Maux de dos pendant la croissance

Epidémiologie

Les douleurs dégénératives de la colonne vertébrale représentent plus de 50% de tous les problèmes de douleur chronique dans les pays développés et représentent la majeure partie des 5 milliards de francs suisses dépensés chaque année en Suisse pour la douleur chronique. Cela comprend les coûts d’incapacité de travail, de pension prématurée et les coûts de santé associés (réadaptation, chirurgie). L’évolution démographique future avec une proportion croissante de personnes âgées accentuera encore ce problème.

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La prévalence à vie pour un être humain est de 60 à 80%, la prévalence à 1 an pour un individu d’âge moyen de 40%, la prévalence au jour de 14% et le taux de récidive d’environ 70%.

L’impression générale des spécialistes pédiatriques de la colonne vertébrale est un nombre croissant d’adolescents présentant principalement des maux de dos liés à des actions physiques statiques telles que rester debout, s’asseoir ou soulever des poids pendant les activités quotidiennes. L’incidence annuelle des maux de dos pendant la croissance passe de 12% à l’âge de 11 ans à 22% à l’âge de 15 ans, la prévalence à vie de 12% à 50%. En 2002, 1 400 000 enfants et adolescents ont été codés sous le mal de dos en Allemagne (Dorsalgie M54, la population de l’Allemagne est d’environ 82 millions) entraînant des coûts de traitement de 100 millions d’euros. Les données concernant le rôle de la taille du corps, de l’indice de masse corporelle et des sacs à dos sont contradictoires. La clarification du rôle des activités sportives de haut niveau est importante en ce qui concerne la thérapie, l’évaluation des risques, l’histoire naturelle, l’orientation professionnelle et les résultats à long terme.

Dans les études d’histoire naturelle, un lien positif entre le sport et le mal de dos est vrai pour les garçons. Cependant, l’impact biomécanique d’une activité sportive spécifique, le nombre d’heures d’entraînement et la résistance mécanique liée à l’âge sont plus pertinents que le sexe: Dans une grande étude épidémiologique (n = 26 766), un entraînement hebdomadaire > 6 heures a entraîné plus de maux de dos que des sports non ou modérés (30%) et encore plus (40%) avec > 12 heures. Le mal de dos chez un athlète peut être indépendant du sport, ou partiellement ou entièrement causé par celui-ci. Les sports de haut niveau, y compris les moments d’hyperextension-rotation lombaire (gymnastique, golf, rugby, badminton, volley-ball), sont les plus risqués. Une étude prospective de 7 semaines chez des gymnastes rythmiques d’élite a révélé de nouveaux maux de dos chez 86% de tous les athlètes.

Croissance spinale

Une compréhension approfondie de l’anatomie et de la physiologie de la croissance spinale est une condition sine qua non lors de la consultation de jeunes patients souffrant de maux de dos, car la plupart des problèmes de dos des enfants et des adolescents y sont liés. La croissance longitudinale de la colonne vertébrale est orchestrée par 48 plaques de croissance au total. Semblable à la croissance osseuse longue, l’ossification enchondrale se produit au niveau des plaques d’extrémité supérieure et inférieure de chaque corps vertébral. Une activité élevée a lieu immédiatement après la naissance jusqu’à l’âge de 5 ans et plus tard pendant la poussée de croissance pubertaire autour de la ménarche chez les filles et la rupture de la voix chez les garçons. Au total, la hauteur assise se multiplie d’un facteur 2,6 de la naissance à l’âge adulte. La vitesse de croissance maximale de la colonne vertébrale représente une croissance de plusieurs centimètres par an. Étant donné que les extrémités subissent une poussée de croissance plus précoce et s’arrêtent également plus tôt pour grandir (filles à l’âge de 14 ans, garçons à 16 ans) que la colonne vertébrale et le thorax, les proportions corporelles changent continuellement tout comme le poids corporel, la force musculaire et la longueur musculaire. Pour ainsi dire, il y a un changement continu de la situation biomécanique individuelle, en particulier pendant la poussée de croissance pubertaire. Bien qu’il n’y ait aucune preuve, nous pouvons supposer que la force musculaire et les capacités proprioceptives sont toujours un pas derrière la force motrice osseuse de la croissance.

