Le Taux d’Albumine Sérique Est Associé au Pronostic Rénal chez les Patients atteints de Néphropathie diabétique

Résumé

Objectif. Bien que l’hypoalbuminémie soit fréquemment observée chez la plupart des patients atteints de néphropathie diabétique (ND), sa relation avec la gravité et la progression de la ND reste largement inconnue. Notre objectif était d’étudier l’association entre les taux d’albumine sérique et les caractéristiques clinicopathologiques et les résultats rénaux chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 (T2DM) et de DN prouvée par biopsie. Matériaux et méthodes. Un total de 188 patients avec T2DM et DN prouvée par biopsie suivis pendant au moins un an ont été inclus. Les patients ont été divisés en quatre groupes en fonction des taux d’albumine: groupe normal: ≥35 g / L (); groupe léger: 30-35 g / L (); groupe modéré: 25-30 g / L (); et groupe sévère: < 25 g / L (). Le résultat rénal a été défini par la progression vers une maladie rénale terminale. L’impact du taux sérique d’albumine sur la survie rénale a été estimé à l’aide d’une analyse de régression de Cox. Résultat. Parmi les cas, le taux sérique d’albumine avait une corrélation significative avec la protéinurie, la fonction rénale et les lésions glomérulaires. Une analyse de régression multivariée de Cox a indiqué que la sévérité de l’hypoalbuminémie restait significativement associée à un résultat rénal défavorable, indépendamment des caractéristiques cliniques et histopathologiques. En ce qui concerne le groupe normal, le risque de progression vers l’IRT a augmenté de sorte que le rapport de risque (HR) pour le groupe léger était de 2,09 (IC à 95%, 0.67-6.56, ), 6.20 (95% IC, 1,95-19,76,) pour le groupe modéré, et 7,37 (IC à 95%, 1,24-43.83,) pour le groupe sévère. Conclusion. Ces résultats ont suggéré que l’hypoalbuminémie était associée à un pronostic rénal plus faible chez les patients atteints de T2DM et de DN.

1. Introduction

La néphropathie diabétique (DN), récemment également appelée maladie rénale diabétique (DKD), est l’une des complications microvasculaires diabétiques les plus courantes et est devenue la principale cause de maladies rénales chroniques dans le monde. La DN se développe chez environ 40% des patients diabétiques de type 2 (DT2) et près de 20% d’entre eux évolueront finalement vers une insuffisance rénale terminale (IRT). Les enquêtes précédentes indiquaient que le DN représentait environ 16,4% et plus de 44% de tous les cas d’IRT en Chine et aux États-Unis, respectivement. Bien que les interventions de renoprotection aient été universellement mises en œuvre pour améliorer la glycémie, la pression artérielle et la régulation des lipides sériques au cours des dernières décennies, le risque d’IRT et le fardeau pour la santé des patients atteints de ND continuent d’augmenter. Il est extrêmement urgent et essentiel d’approfondir la compréhension de la pathogenèse et des facteurs de risque de développement du DN pour faire progresser la prise en charge clinique du DN.

Le DN est une maladie rénale très hétérogène, avec une variabilité des cours cliniques, des caractéristiques histopathologiques et des trajectoires différentes de la maladie. Les caractéristiques cliniques du DN ont traditionnellement été décrites comme une hyperfiltration glomérulaire, une albuminurie persistante, une hypertension et enfin une progression vers une insuffisance rénale. Et l’histomorphologie typique du DN montre l’épaississement de la membrane basale glomérulaire (GBM), l’expansion de la matrice mésangiale, la sclérose des nodules et l’effacement diffus du processus du pied podocytaire. Bien qu’un grand nombre d’études aient établi la contribution de plusieurs facteurs tels que la gravité des lésions glomérulaires et la protéinurie dans la progression du DN, le nombre de recherches sur l’association entre l’albumine sérique et le DN prouvé par biopsie était très limité.

Dans cette étude, nous avons cherché à étudier la relation entre les taux d’albumine sérique et les caractéristiques clinicopathologiques de base chez 188 patients atteints de T2DM et de DN prouvée par biopsie et à évaluer davantage l’utilité pronostique des taux d’albumine sérique.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Approbation éthique

Le comité d’éthique du West China Hospital a approuvé cette recherche. Le protocole d’étude était conforme aux normes éthiques énoncées dans la Déclaration d’Helsinki de 1964 et ses modifications ultérieures. Un consentement éclairé supplémentaire a été obtenu de tous les participants individuels pour lesquels des informations d’identification sont incluses dans cet article.

2.2. Patients

Un total de 291 patients atteints de T2DM et de DN prouvée par biopsie à l’Hôpital de Chine occidentale de l’Université du Sichuan de 2008 à 2016 ont été examinés et 188 patients étaient éligibles (figure 1). Les indications générales pour la biopsie rénale dans notre présente étude étaient les patients T2DM présentant des lésions rénales qui n’avaient pas de contre-indications absolues, en particulier les patients T2DM sans rétinopathie diabétique (DR), les patients T2DM présentant une hématurie glomérulaire évidente et / ou une apparition soudaine d’une protéinurie manifeste, ou les patients T2DM avec une courte durée diabétique (< 5 ans). Le diagnostic de T2DM et de DN était conforme aux normes établies par l’American Diabetes Association (ADA) en 2017 et la Renal Pathology Society en 2010, respectivement. Les critères d’exclusion étaient les patients qui coexistaient avec des maladies rénales non diabétiques (NDRD) telles que la néphropathie à IgA ou des maladies systémiques, en particulier le cancer et la cirrhose. Les patients ayant fait l’objet d’un suivi de moins de 1 an, sans information sur le taux sérique d’albumine, ou ayant progressé vers l’ESRD avant la biopsie rénale ont également été exclus.

Figure 1

Organigramme des participants à l’étude.

2.3. Caractéristiques cliniques et pathologiques

Les données cliniques, y compris l’âge, le sexe, le poids, la taille, les antécédents de diabète, la pression artérielle, l’HbA1c, les protéines urinaires 24 h, la créatinine sérique (mg / dL), le taux de filtration glomérulaire estimé (e-GFR, évalué par la formule CKD-EPI), l’albumine sérique, le cholestérol total, les triglycérides et l’hémoglobine, ont été recueillies au moment de la biopsie rénale. Les informations sur les antécédents médicamenteux, en particulier les agents antidiabétiques et les inhibiteurs du RAAS (système rénine-angiotensine-aldostérone), y compris les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), ont également été recueillies au début du traitement. Le taux d’albumine sérique a été mesuré par le vert de bromocrésol (BCG). L’hypoalbuminémie était définie comme une albumine sérique, et l’hypoalbuminémie cliniquement significative était généralement considérée comme une. Étant donné que les patients de cette étude ont été divisés en 4 groupes en fonction du taux d’albumine sérique: groupe albumine normale (≥35 g / L), groupe hypoalbuminémie légère (30-35 g / L), groupe hypoalbuminémie modérée (25-30 g / L) et groupe hypoalbuminémie sévère (< 25 g / L). Tous les échantillons de biopsie rénale de cette étude ont été systématiquement examinés par microscopie optique, immunofluorescence et microscopie électronique. Les lésions histologiques ont été classées selon les nouveaux critères de la Société de Pathologie Rénale en 2010.

2.4. Suivi et résultats rénaux

Les patients ont été suivis régulièrement et les informations sur leur protéinurie et leur fonction rénale ont été collectées. Le résultat rénal dans cette étude a été défini par la progression vers l’ESRD, qui a été considérée comme le début du traitement de remplacement rénal.

2.5. Analyse statistique

Tous les tests statistiques ont été analysés par SPSS version 22.0 pour Windows Inc. (Chicago, IL, États-Unis). Les variables continues ont été présentées comme l’écart (ET) ou la médiane avec IQR, et les données catégorielles ont été résumées sous forme de nombres et de pourcentages. Les différences de moyennes pour les variables quantitatives ont été évaluées à l’aide d’ANOVA ou du test de Kruskal–Wallis, selon le cas. Les variables catégorielles ont été comparées au test du chi carré. Les corrélations du taux d’albumine sérique avec les résultats histopathologiques ont été analysées par l’analyse de corrélation de Spearman et avec les résultats cliniques par corrélation partielle ajustant l’âge de base, le sexe et le DFGE-e. La survie cumulative a été présentée sous forme de courbes de survie de Kaplan–Meier, et les taux de survie ont été évalués à l’aide du test de rang log. Des modèles de régression de Cox ont été réalisés pour analyser l’association entre les niveaux d’albumine et les résultats rénaux. Le taux sérique d’albumine a d’abord été calculé comme une variable continue avec des rapports de risque (HRs) résultant de chaque augmentation de l’écart-type, et les différents groupes de taux d’albumine comme une variable catégorielle, le groupe normal étant considéré comme référence. Les facteurs qui avaient une signification clinique ou étaient associés à des résultats rénaux dans l’analyse univariée () ont été inclus dans l’analyse de régression multivariée de Cox. L’aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ASC) et l’amélioration intégrée de la discrimination (IDI) ont été analysées en utilisant la régression logistique pour identifier la capacité de discrimination. Une valeur bilatérale < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative, et la méthode de Holm–Bonferroni a été appliquée pour réduire le risque d’erreur statistique de type 1.

