Lésions palatales

Ines Velez, DDS; et Michael A. Siegel, DDS

La muqueuse muqueuse squameuse, stratifiée et kératinisée recouvrant le palais dur est bordée latéralement et ventralement dans la muqueuse de la crête alvéolaire supérieure. Dorsalement, cet épithélium tapissant est bordé par la muqueuse palatine molle oropharyngée. Plusieurs types de lésions pathologiques oropharyngées et oropharyngées peuvent apparaître dans cette zone. Il y a un certain nombre de conditions qui ont une prédilection particulière pour ce site.

Le Torus palatinus, probablement l’entité palatine la plus commune1, se présente sous la forme d’une lésion asymptomatique osseuse, exophytique, située au centre, à la ligne médiane, généralement symétrique du palais dur. Les tissus épithéliaux sur les tori sont atténués (étirés) en raison de la proéminence osseuse sous-jacente, soumettant ce site à des ulcérations d’origine traumatique. Les lésions inflammatoires d’origine dentaire sont également des affections courantes présentes dans le palais dur.1

Des néoplasmes épithéliaux malins malins – tels que le carcinome épidermoïde, le carcinome verruqueux et le carcinome du sinus maxillaire — peuvent également apparaître dans cette zone. Le carcinome du sinus maxillaire reste généralement asymptomatique pendant une longue période.1 Finalement, la tumeur se développe pour remplir le sinus et le diagnostic est posé car la lésion a produit un renflement de la région de la crête palatine ou alvéolaire. Il s’agit d’une tumeur généralement associée à des patients âgés.1

Le carcinome épidermoïde du palais mou est souvent douloureux, peut provoquer une dysphagie et offre un pronostic pire que les tumeurs situées dans des emplacements plus antérieurs. Les carcinomes épidermoïdes s’étendant de la crête alvéolaire maxillaire au palais dur peuvent présenter un défi diagnostique car ils imitent une maladie parodontale ou des granulomes pyogènes. Les carcinomes alvéolaires et palataux sont généralement indolores. Le carcinome verruqueux est un type de carcinome épidermoïde qui présente un aspect clinique papillaire et blanc, se comporte de manière indolente et métastase rarement. Les emplacements les plus courants pour cette affection sont le palais dur et la crête alvéolaire, et ils sont souvent associés à des patients âgés portant des prothèses complètes.1

Les nombreuses petites glandes salivaires mineures situées dans la sous-muqueuse du palais sont capables de développer un large éventail de conditions.2 Par exemple, la sialométaplasie nécrosante est une affection des glandes salivaires qui apparaît généralement comme un défaut du palais postérieur ressemblant à un cratère, peut être associée à une grossesse et, bien que d’apparence inquiétante, se résoudra généralement spontanément après confirmation du diagnostic par biopsie.1

Les tumeurs des glandes salivaires représentent un groupe diversifié de néoplasmes. La majorité de ces tumeurs sont de dérivation épithéliale canalaire ou acinique. Bien que les tumeurs des glandes salivaires ne soient pas courantes, elles ne sont pas non plus rares.3 Le comportement biologique des tumeurs des glandes salivaires est paradoxal. Une tumeur bénigne des glandes salivaires a tendance à présenter un comportement plus agressif que la tumeur bénigne habituelle, tandis qu’une tumeur maligne des glandes salivaires est moins agressive que la tumeur maligne habituelle.3

Les tumeurs mineures des glandes salivaires ont une affinité pour le palais dur postérieur et le palais mou, et ne surviennent pratiquement jamais dans la ligne médiane; cela est probablement dû à la distribution naturelle des tissus salivaires du palais.3 Les néoplasmes bénins et malins des glandes salivaires du palais apparaissent comme des gonflements non mobiles bien circonscrits, en forme de dôme, à surface lisse et à croissance très lente. Des douleurs et des ulcérations sont parfois observées dans les adénocinomes à ce site.

