituximab et d’échange plasmatique est conseillée. Si l’atteinte oculaire ou orbitale est importante ou particulièrement préoccupante, les glucocorticoïdes associés au rituximab peuvent être un traitement préférable.Bien que les glucocorticoïdes soient un aliment de base de la thérapie d’induction, il n’existe actuellement aucun consensus concernant l’utilisation du cyclophosphamide ou du rituximab et du cyclophosphamide oral (DO) quotidien ou du cyclophosphamide intraveineux pulsé (IV). En ce qui concerne le cyclophosphamide, il existe une efficacité similaire entre l’administration DO et l’administration IV dans l’induction de la rémission; cependant, le cyclophosphamide IV pulsé peut être préféré sur le plan thérapeutique, car il a été associé à des taux de toxicité plus faibles par rapport au cyclophosphamide DO. Malgré une efficacité similaire en induction, le cyclophosphamide DO est associé à des taux de rechute plus faibles. Entre le rituximab et le cyclophosphamide, le rituximab est tout aussi efficace pour obtenir et maintenir la rémission. En outre, le cyclophosphamide confère un risque significativement accru de malignité, ainsi que le potentiel d’infertilité et d’alopécie. Après avoir obtenu une réponse significative (avant la rémission) avec le traitement ci-dessus, il faut commencer à réduire la dose de glucocorticoïdes. La durée de l’effilage doit se poursuivre en rémission, mais la durée finale doit être adaptée à l’état du patient et à son traitement initial aux glucocorticoïdes. Pour le maintien de la rémission, le rituximab, l’azathioprine et le méthotrexate sont les options recommandées. Comme le cyclophosphamide est associé à un risque significativement accru de malignité, il n’est pas recommandé pour l’entretien. De plus, le rituximab, l’azathioprine et le méthotrexate se sont tous révélés aussi efficaces que le cyclophosphamide pour maintenir la rémission.En fin de compte, le médicament choisi doit être déterminé par l’état du patient et les contre-indications potentielles.

Pronostic

Avant le traitement immunosuppresseur, la GPA était fatale avec un taux de survie moyen de 5 mois, lorsqu’elle n’était pas traitée. Avec la corticothérapie seule, la survie moyenne a augmenté à 12,5 mois. Avec l’introduction et la combinaison de médicaments cytotoxiques, cependant, le pronostic s’est considérablement amélioré. Les traitements traditionnels de la combinaison prednisone et cyclophosphamide entraînent > 90% des patients présentant une amélioration symptomatique et une rémission dans 75% des cas. Il peut y avoir jusqu’à un taux de rechute de 50%, cependant chez les patients en rémission. Une fois la maladie contrôlée, il peut être possible de passer les patients au méthotrexate, et il a été prouvé que le triméthoprime-sulfaméthoxazole peut aider à prévenir les rechutes.

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