3. Résultats

3.1. Caractéristiques cliniques et pathologiques de base

Un total de 188 patients ont été recrutés dans cette étude, et il n’y a aucune différence significative observée entre les participants inclus et exclus sur les caractéristiques démographiques et cliniques, à l’exception de l’e-GFR (Tableau supplémentaire 1). Il y avait 87 (46,3%) patients dans le groupe normal, 34 (18,1%) dans le groupe léger, 36 (19,1%) dans le groupe modéré et 31 (16,5%) dans le groupe sévère. Au moment de la biopsie rénale, 129 patients étaient des hommes (68,6%) et l’âge moyen était de ans. Le temps de suivi médian était de 17 (IQR, 12-103) mois. La durée médiane du diabète était de 90 (36-132) mois. La médiane du taux sérique de créatinine était de 1,42 (1,02-1,82) mg / dL, la médiane du DFG-e était de 51,25 (37,44-77,91) mL / min / 1,73 m2, la médiane du taux d’albumine était de 34,15 (27,28-39,38) g / L et la médiane de la protéinurie était de 4,09 (1,88-6,75) g / jour à l’inclusion . 152 (80,9%) patients ont reçu le traitement par inhibiteur du RAAS avant l’admission. au cours de la période de suivi, 76 patients (40,4 %) ont progressé vers l’IRT par rapport à l’inclusion. La distribution par classes glomérulaires I, IIa, IIb, III et IV était 5.3% (10), 18.1% (34), 10.6% (20), 50.5% (95), et 15,4% (29), respectivement. Les lésions glomérulaires sévères (classe III + IV) des groupes normal, léger, modéré et sévère ont été observées chez 40 (46.0%), 27 (79.4%), 30 (83.3%), et 27 (87,1%), respectivement. Les caractéristiques cliniques et pathologiques des patients présentant différents taux d’albumine sérique sont présentées dans le tableau 1.

3.2. Associations entre le taux d’albumine et les caractéristiques clinicopathologiques

Chez les patients, nous n’avons observé aucune relation significative entre les taux d’albumine et l’âge, le sexe, la durée du diabète, les taux d’hémoglobine glycosylée et l’incidence du tabagisme et de l’hypertension (tableau 1). Il y avait une tendance significative pour une augmentation de la créatinine, de la protéinurie et du cholestérol et une diminution de l’e-DFG et de l’hémoglobine dans les groupes modérés et sévères par rapport aux groupes normaux ou légers (). L’incidence de la protéinurie néphrotique et de la DR était également significativement plus élevée dans les groupes modérés et sévères que dans les autres groupes. Il n’y a pas eu de différence dans l’utilisation des inhibiteurs du RAAS entre les groupes.

Les corrélations entre les taux d’albumine et les résultats clinicopathologiques sont illustrées dans le tableau 2. Le taux d’albumine a montré une corrélation inverse significative avec la classe glomérulaire (,), ainsi qu’une faible relation négative avec le score IFTA (,), le score d’inflammation interstitielle (,) et le score d’hyalinose artériolaire (,). De plus, le taux d’albumine avait une forte corrélation inverse avec la protéinurie (,) et le cholestérol (,) et une corrélation positive avec l’e-GFR (,) ou l’hémoglobine (,) lors de l’ajustement pour l’âge de base, le sexe et l’e-GFR.

3.3. Taux sérique d’albumine et résultat rénal

L’analyse de survie de Kaplan–Meier a suggéré un taux global de survie rénale à 5 ans de 29,0% chez tous les patients. Les patients de différents niveaux d’albumine avaient des taux de survie rénale à 5 ans de 64,14% (groupe normal), 35,70% (groupe léger), 10,54% (groupe modéré) et 0% (groupe sévère). Le temps de survie médian pour l’ESRD après biopsie rénale était de 31 mois, 24 mois et 16 mois pour les groupes légers, modérés et sévères, respectivement. Comme le montre la figure 2, la survie rénale a été significativement détériorée par le degré d’hypoalbuminémie (test log-rank,). L’analyse univariée de Cox a démontré que le taux d’albumine pouvait avoir un impact significatif sur le résultat rénal chez ces patients (rapport de risque (HR), par écart-type d’albumine sérique 0,35, intervalle de confiance (IC) à 95%, 0,27-0,46,). Par rapport au groupe normal (référence), le risque d’insuffisance rénale a augmenté par la baisse du taux d’albumine: les HRs étaient de 2,99 (IC à 95%, 1,36-6,61,) pour le groupe léger, de 6,03 (IC à 95%, 3,05-11,95,) pour le groupe modéré et de 13,74 (IC à 95%, 6,63-28.44,) pour le groupe sévère. Les heures ajustées d’albumine pour les résultats rénaux sont indiquées dans le tableau 3. Après ajustement en fonction des variables cliniques importantes, des résultats pathologiques rénaux et de l’utilisation d’inhibiteurs du RAAS (modèle 3), des taux plus faibles d’albumine sont restés associés indépendamment à un risque plus élevé d’ESRD (HR, par SD d’albumine sérique 0,21, IC à 95%, 0,06-0,67,). Et les HRs étaient de 2,09 (IC à 95%, 0,67-6,56,) pour le groupe léger, de 6,20 (IC à 95%, 1,95-19,76,) pour le groupe modéré et de 7,37 (IC à 95%, 1,24-43,83,) pour le groupe sévère, par rapport à la référence. Dans le modèle 3, l’e-DFG était également un facteur de risque indépendant pour le pronostic rénal chez les patients atteints de DN (Tableau supplémentaire 2).

Figure 2

Courbes de Kaplan-Meier du taux de survie rénale chez les patients atteints de DN avec différents niveaux d’albumine sérique. Le taux de survie rénale à 5 ans a été estimé à 64,14%, 35,70%, 10,54% et 0% pour les groupes normaux (≥35 g /L), légers (30-35 g /L), modérés (25-30 g /L) et sévères (< 25 g/L), respectivement. Le temps de survie médian pour l’ESRD après biopsie rénale était de 31 mois, 24 mois et 16 mois pour les groupes légers, modérés et sévères, respectivement. Il y avait une différence significative du taux de survie rénale entre deux groupes quelconques ().

Dans le modèle multivarié comprenant l’âge, le sexe, l’e-DFG et le log (protéine urinaire) au départ, l’ajout d’albumine sérique en tant que variable catégorielle a amélioré l’ASC de 0,80 à 0,87. Cependant, l’ajout de l’albumine sérique au modèle n’a pas amélioré la discrimination du résultat (,IC à 95%, (-0,21, -0,10)).

4. Discussion

Dans cette étude, nous avons étudié la relation entre les taux d’albumine sérique et les caractéristiques clinicopathologiques et les résultats rénaux chez 188 patients atteints de T2DM et de DN prouvée par biopsie. Les résultats ont montré que le taux d’albumine avait une corrélation inverse significative avec la protéinurie, le cholestérol et les dommages histopathologiques, y compris les lésions glomérulaires, l’IFTA, l’inflammation interstitielle et l’hyalinose artériolaire, et une corrélation positive avec la fonction rénale et l’hémoglobine. De plus, la sévérité de l’hypoalbuminémie était significativement associée à un résultat rénal défavorable, indépendamment des caractéristiques cliniques et histopathologiques. Les participants ayant le taux d’albumine le plus faible par rapport au groupe normal ont présenté un risque 7,37 fois plus élevé d’ESRD. Ainsi, les résultats de cette étude suggèrent que de faibles niveaux d’albumine sérique pourraient avoir une utilité pronostique dans le DN. Nos observations selon lesquelles les patients présentant des taux plus faibles d’albumine sérique étaient plus enclins à progresser vers l’ESR peuvent alerter les néphrologues que ces patients devraient être suivis de près et éventuellement recevoir un traitement plus agressif.