La tumeur bénigne de la glande salivaire du palais la plus fréquente est l’adénome pléomorphe.4,5 Les tumeurs malignes du palais les plus courantes sont le carcinome kystique adénoïde (cylindrome), suivi d’un adénocarcinome polymorphe de bas grade, puis d’un carcinome mucoépidermoïde.5 La plupart de ces tumeurs, bénignes et malignes, sont des masses asymptomatiques ou sont associées à un faible niveau d’inconfort. Comme mentionné précédemment, une douleur constante dans le palais associée à une augmentation progressive de l’intensité, et généralement présente avant tout gonflement notable, est une découverte courante et importante du carcinome adénocystique. Les tumeurs malignes du palais peuvent présenter des preuves radiographiques de destruction osseuse et parfois une radiopacité produite par la masse néoplasique. Des tumeurs des glandes salivaires intra-osseuses peuvent également se développer dans les mâchoires.3

Le mélanome est une tumeur maligne d’origine mélanocytaire. Bien que la grande majorité d’entre eux se produisent sur la peau4, ils peuvent se développer dans n’importe quel site, tel que la cavité buccale, où existent des mélanocytes. Le mélanome oral apparaît principalement sur le palais dur ou l’alvéole maxillaire et a tendance à être beaucoup plus agressif que son homologue cutané. Les lésions précoces sont généralement plates et deviennent ensuite nodulaires et fixes. La plupart des mélanomes apparaissent sous forme de lésions brun foncé / clair.2,6-8 Le pronostic du mélanome non cutané est très mauvais et dépend principalement de sa profondeur. En règle générale, la règle « 3-D » peut être appliquée au pronostic d’un mélanome.9 Plus le mélanome apparaît cliniquement sombre, plus il est profond dans l’épithélium et, par conséquent, le plus mortel sera le résultat de cette tumeur. C’est généralement le néoplasme malin le plus agressif du corps humain.3

Pour différencier cliniquement un mélanome d’un naevus, un autre pneumonique est utilisé: le système « ABCD ». Le système « ABCD » est largement utilisé par les dermatologues et signifie:
•Asymétrie de la lésion;
•Irrégularité de la bordure;
•Variation de couleur; et
•Diamètre supérieur à 0.6 cm.9

Le lymphome (lymphosarcome) constitue un groupe diversifié et complexe de tumeurs malignes de l’histogenèse lymphoïde.10,11 Les endroits les plus fréquents de lymphome nodal supplémentaire dans la tête et le cou sont le palais dur postérieur et le palais mou. Les lymphomes apparaissent généralement comme une masse diffuse non tendre et sont rarement ulcérés. De nombreux infiltrats lymphocytaires des glandes salivaires du palais sont en fait des lymphomes à cellules B non Hodgkiniennes du tissu lymphoïde associé à la muqueuse (MALT).11 Les sarcomes — tumeurs malignes d’origine non épithéliale – peuvent survenir à n’importe quel endroit du corps humain et ils apparaissent généralement sous forme de masses ulcérées chez les personnes jeunes ou d’âge moyen.

PRÉSENTATION DU CAS 1

Un homme de race blanche de 19 ans s’est présenté au département de chirurgie buccale et maxillo-faciale de la Nova Southeastern University pour se plaindre d’une « éruption douloureuse de la dent de sagesse. »Le patient ignorait tout des antécédents de maladie actuelle jusqu’au début aigu de l’éruption douloureuse environ 2 mois plus tôt. Les antécédents médicaux, dentaires, sociaux et familiaux n’étaient pas remarquables. Aucun signe extra-oral de maladie n’était présent. L’examen intra-oral a montré une lésion exophytique, en forme de cratère, ulcérée, macérée, bien circonscrite, mesurant environ 2,5 cm de diamètre et recouverte d’une membrane fibrino-purulente. La lésion était située palatale à la crête alvéolaire et s’étendait jusqu’à la ligne médiane du palais (figure 1). Aucune manifestation radiographique n’a été observée dans les radiographies panoramiques, périapicales et occlusales. Toutes les dents du quadrant maxillaire gauche étaient vitales.