En conséquence, et sans surprise, les adolescents en particulier semblent plus sensibles à la surcharge musculaire et aux douleurs fonctionnelles si les exigences sont élevées (sports d’élite) ou si la condition physique individuelle est mauvaise (temps TV ou PC élevé). Au-delà de ces facteurs pathogéniques biomécaniques dynamiques, les zones de croissance elles-mêmes deviennent également un locus minoris resistentiae à la puberté car elles sont mécaniquement moins résistantes que les années précédentes. Au fur et à mesure que la charge sur la colonne vertébrale antérieure augmente, en particulier dans les sports de haut niveau avec charge axiale et flexion vers l’avant tels que le ski alpin, la gymnastique ou l’aviron et en raison d’une intensité d’entraînement plus élevée pendant la puberté (et aussi de la volonté de prendre des risques, principalement les garçons), hernie discale à travers la plaque de croissance, fractures d’avulsion ou effets de modulation de la croissance (fig. 1) peut devenir apparent avec une incidence beaucoup plus élevée chez les athlètes de haut niveau. Il convient de noter que – contrairement à l’os – la résistance mécanique de la plaque de croissance cartilagineuse ne change pas avec le sport mais est déterminée par les prérequis génétiques individuels.

L’interaction entre l’impact biomécanique et une colonne vertébrale en croissance

D’après l’expérience quotidienne dans la clinique pédiatrique de la colonne vertébrale de l’auteur, les maux de dos récurrents liés à une condition physique incroyablement mauvaise sont un problème qui se pose chez les adolescents. Le manque de conscience de soi et la difficulté d’installer des activités physiques régulières dans notre population jeune de plus en plus sédentaire peuvent devenir une bombe à retardement des soins de santé. D’un autre côté, un entraînement sportif intense est un facteur de risque connu pour le développement de maux de dos. Néanmoins, à long terme, seuls des dommages rarement incurables se produisent et les avantages de l’activité sportive pendant la croissance en tant que déclencheur d’une activité modérée à vie peuvent prévaloir. La plupart des patients présentent des antécédents de maux de dos de plusieurs semaines en position assise ou après un sport sans corrélation radiographique morphologique (douleur fonctionnelle). L’examen clinique peut révéler plusieurs zones indurées dans le muscle tronconique érecteur (myogélose) et la région lombopelvique.

Principalement un traitement conservateur de deux à trois semaines réussit généralement à soulager la douleur: adaptation des activités physiques, massage et renforcement musculaire. Cependant, en cas de douleur fonctionnelle et de mauvaise condition physique, les symptômes peuvent initialement s’aggraver avec la physiothérapie. Le défi est donc de garder le patient conforme et d’installer un programme avec des exercices supervisés à domicile. Cette deuxième période dure généralement plusieurs mois. À long terme, des mesures préventives secondaires, telles que le changement de mode de vie, y compris la participation à une activité physique régulière tout au long de la vie, le contrôle du poids, une nutrition optimisée et le sevrage tabagique, sont obligatoires.

S’il n’y a pas d’amélioration sur un traitement conservateur de 2 à 3 mois, il faut remettre en question le diagnostic initial, réexaminer le patient et élargir le bilan diagnostique.

Le développement du système musculo-squelettique chez les individus en croissance est fortement influencé par des forces externes spécifiques au sport qui, en conjonction avec des facteurs génétiques, provoquent une réponse biologique (maladie organique) de la colonne vertébrale en croissance qui peut être douloureuse ou non.

Les vertèbres sont chargées par deux types de forces: a. les muscles qui s’insèrent directement sur eux et b. les forces et moments appliqués au centre vertébral par le disque intervertébral au-dessus et en dessous de celui-ci. Il en résulte des moments de flexion et d’extension, des forces de compression, des forces de cisaillement, des impacts liés aux chutes, des accélérations / décélérations rapides avec une amplitude et un nombre de répétitions variables dans un intervalle donné. Les séquelles de forces élevées agissant sur le composé plaque-disque de croissance expliquent la plupart des problèmes de dos pendant la croissance: maladie de Scheuermann, diskopathies, spondylolyse, fractures et scoliose.