Une étude précédente au Japon a également révélé que le taux d’albumine sérique était associé indépendamment à une protéinurie chez les patients japonais atteints de DN, et une autre étude a examiné l’impact de l’hypoalbuminémie sur la progression de la maladie rénale chez 343 patients caucasiens (77%) et noirs atteints de DN. Ils ont constaté que l’hypoalbuminémie était également associée de manière significative au taux de baisse du DFG. Cependant, le diagnostic de DN dans leurs études n’était pas basé sur la pathologie mais sur des manifestations cliniques. Étant donné que l’insuffisance rénale non diabétique (NDRD) est fréquente (27-82.9%) chez les patients diabétiques subissant une biopsie rénale, les résultats de leurs études pourraient être moins convaincants. Ainsi, les résultats de cette étude réalisée chez des patients présentant un diagnostic de DN basé sur une biopsie peuvent être plus justifiés.

L’albumine sérique humaine, en tant que protéine plasmatique la plus représentée, est synthétisée dans le foie et sécrétée dans l’espace vasculaire pour se distribuer dans tous les tissus corporels. Il joue un rôle décisif dans le maintien de l’homéostasie et établit un équilibre entre la pression osmotique hydrostatique et colloïdale dans les vaisseaux. L’albumine sérique a également de nombreuses fonctions physiologiques, notamment la liaison de nombreuses substances différentes, telles que les hormones, les ions et les médicaments, la fonction anti-inflammatoire et les propriétés antioxydantes. Des preuves croissantes ont prouvé que l’hypoalbuminémie était causée par un apport énergétique ou protéique insuffisant, une altération de la synthèse hépatique, une diminution de l’absorption intestinale, un catabolisme tissulaire accru ou une perte accrue et constitue un facteur de risque important et un prédicteur d’augmentation de la morbidité / mortalité malgré les maladies impliquées. Dans cette étude, les résultats suggèrent fortement que les taux sériques d’albumine sont liés au pronostic rénal. De plus, le taux sérique d’albumine présentait une corrélation inverse significative avec la protéinurie et les lésions glomérulaires, deux facteurs de risque bien connus de progression du DN, ce qui pourrait expliquer l’association entre l’hypoalbuminémie et le résultat rénal. Cependant, ce n’était en aucun cas la seule cause possible.

Moshage et al. a rapporté que l’albumine était une protéine de phase aiguë négative pendant l’inflammation et que la diminution du taux d’albumine était associée à l’effet de l’IL-1, de l’IL-6 et du TNF-α sur la synthèse hépatique. Zhang et Frei ont constaté que des concentrations normales d’albumine pouvaient inhiber sélectivement l’expression induite par le TNF-α de la molécule d’adhésion des cellules vasculaires-1 (VCAM-1) pour atténuer l’inflammation. Et les résultats de Michelis et al. a indiqué que les molécules d’albumine modifiées / oxydées chez les patients diabétiques ont un rôle clé dans l’accélération du stress oxydatif (OS), de l’inflammation et des lésions endothéliales impliquant une activation des neutrophiles en raison de la possession des propriétés pro-inflammatoires. Ainsi, le niveau d’albumine sérique, dans une certaine mesure, pourrait refléter le degré d’inflammation et d’OS. En prenant ensemble tous les contributeurs ci-dessus, il était possible que l’état inflammatoire chronique, se traduisant par une hypoalbuminémie, accélère le processus de détérioration de la fonction rénale, éventuellement en induisant un stress oxydatif et une lésion inflammatoire endothéliale. Cette hypothèse a également été mise en évidence chez les patients non diabétiques et diabétiques.