Le tore palatal et l’infection odontogène ont été facilement exclus du diagnostic différentiel en examinant les manifestations cliniques et radiographiques. Cette lésion est apparue sous la forme d’une masse ulcérée à croissance rapide dans la zone où se trouvent généralement les tumeurs des glandes salivaires. Une tumeur maligne des glandes salivaires a été la première considération clinique en raison de la localisation de la lésion, de sa nature agressive et de son taux de croissance rapide. La sialométaplasie nécrosante, un ulcère ressemblant à un cratère, ne présente pas une grande croissance nodulaire similaire au cas présenté ici; par conséquent, il n’a pas été pris en compte dans le diagnostic différentiel. Le carcinome épidermoïde conventionnel, le carcinome verruqueux et le carcinome du sinus maxillaire ont été exclus en raison du jeune âge du patient.

Des sarcomes peuvent être présents chez les jeunes présentant les caractéristiques cliniques observées dans ce cas. Environ 40% des rhabdomyosarcomes et 14% des sarcomes neurogènes se produisent dans la région de la tête et du cou.4 Ils ont été inclus dans la di-agnose différentielle. Le liposarcome, le fibrosarcome et le chondrosarcome sont rares dans la cavité buccale; l’ostéosarcome présente généralement des changements radiographiques; et l’angiosarcome présente une décoloration pourpre et rougeâtre de la muqueuse.1

Le mélanome est généralement une lésion de couleur foncée qui commence généralement par une macule brune à noire avec des bordures irrégulières, puis une masse lobulée et indolore se développe. Des lésions satellites sont couramment observées. Cependant, des mélanomes amélanotiques se produisent. Environ 20% des mélanomes oraux contiennent si peu de pigment qu’ils ont une couleur muqueuse normale.1 Pour cette raison, le mélanome est souvent inclus dans un diagnostic différentiel d’une lésion agressive, car il a la réputation d’imiter d’autres entités pathologiques. Le lymphome de MALT n’a pas été pris en compte dans le diagnostic différentiel de ce cas. Habituellement un lymphome non Hodgkinien de bas grade, le lymphome de MALT peut se transformer en une tumeur de haut grade avec un comportement agressif, qui peut apparaître comme une masse ulcérée palatine, mais il semble diffus et ses frontières ne sont pas clairement délimitées.10

Le diagnostic différentiel final comprenait: tumeur maligne des glandes salivaires, sarcome et mélanome. Une biopsie incisionnelle a été réalisée sous anesthésie locale. L’examen histopathologique microscopique a révélé un carcinome infiltrant présentant un schéma uniforme, avec des structures ressemblant à des canaux et des glandes, qui ne rappelait aucun autre néoplasme malin des glandes salivaires. Une invasion périneurale de la gaine nerveuse était présente. Le diagnostic était un adénocarcinome NOS (non spécifié autrement). Le patient a été traité avec une large excision chirurgicale et une radiothérapie adjuvante. Le pronostic de cette tumeur est mauvais, avec un taux de survie à 5 ans de 56%.5

PRÉSENTATION DU CAS 2

Un patient sud-américain de 38 ans a été référé à l’Université Nova Southeastern pour le diagnostic d’une masse dans le palais latéral gauche. Le patient a remarqué la lésion et un léger gonflement du côté gauche du visage environ 1 mois avant la consultation. Aucun historique médical, dentaire, familial ou social significatif n’a été présenté. L’examen physique a montré un homme bien développé et bien nourri avec un petit gonflement de la face maxillaire gauche (figure 2). Aucune fièvre, douleur, saignement ou paresthésies n’a été identifiée. Lors de l’examen intra-oral, une masse importante et ferme recouverte d’une muqueuse normale, occupant complètement le palais gauche, a été notée (figure 3).

La lésion s’étendait de la ligne médiane palatale médialement au fornix du vestibule latéralement et couvrait la crête alvéolaire dans une zone édentée. Les frontières de cette masse étaient fixées aux tissus environnants. Les dents restantes dans ce quadrant étaient vitales. Aucun changement radiographique n’a été constaté dans les films panoramiques, occlusaux ou périapicaux. Le diagnostic différentiel comprenait: sarcome, tumeur des glandes salivaires et lymphome de MALT. Une biopsie incisionnelle a été réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. L’examen histopathologique a révélé des nids de cellules mélanocytaires atypiques à forte activité mitotique et noyaux pléomorphes. Un diagnostic fonctionnel de mélanome a été posé et le patient a été re-ferred pour des études de tomographie par émission de positons (TEP). Après consultation médicale, TEP scan et tests de laboratoire médical, un diagnostic définitif de mélanome primaire du foie a été confirmé. Le patient a refusé le traitement et est retourné dans son pays d’origine.

DISCUSSION

Le diagnostic des lésions palatales constitue un défi pour le clinicien. Le palais est une zone complexe de la bouche avec une variété de types de tissus natifs qui donnent lieu à une pléthore de pathologies différentes. La compréhension des lésions du palais nécessite une appréciation des différents tissus natifs de la région et de la complexité des glandes salivaires et de leurs composants structurels. Les tumeurs des glandes salivaires se distinguent du reste des pathologies palatales en raison du grand nombre de ces lésions identifiées. L’Institut de pathologie des Forces armées des États-Unis (AFIP) a classé les tumeurs des glandes salivaires dans ces catégories: 13 tumeurs bénignes; six tumeurs malignes de bas grade; 10 tumeurs malignes de niveau intermédiaire; et 13 tumeurs malignes de haut grade.12 Le palais postérieur fait également partie de l’anneau de Waldeyer et présente de nombreux agrégats de tissu lymphoïde protecteur normal pouvant donner naissance à un lymphome.11-14 Un nombre significatif de mélanocytes se trouvent normalement dans la muqueuse palatine; en fait, l’endroit le plus commun pour un naevus mélanocytaire et des mélanomes de la cavité buccale est le palais.7 Environ 30% des mélanomes proviennent de lésions pigmentées déjà existantes.1,4 L’épithélium respiratoire, originaire du sinus maxillaire, peut être la source de lésions apparaissant dans le palais, notamment en présence d’une communication orale-antrale.3,15 Épithélium squameux, tissu fibreux, périoste, muscle squelettique, muscle lisse, fibres nerveuses, endothélium, os et tissu adipeux sont présents dans toute la région. La clé du succès dans le diagnostic et le traitement de l’une de ces lésions est la connaissance de l’anatomie des structures palatales et un indice élevé de suspicion clinique. Le clinicien avisé se souviendra qu’un diagnostic précoce conduit souvent au meilleur pronostic pour le patient. Il est donc impératif que tous les dentistes soient vigilants lorsqu’ils effectuent un examen minutieux du cancer de la tête et du cou pour chacun de leurs patients.

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Figure 1 Lésion palatine recouverte d’une membrane fibrinopurulente.		Figure 2 Présentation du cas 2. Notez le petit gonflement visible dans la face maxillaire gauche.
Figure 3 Lésion découverte lors d’un examen intra-oral. Décrit comme une masse importante et ferme recouverte par la muqueuse normale et occupant complètement le palais gauche.
À propos des auteurs
Ines Velez, DDS Professeure agrégée et directrice Service de Pathologie buccale et maxillo-faciale Nova Southeastern University Collège de médecine dentaire Fort Lauderdale, Floride
Michael A. Siegel, DDS Professeur et président Département des Sciences diagnostiques Université Nova Southeastern Collège de médecine dentaire Fort Lauderdale, Floride