Résumé
L’infarctus segmentaire de l’oment est une cause rare de douleur abdominale aiguë. Selon le site de l’infarctus, il imite des conditions telles que l’appendicite, la cholécystite et la diverticulite. Avant l’utilisation généralisée de la tomodensitométrie (TDM), le diagnostic était généralement posé en peropératoire. Le SOI produit des apparences radiologiques caractéristiques lors de la tomodensitométrie; par conséquent, un diagnostic correct utilisant cette forme d’imagerie peut éviter une intervention chirurgicale inutile. Nous présentons le cas d’une jeune femme qui a été traitée de manière conservatrice après un diagnostic radiologique précis.
1. Introduction
L’infarctus segmentaire du grand épiploon a été décrit il y a plus de 100 ans; cependant, l’étiologie est encore inconnue. La plupart des patients présentent des douleurs abdominales du côté droit (90%) et les hommes sont plus fréquemment touchés (rapport 2: 1). Il a été postulé que le côté droit de l’épiploon est plus sensible à l’infarctus en raison de sa plus grande longueur et de sa mobilité. D’autres auteurs ont attribué son apparition à une origine embryonnaire différente du côté droit de l’épiploon avec des vaisseaux sanguins fragiles anormaux congénitalement. Cette affection survient principalement chez les personnes dans leurs quatrième et cinquième décennies, et une proportion significative de cas ont également été décrits dans la population pédiatrique (15%).
2. Présentation du cas
Une femme de 20 ans sans antécédents médicaux significatifs a présenté des antécédents de douleur aiguë du quadrant supérieur droit (RUQ) pendant une semaine et aucun autre symptôme gastro-intestinal. L’examen a révélé une sensibilité focale dans le RUQ avec un léger péritonisme. Le signe de Murphy était négatif. Elle était apyrexiale; le test de grossesse était négatif; des analyses sanguines de routine ont révélé une augmentation du nombre de globules blancs de 13,6 × 103 / ml et une protéine C-réactive (CRP) de 88 mg / dl. D’autres analyses de sang et une radiographie thoracique en érection n’étaient pas remarquables. Une hématurie microscopique a également été notée lors de l’analyse d’urine. Une tomodensitométrie non améliorée a ensuite été réalisée et a mis en évidence une région focale d’augmentation hétérogène de la densité graisseuse impliquant l’épiploon droit entre la flexion hépatique et la paroi abdominale antérieure (figure 1). Aucune autre anomalie n’a été trouvée, et sur la base de ces résultats de tomodensitométrie, un diagnostic de SOI a été posé. Le patient a été observé de près et géré de manière conservatrice avec analgésie. Ses douleurs abdominales ont progressivement disparu et elle a obtenu son congé trois jours après son hospitalisation.
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Les images CT non améliorées (a) coronales, (b) axiales, (c) sagittales montrent une zone focale d’échouage de graisse omentale hyperattenuante (flèches).
3. Discussion
L’incidence de la SOI est estimée à environ 0,1% de toutes les laparotomies réalisées pour l’abdomen aigu. Divers facteurs prédisposants ont été impliqués, notamment l’obésité, les traumatismes, une chirurgie abdominale récente, une congestion vasculaire postprandiale, une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale et une hypercoagulabilité. Le tableau 1 montre la classification de l’infarctus segmentaire du grand épiploon.
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Les résultats cliniques pour SOI ont tendance à être non spécifiques. Les patients se portent bien dans leur constitution et présentent des douleurs abdominales aiguës ou subaiguës; les symptômes gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements, anorexie et diarrhée sont peu fréquents. La température est généralement normale ou légèrement élevée; il y a une sensibilité localisée avec un degré variable de protection sur le côté droit de l’abdomen. Le nombre de globules blancs et la CRP peuvent être élevés. Par conséquent, l’infarctus omental est difficile à distinguer cliniquement des affections chirurgicales courantes telles que l’appendicite et la cholécystite.