En général, les patients atteints de DN étaient souvent accompagnés d’un trouble du métabolisme lipidique. Malheureusement, dans notre étude, l’hypoalbuminémie était corrélée négativement avec le taux de cholestérol, ce qui aggravait la dyslipidémie, provoquant un cercle vicieux qui entraînait des lésions toxiques plus graves au rein induites par le lipide. En outre, cette étude a également révélé que le taux sérique d’albumine était en corrélation positive avec le taux d’e-DFG et d’hémoglobine. Les patients présentant un taux d’albumine inférieur avaient une fonction rénale et un taux d’hémoglobine diminués. De plus en plus de preuves suggèrent qu’une altération de la fonction rénale pourrait entraîner une accumulation de facteurs inflammatoires, ce qui pourrait, en retour, aggraver les lésions rénales. De plus, la progression du DN pourrait entraîner une diminution de l’apport en protéines et en énergie et, par conséquent, une malnutrition entraînant une hypoalbuminémie plus sévère. De plus, les patients atteints d’hypoalbuminémie étaient également sujets à une anémie, ce qui pourrait entraîner une hypoxie induite par l’anémie qui accélère les lésions rénales chez ces patients. Néanmoins, le mécanisme sous-jacent exact de l’hypoalbuminémie associée au pronostic rénal nécessite plus de preuves cliniques et expérimentales pour être vérifié.

Il est à noter que les résultats de cette étude ont indiqué l’impact pronostique de l’hypoalbuminémie; la question suivante était de savoir comment améliorer le pronostic rénal de ces patients. De plus en plus de preuves suggèrent que le traitement par des inhibiteurs du RAAS était efficace non seulement pour réduire le taux d’albuminurie, mais également pour maintenir le taux d’albumine sérique. De plus, plusieurs études expérimentales et cliniques ont rapporté que la pentoxifylline peut retarder la progression de la maladie rénale et réduire le taux d’albuminurie en raison de ses propriétés antioxydantes, anti-inflammatoires et antifibrotiques. Le sodium Beraprost (BPS), un analogue des prostaglandines, avait également la capacité d’améliorer la fonction rénale et de diminuer l’excrétion urinaire des protéines en réduisant la production de cytokines inflammatoires et le stress oxydatif, mis en évidence chez les rats DN. Cependant, on ignorait si les avantages latents de l’effet anti-inflammatoire et antiprotéinurique reposaient, dans une certaine mesure, sur une augmentation du taux sérique d’albumine dans ces contextes. En outre, un régime pauvre en protéines (LPD) a été conseillé pour améliorer les symptômes urémiques et ralentir la progression de la maladie rénale chez les patients atteints d’IRC (y compris DN), ce qui pourrait être une autre cause de l’hypoalbuminémie. Les cétoanalogues, qui contenaient les acides aminés essentiels, en conjonction avec le traitement par LPD, retardaient le déclin de la fonction rénale, réduisaient l’albuminurie et amélioraient le métabolisme des lipides sans détériorer l’état nutritionnel — le mécanisme sous-jacent nécessitant des recherches supplémentaires pour clarifier.

Certaines limites de cette étude doivent être notées. Premièrement, il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective et le biais de sélection était inévitable. Deuxièmement, l’association entre les changements de taux d’albumine sérique et le pronostic rénal doit être considérée avec prudence comme une corrélation plutôt que comme une causalité. Troisièmement, les taux sériques d’albumine n’ont été analysés qu’à l’inclusion et le résultat rénal a été évalué à l’aide d’un DFG e. Quatrièmement, des modifications oxydatives de l’albumine sérique pourraient également entraîner une hypoalbuminémie « fictive » en raison de la sous-estimation des niveaux réels d’albumine en utilisant la méthode du BCG dans cette étude. Enfin, nous n’avons pas contrôlé les interventions thérapeutiques ou l’apport alimentaire au départ et pendant le suivi.

5. Conclusions

En résumé, notre étude a révélé que le taux sérique inférieur d’albumine était associé à une fonction rénale réduite et à un mauvais pronostic rénal chez les patients atteints de T2DM et de DN, indépendamment des caractéristiques cliniques et histopathologiques. De plus, d’autres recherches cliniques sont justifiées pour vérifier si la correction de l’hypoalbuminémie pourrait améliorer le pronostic rénal chez les patients atteints de DN.

Disponibilité des données

Les données cliniques et pathologiques de tous les patients atteints de DN utilisées pour étayer les résultats de cette étude n’ont pas été rendues disponibles pour protéger le droit à la vie privée des patients.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

Cette étude a été soutenue par une subvention 81670662 de la National Natural Science Foundation of China.

Documents supplémentaires

Tableau supplémentaire 1: les caractéristiques cliniques des patients exclus et inclus dans cette étude. Tableau supplémentaire 2: Analyse de régression de Cox des facteurs de risque pour les résultats rénaux chez les patients atteints de DN. (Documents supplémentaires)