Une pression accrue sur la marge antérieure de la zone de croissance est responsable d’une ossification endochondrale désorganisée similaire à celle observée dans la maladie de Blount, principe pathogénique qui a été prouvé dans des expériences animales. Une activité physique intense peut provoquer des anomalies structurelles: l’incidence des maux de dos, des anomalies IRM et des angles plus importants de cyphose thoracique et de lordose lombaire sont associés à un temps d’entraînement cumulé plus important et au type de sport: les gymnastes affichent les plus grands changements, tandis qu’un manque de participation sportive affiche les plus petits changements. La laxité ligamentaire et un faible maximum physiologique individuel de mobilité de l’extension lombaire du segment inférieur dans les sports avec extension lombaire maximale sont d’autres facteurs de risque. De plus, la spondylolyse, le rétrécissement de l’espace disque ou les instabilités se sont avérés être des facteurs de risque de lombalgie chez les athlètes.

Une charge axiale excessive et répétitive d’une colonne vertébrale en croissance courbée vers l’avant, in extremis chez les skieurs alpins adolescents de haute performance, peut dépasser la résistance mécanique des zones de croissance, entraînant une nécrose ischémique sous la plaque terminale cartilagineuse et une hernie diskale dans le corps vertébral (nœuds de Schmorl’ch), des lésions de la plaque terminale antérieure et un rétrécissement de l’espace disque, appelé maladie de Scheuermann. On observe une hyperkyphose thoracique cliniquement ou un aplatissement de la colonne lombaire. Il y a une incidence élevée de maux de dos en cas de telles anomalies radiographiques visibles, principalement si elles se produisent dans le rachis thoracique et lombaire inférieur.

Une cyphose thoracique normale ne doit pas dépasser une angulation supérieure à 45-50 ° et doit pouvoir se redresser avec une activation complète des extenseurs du tronc ou une manipulation passive, par exemple en soulevant le tronc en position couchée. Une mauvaise posture se caractérise par une correction totale à la normale. L’hyperkyphose clinique est observée dans 15% et radiologiquement dans 6%. Contrairement à son aspect principalement « esthétique » dans la colonne thoracique, la maladie de Scheuermann lombaire est moins fréquente mais plus douloureuse, associée à des anomalies lombo-sacrées (par exemple, spina bifida occulta) et son apparition est influencée par les activités physiques. Les études chez les jumeaux concernent les facteurs héréditaires et sportifs de la maladie de Scheuermann localisée lombaire. Dans le rachis lombaire, le tableau radiographique et clinique a été qualifié de « maladie de Scheuermann atypique » car il contraste avec la « maladie de Scheuermann classique » du rachis thoracique en termes d’association à une tension excessive, à des maux de dos et à une limitation à une ou deux vertèbres seulement. Une manifestation inhabituelle de Scheuermann à la jonction lombo-sacrée prouve l’impact d’activités sportives intenses sur la colonne vertébrale en croissance (fig. 2). Dans un cas individuel, la relation entre l’impact biomécanique de l’activité spécifique (schémas de mouvement, amplitude de mouvement, charges maximales, etc.) par rapport aux prérequis génétiques des athlètes (anatomie vertébrale, densité osseuse, puissance musculaire, proprioception) peut être décisive pour la réponse biologique finale (modulation de croissance, douleur). Chez les sauteurs à ski nautique par exemple, il existe des preuves radiologiques de dommages à la colonne antérieure à 100% (!) en cas d’antécédents de plus de 9 ans d’implication intense pendant la croissance. Les jeunes skieurs alpins d’élite qui subissent des efforts axiaux répétitifs sur une colonne vertébrale fléchie et chez les sauteurs à ski qui subissent des impacts simples élevés sur une colonne vertébrale relativement droite lors de l’atterrissage présentent des anomalies radiographiques dans 50% contre 20% dans un groupe témoin. La perte de lordose lombaire (Scheuermann lombaire) avec raccourcissement relatif de la colonne antérieure est compensée par un aplatissement actif de la colonne thoracique entraînant un « flatback » global et une douleur.

La perte de hauteur du disque, les altérations de l’intensité du signal du disque et le déplacement du disque sont fréquents chez les individus asymptomatiques mais aussi plus fréquents chez les athlètes. La corrélation entre la dégénérescence du disque, les ganglions de Schmorl et les maux de dos est plus souvent observée dans la colonne lombaire (thoraco-). Les changements symptomatiques aigus tels que la fracture apophysaire de l’anneau lombaire ou les blessures aiguës du disque se produisent rarement sous des charges élevées, par exemple chez les haltérophiles ou les gymnastes.

En cas de croissance restante significative (Risser 0-II, < 1 an postménarchal), une orthèse peut arrêter ou même inverser partiellement le processus d’inhibition de la croissance antérieure et de formation de coins à condition que les orthèses soient bien fabriquées pour décharger la colonne antérieure et soient portées plus de 20 heures par jour. Bien qu’il existe peu de données scientifiques, notre expérience clinique suggère un traitement par orthèse dans les cas progressifs et / ou les maux de dos. Une orthèse thoraco-lombaire-sacrée TSLO prolonge passivement la colonne thoracique. Dans une colonne vertébrale relativement flexible et avec un patient souple et fort, une orthèse lombaire courte (orthèse de Becker) est une alternative active précieuse en cas de Scheuermann thoracique: par une légère réduction de la lordose lombaire (mauvaise ventre antérieur), le patient doit étendre activement la colonne thoracique pour maintenir l’équilibre sagittal. Pour la maladie de Scheuermann lombaire, une orthèse dans la lordose lombaire maximale offre généralement un soulagement rapide de la douleur et stimule la croissance vertébrale antérieure.

La spondylolyse (défaut de l’anlage cartilagineux de la partie interarticulaire) est présente chez 5 à 8% de la population occidentale (rapport homme / femme 3: 1) acquise dans la petite enfance. L’incidence élevée dans certaines régions géographiques (p. ex. jusqu’à 50 % chez les Inuits) doit être due à des facteurs génétiques prédisposants. Il existe une forte association avec le spina bifida occulta, l’arc vertébral dysplasique et la grande facette inférieure L4. Elle affecte le plus souvent la cinquième vertèbre lombaire chez les marcheurs bipèdes indépendants en hommage à la démarche verticale (lordose lombaire), et n’est donc pas observée chez les animaux non ambulateurs et quadrupèdes. Une fracture de fatigue hyperactive scintigraphique douloureuse, une élongation pars ou un défaut pseudarthrotique peuvent en résulter. Il reste généralement asymptomatique. Une faible douleur lombaire survient généralement chez environ 10% des personnes atteintes de longue date, de marche ou de sport, mais répond bien aux mesures conservatrices telles que la physiothérapie, la modification temporaire ou l’abstention de sports intenses et le renforcement dans un contexte aigu.

Les tests cliniques en hyperextension lombaire sont provocateurs de douleur: une radiographie latérale centrée sur la région lombo-sacrée montre un allongement de la pars ou sclérose locale indiquant un stress mécanique local, une lyse et révèle un glissement associé de L5 sur S1.

L’IRM est indiquée en cas de non-réactivité aux mesures conservatrices, de symptômes des racines nerveuses radiculaires et d’incertitude diagnostique. Une intervention chirurgicale n’est que rarement justifiée, que ce soit une réparation directe pars ou une fusion L5S1 en fonction de l’absence ou de la présence de dégénérescence du disque et d’olisthésis de haut grade. L’hyperextension lombaire et la rotation de la colonne vertébrale sont une manœuvre courante dans divers sports entraînant des incidences de spondylolyse plus élevées que chez les contrôles (gymnastique, patinage artistique, ballet, trampoline, triple saut, lutte, judo, javelot, golf, basket-ball, aviron, volley-ball, natation, course de poitrine et papillon, haltérophilie). De plus, une charge sacrée non physiologique peut provoquer des perturbations locales de la croissance, un arrondi du dôme sacré, une fracture de stress du sacrum, des facettes et des pédicules lombaires. Un épisode de spondylolyse douloureuse en soi n’est pas un critère d’exclusion pour le sport de haut niveau tant qu’il n’est pas associé à un glissement de haut grade (III, IV) ou à une pathologie discale sévère. Jusqu’à 30-80% des jeunes individus présentant une spondylolyse de L5 présentent un glissement antérieur de L5 sur S1, dont la moitié de grade I (moins d’un quart du plateau sacré). Les défauts unilatéraux n’entraînent jamais de glissement. Le principal facteur de risque est la poussée de croissance spinale pubertaire et probablement certains facteurs anatomiques non clairement définis tels que l’anatomie sacrée et la position et la présence / structure du ligament iliolumbaire, mais cela n’est pas lié au type ou au niveau des activités sportives. La progression ralentit à chaque décennie de vie.

Il n’y a pas d’association entre la progression du glissement et la lombalgie, ce qui constitue un défi diagnostique. Par conséquent, les personnes ayant des relevés de notes plus élevés peuvent rester asymptomatiques et non reconnues pendant une longue période. Une observation étroite avec un suivi radiographique régulier (annuel) est obligatoire lors des poussées de croissance spinale pubertaire. Si le glissement est stable, de faible grade (II ou moins) et si le patient est asymptomatique, le suivi peut être arrêté deux ans après la ménarche (Risser IV, V).

Les patients présentant un glissement de haut grade (III, IV) présentent une perturbation statique majeure. Une fois que le corps vertébral L5 a atteint un glissement de grade III, il perdra l’équilibre sur le plateau sacré et basculera dans la cyphose, tout comme toute la colonne vertébrale au-dessus, entraînant une perte antérieure de l’équilibre sagittal. Dans de rares cas extrêmes (fig. 3) le corps vertébral L5 tombe de la falaise sacrée et se trouve en avant du sacrum (spondyloptose). Afin de ramener la tête sur le sacrum, le patient active tous les mécanismes compensatoires: hyperlordose de la colonne lombaire, extension (aplatissement) de la colonne thoracique, extension du bassin. Une tension élevée de l’extenseur du tronc et une activité élevée permanente des muscles ischiocruraux (Mm. biceps fémoral, semi-membraneux et semi-tendineux) peuvent provoquer des douleurs au dos et à la cuisse, un raccourcissement des ischio-jambiers et une perte de capacité à se pencher en avant. Rarement, la racine nerveuse L5 provoquera une douleur ou une perte d’activité motrice (pied tombant) car l’étirement se produit lentement et la racine nerveuse s’adapte. Cependant, la réduction chirurgicale rapide est connue pour supporter un risque considérable de déficit neurologique. La fusion in situ ou la réduction partielle douce uniquement est recommandée.

Les fractures vertébrales sont relativement rares dans l’enfance en raison de la colonne vertébrale encore relativement flexible et des rares traumatismes à grande vitesse. Habituellement, les patients présentent des antécédents clairs de traumatisme adéquat et une fracture facile à diagnostiquer. Cependant, la détection de fractures chez les patients atteints de dysplasies squelettiques et à la jonction cervico-thoracique (fig. 4) peut être plus difficile.

La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale avec courbure latérale, principalement aplatissement du profil sagittal (prolifération antérieure) et rotation dans le plan transversal. Ce dernier conduit à une nervure ou à une proéminence lombaire sur le côté convexe (extérieur) de la courbe. Une perte de l’équilibre coronal ou sagittal, une différence de hauteur des épaules et une distorsion pelvienne peuvent également survenir. La plupart des cas de scoliose (90%) sont idiopathiques (étiologie inconnue), sont diagnostiqués à la puberté (adolescente), affectent les filles (rapport 4: 1) et présentent généralement une courbe comprenant une courbe thoracique droite. Cependant, plusieurs modèles de courbes existent. La douleur n’est pas une caractéristique typique, même pas dans les courbes sévères. Une douleur importante associée à une déformation scoliotique devrait sensibiliser le public: la scoliose peut être causée par une douleur de toute source (réactive), peut survenir en association avec une pathologie sous-jacente de la moelle épinière (syrinx, neurofibrome, tumeur) ou de la colonne vertébrale (spondylolyse) ou peut être elle-même la cause de la douleur: une scoliose thoracique et / ou lombaire marquée peut être douloureuse en raison d’une charge musculaire asymétrique.

Des facteurs liés au sport ou à l’athlète tels qu’une hyperextension lombaire forcée répétitive, une maturation osseuse retardée chez les athlètes féminines aménorrhoïques et un laxisme ligamentaire peuvent favoriser une perturbation de la croissance et une instabilité biomécanique (os et ligaments faibles, croissance altérée). Ceci – à titre d’exemple – peut expliquer une incidence 10 fois plus élevée de scoliose chez les gymnastes rythmiques d’élite (n = 100, 12% vs 1,1%).

Diagnostic différentiel supplémentaire

Le diagnostic de causes rares, mais graves et potentiellement invalidantes, voire mortelles, de maux de dos pendant la croissance nécessite un indice de suspicion élevé, une prise d’antécédents approfondie et un examen clinique axé sur les caractéristiques de la douleur, de la déformation et des déficits neurologiques. La plupart des patients en croissance souffrant de maux de dos présentent une colonne vertébrale normale à l’examen clinique.

Un accent particulier doit être mis sur les déficits neurologiques (réflexes abdominaux manquants), en particulier sur les dysfonctionnements de la vessie et de l’intestin. Les jeunes patients diagnostiqués principalement avec une douleur musculaire ne répondant pas à la mesure conservatrice dans les 1 à 2 semaines doivent être réévalués.

La plupart des pathologies sont acquises. Cependant, dans de rares cas, un problème congénital de la colonne vertébrale – qu’il soit osseux (échec de la formation), diskal (échec de la segmentation) ou au niveau de la moelle épinière peut être causal. Les problèmes congénitaux se manifestent généralement tôt dans la vie. Les modifications cutanées lombaires telles que les naevi, les plaques velues et les fossettes cutanées peuvent indiquer une malformation de la colonne vertébrale et / ou de la moelle épinière. Les anomalies occultes de la moelle épinière peuvent entraîner des maux de dos inexpliqués, une scoliose atypique (convexe thoracique gauche), une anomalie de la démarche, une douleur ou une faiblesse des membres et – surtout – une déformation rigide ou récurrente du pied.

Les signes de diagnostic autres que la douleur musculaire, la maladie de Scheuermann, la spondylolyse et la scoliose sont l’âge du patient < 5 ans, un traumatisme aigu, une limitation fonctionnelle pour les activités de la vie quotidienne, une douleur irradiante, une perte de poids, une durée > 4 semaines, des antécédents de tumeur, une exposition à la tuberculose, des douleurs nocturnes et de la fièvre.

Les tumeurs de la colonne vertébrale et de la moelle épinière sont rares et ne sont visibles qu’occasionnellement sur les radiographies classiques (fig. 5). La plupart d’entre eux sont bénins (ostéoïdostéomes, ostéoblastomes, kystes osseux anévrismatiques, tumeurs à cellules géantes, hystiocytose à cellules de Langerhans, ostéochondromes). Comme les tumeurs malignes moins fréquentes (sarcome d’Ewing / PNET, ostéosarcomes), elles ne se produisent pas dans les régions préférées. Le diagnostic alternatif le plus important à la tumeur est la spondylarthrite et la spondylodiscite. Comme pour les tumeurs, les patients présentent souvent des douleurs non liées aux activités ou des douleurs nocturnes. Des résultats de laboratoire négatifs (protéine C-réactive, taux de sédimentation des érythrocytes, numération des globules blancs) n’excluent pas une infection et des résultats positifs n’excluent pas une tumeur (sarcome d’Ewing!). Parfois, seules les biopsies (répétées) évaluées par un pathologiste expérimenté révèlent la pathologie sous-jacente.

Les causes rares mais potentiellement mortelles de maux de dos sont l’appendicite rétrocoécale chronique, la fasciite nécrosante, l’abcès du psoas et les anévrismes chez les patients atteints de maladies du tissu conjonctif telles que les syndromes de Marfan.

Douleur chronique

La douleur chronique pendant la croissance doit être prise au sérieux à la lumière de sa transition potentielle vers un fardeau à vie pour le patient mais aussi pour la communauté: Environ tous les 5 ans (!) L’adulte européen souffre de douleurs chroniques. Une enquête d’histoire naturelle sur les adultes révèle l’impact désastreux de la douleur chronique sur la vie sociale et professionnelle: outre les visites fréquentes chez le médecin et la consommation de traitements sans ordonnance tels que le massage, l’acupuncture et la physiothérapie, les AINS en vente libre, le paracétamol et les opioïdes faibles, près des deux tiers des patients présentent des capacités de travail limitées, 13% ont besoin de changer d’emploi, 19% perdent leur emploi et les deux tiers prennent des médicaments sur ordonnance, mais seulement 2% sont sous traitement par un spécialiste de la gestion de la douleur. C’est une pensée alarmante que les enfants souffrant de douleurs chroniques pourraient transférer leur problème de santé, leur comportement social altéré et une éducation potentiellement altérée à l’âge adulte. En fait, il n’y a aucune preuve que la douleur chronique pendant la croissance ouvre la voie à une carrière de douleur coûteuse à vie, mais il se peut que ce soit le cas. On ne peut pas s’attendre à ce que la douleur chronique soit également une (en croissance?) question dans les soins de santé pédiatriques. Cependant, il y a actuellement un manque de perception, d’installations, de traitement et de recherche adéquats. Le mal de dos est le symptôme numéro trois derrière les maux de tête et les maux de ventre chez les jeunes patients souffrant de douleur chronique.

Chronique signifie que la douleur dure depuis plus de 3 mois ou réapparaît dans les 3 mois. En plus de cette définition basée sur le temps, il existe des caractéristiques plus importantes qui devraient sensibiliser les enfants et les adolescents souffrant de maux de dos: il s’agit d’une maladie indépendante, découplée de tout déclencheur initial (comme un traumatisme, une inflammation, une perturbation de la croissance, une tumeur, etc.), la durée de la douleur est plus longue que prévu compte tenu de la pathologie sous-jacente primaire, l’intensité n’est pas corrélée avec le stimulus, elle apparaît comme un défi thérapeutique, ne répond pas aux mesures thérapeutiques habituelles et nécessite une approche pluridisciplinaire.

Le classement de la douleur chronique ne se concentre pas sur le niveau de douleur en tant que symptôme mais sur ses séquelles: il peut n’avoir aucun impact sur les activités quotidiennes (niveau 1), empêcher la participation à des activités sportives (niveau 2) ou entraîner une absence scolaire (niveau 3).

En Allemagne 5-6% des enfants (400 000 sur 7,2 millions dans la tranche d’âge 8-16 ans!) souffrent de douleurs de haute intensité avec une limitation sévère à très sévère dans la vie quotidienne. En Suisse, cela équivaudrait à 27 500 sur 500 000.

Notre approche traditionnelle a été l’admission pour une période intense de 3 à 4 semaines de rééducation guidée par la physiothérapie. Le pilier de 2 à 3 séances de physiothérapie par jour a été complété par un soutien psychologique, psychiatrique, social et des services de douleur si nécessaire. Les médicaments comprenaient des agents relaxants musculaires et des antinflammatoires non stéroïdiens.

Bien que réussies dans de nombreux cas, principalement chez des athlètes de haut niveau présentant un dysbalance musculaire mais des objectifs et des stratégies personnels clairement définis, nous avons observé de nombreux patients présentant des situations incontrôlables, un niveau de douleur élevé permanent, une discordance entre le tableau clinique et les résultats, un faible succès et des taux de récidive élevés. Nous avons donc remis en question notre approche qui reposait sur la prise de décision de l’équipe orthopédique principalement impliquée. La perception du patient s’est donc concentrée sur un problème somatique curable. L’admission dans un service orthopédique alimente encore cette attitude. Un changement radical de stratégie a été stimulé par un concept développé par la fondation allemande pour la thérapie de la douleur chez l’enfant (Hôpital universitaire et pour enfants Witten / Herdecke, Prof. Zernikow). Jusqu’à présent, les patients souffrant de douleur chronique ont presque exclusivement été un problème en médecine pour adultes. En pédiatrie et en orthopédie pédiatrique – à l’exception des patients oncologiques -, il n’a pas suscité une grande attention jusqu’à présent. Contrairement au concept traditionnel avec le chirurgien orthopédiste comme force motrice (somatisante), une stratégie moderne est multimodale comprenant des méthodes psychothérapeutiques et somatiques simultanées. Il vise à briser le cercle vicieux de la douleur durable, des changements psychologiques, de la perception altérée de la douleur, de la dégradation sociale et de la négligence en tant que déclencheurs supplémentaires. L’objectif principal n’est pas l’éradication de la douleur, mais d’y faire face. Avant l’admission, le patient et sa famille doivent remplir un questionnaire adapté à l’âge qui indique s’il se qualifie pour ce processus. En résumé, la durée de la douleur > 6 mois, la douleur permanente > 5 sur une échelle numérique d’évaluation (0-10), la douleur maximale 8 ou plus au moins deux fois par semaine, plus de 5 jours d’absence de l’école sur 20 et un score lié à la douleur d’au moins 36 sur l’indice d’invalidité de la douleur pédiatrique sont les principales variables.

La formation de stratégies d’adaptation à la douleur, le traitement des comorbidités psychiatriques, les interventions systémiques et familiales, l’intervention facultative et la prophylaxie des récidives constituent la construction modulaire d’un traitement hospitalier réussi. Le niveau de douleur, l’invalidité liée à la douleur et l’absence à l’école sont considérablement réduits. La prévention des récidives comprend un suivi étroit après la sortie et une deuxième série de traitements hospitaliers dans la plupart des cas: toutes les variables de base montrent une amélioration significative après 3 mois. Au total, 73% de tous les adolescents signalent des changements significatifs dans l’intensité de la douleur, bien qu’ils démontrent une incapacité plus élevée et une adaptation à la douleur plus passive que les enfants. Près de 60% maintiennent leur niveau à la barre de suivi d’un an. Fait intéressant, les filles ont une intensité de douleur plus élevée et une absence scolaire plus élevée.

La prise de conscience de la douleur chronique, en particulier du mal de dos chez les enfants et les adolescents, est actuellement sensibilisée par les chirurgiens orthopédistes pédiatriques, les médecins de famille, les médecins généralistes et les pédiatres. La mise en place de réseaux de détection, d’établissements hospitaliers et de recherches futures sur l’épidémiologie, les facteurs de risque, le développement de stratégies thérapeutiques innovantes et la détermination de leur efficacité, de leur efficacité, de leur rapport coût-bénéfice ainsi que de leurs effets à long terme à l’âge adulte mérite une haute priorité sociale, médicale et économique.

Conclusions

Une mauvaise forme physique ou des sports de haut niveau semblent être des facteurs de risque pour le développement des maux de dos fonctionnels les plus répandus, en particulier lors de la poussée de croissance pubertaire. Les garçons et certaines activités sportives qui comprennent des moments d’hyperextension-rotation lombaires répétitifs ou des charges axiales élevées présentent un risque plus élevé. Dans la plupart des cas, la douleur chez les athlètes adolescents est acquise. Des forces élevées agissant sur le composé sensible et relativement faible de la plaque de croissance du disque entraînent souvent une corrélation pathomorphologique définie de la douleur. Sports de routine réguliersles bilans médicaux sont donc obligatoires chez les athlètes actifs. De plus, il faut toujours rester vigilant pour les douleurs sans rapport avec les activités physiques et tout changement du profil sagittal. Il faut garder à l’esprit que l’âge plus jeune et les symptômes de drapeau rouge peuvent indiquer des infections ou des tumeurs, afin d’éviter des défaillances diagnostiques et thérapeutiques désastreuses. La douleur chronique devrait être reconnue et traitée comme une entité distincte justifiant des stratégies multimodales incluant des psychologues et des psychiatres.

Tableau 1 : Caractéristiques de la douleur: Diagnostic différentiel
Douleur nocturne	Tumeur, infection
Spondylolyse aiguë	, fracture
	Hernie discale
Chronique	Maladie de Scheuermann
	Problème psychologique
Avec flexion	Hernie diskale
Extension	Spondyloliyse / Olisthésis