Un diagnostic radiologique correct est important pour établir le plan de traitement le plus approprié pour le patient. L’échographie (USS) ou la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour établir un diagnostic fiable. Les résultats de tomodensitométrie typiques d’un infarctus omental comprennent une zone ovoïde bien circonscrite d’échouage de graisse hétérogène avec des stries hyperattenuantes situées dans l’épiploon entre le droit de l’abdomen et le côlon. Les caractéristiques typiques trouvées sur l’échographie comprennent une lésion non compressible modérément hyperéchogène au site de sensibilité maximale. Dans le passé, le diagnostic de SOI était rarement posé en préopératoire. L’utilisation systématique de la tomodensitométrie et du SSU dans l’évaluation de la douleur abdominale aiguë associée à une meilleure sensibilisation à cette affection peut expliquer le nombre croissant de cas identifiés.
L’infarctus mental peut être géré de manière conservatrice ou chirurgicale, et il existe des controverses sur la modalité de traitement correcte. Certains auteurs recommandent une intervention chirurgicale car elle entraîne une période d’hospitalisation plus courte et une amélioration plus rapide de la douleur des patients. En outre, il y a moins de risque de complications rares, y compris la formation d’abcès, les adhérences et la septicémie.
D’autres soutiennent qu’il faut éviter les opérations inutiles car cette maladie suit généralement un cours auto-limité. À l’aide de PubMed, une revue de la littérature anglaise concernant la gestion conservatrice de la SOI a été réalisée pour la période de 1990 à 2010. Vingt et un articles pertinents avec un total de 64 patients ont été identifiés. Tous les patients ont subi une USS et / ou une tomodensitométrie pour confirmer le diagnostic de SOI. Les détails des patients pour ces études sont résumés dans le tableau 2.
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Cinquante-quatre patients ont subi une prise en charge conservatrice réussie sans complications. Cependant, 10 patients (15.6%) ont eu une résection laparoscopique ultérieure de l’épiploon infarctus ayant échoué à une prise en charge conservatrice. Les raisons de l’échec du traitement conservateur initial étaient une douleur intraitable sévère et une aggravation des symptômes. La récupération postopératoire de ces patients s’est déroulée sans incident. Les résultats du tableau ci-dessus démontrent que le traitement non opératoire de l’infarctus omental a été réalisé en plusieurs séries avec des résultats réussis à condition qu’un diagnostic radiologique précis soit obtenu et que l’état du patient reste stable. De plus, avec une prise en charge conservatrice, la plupart des patients deviennent sans symptôme en deux semaines.
L’exploration chirurgicale de l’abdomen est obligatoire chez les patients dont les résultats radiologiques ne sont pas clairs ou si l’état clinique du patient se détériore. Si une intervention chirurgicale est nécessaire, l’exploration laparoscopique doit être envisagée car elle peut être à la fois diagnostique et thérapeutique et est associée à une faible morbidité. Il convient de noter que jusqu’à la moitié des cas d’infarctus omental sont associés à un liquide péritonéal sérosanguineux libre. La présence de ce liquide et de viscères intra-abdominaux normaux devrait encourager une exploration plus poussée et une inspection plus approfondie de l’épiploon pendant la laparoscopie.
4. Conclusion
L’infarctus segmentaire de l’abdomen est une cause bénigne rare d’abdomen aigu et, par conséquent, il est rarement pris en compte dans le diagnostic différentiel des douleurs abdominales aiguës. Il imite les symptômes qui conduisent souvent à un diagnostic erroné d’appendicite, de cholécystite ou de diverticulite. L’utilisation de l’imagerie transversale nous permet d’obtenir des caractéristiques d’imagerie typiques, bien reconnaissables et fiables pour diagnostiquer cette entité et éviter ainsi une chirurgie inutile. De plus, les complications de la gestion conservatrice ont tendance à être rares. Les principaux inconvénients de la prise en charge conservatrice sont une hospitalisation plus longue et l’utilisation accrue d’analgésiques. La modalité de traitement standard de l’infarctus omental n’a pas été entièrement établie à ce jour; cependant, la plupart des cas diagnostiqués radiologiquement ont été suivis par une intervention chirurgicale. Nous pensons qu’une approche thérapeutique conservatrice est justifiée chez la majorité des patients atteints de SOI après une évaluation approfondie de l’imagerie et l’exclusion d’autres pathologies intraabdominales significatives.
Conflits d’intérêts
L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêts.