Une femme de 45 ans ayant des antécédents d’hypertension et de colite ulcéreuse se présente à l’URGENCE avec un mal de tête qui a commencé il y a 2 semaines et n’a pas disparu. Elle croit que c’est à cause de son hypertension artérielle (dans le triage, il est noté 200/108). Ce matin, elle s’est réveillée avec un engourdissement sur le côté gauche de son visage, des nausées, des vomissements et des difficultés à marcher. À l’examen physique, vous constatez un affaissement du visage gauche, une dérive du pronateur gauche et une démarche instable. Elle est en dehors de la fenêtre d’activation de l’alerte AVC de votre établissement. Vous obtenez un scanner de tête de statistique, qui démontre un infarctus thalamique droit. Compte tenu de ses symptômes, vous soupçonnez une cause rare possible de son accident vasculaire cérébral et effectuez une venographie par tomodensitométrie, qui révèle la présence d’une thrombose du sinus veineux cérébral.
Qu’est-ce que la thrombose des sinus veineux cérébraux (CVST)?
Le CVST est l’occlusion complète ou partielle des veines cérébrales ou des sinus duraux secondaire à un thrombus intraluminal. C’est une affection relativement rare, avec une incidence annuelle de 0,2 à 0,5 pour 100 0001. Il est 3 fois plus fréquent chez les femmes et est souvent associé à une sinusite, à des infections de l’oreille, à un traumatisme, à une chirurgie, à des états hypercoagulables, à des médicaments tels que des pilules contraceptives orales (OCP), à des stéroïdes et à des affections hématologiques et inflammatoires telles que la colite ulcéreuse (UC) et le Lupus érythémateux disséminé (LED).2
Comment se présente la thrombose des sinus veineux cérébraux?
Le mal de tête est le symptôme le plus fréquent associé au CVST. Bien que les caractères de la douleur puissent être variables d’un individu à l’autre, la douleur commence souvent progressivement et progresse en gravité sur une période de plusieurs jours. Dans certains cas, le CVST peut provoquer des convulsions, des déficits neurologiques focaux et peut même évoluer vers une encéphalopathie dans les cas graves.2-5
Comment traitez-vous un patient pour une suspicion de CVST?
Les patients présentant une thrombose veineuse cérébrale suspectée doivent subir une imagerie veineuse. Les lignes directrices de 2011 de l’American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) indiquent que la tête de tomodensitométrie avec venographie et la tête d’IRM avec venographie sont considérées comme des outils adéquats pour évaluer la CVST.6 Bien que l’angiographie par soustraction numérique reste l’étalon-or pour le diagnostic de la CVST, celle-ci est de moins en moins utilisée compte tenu de la précision de l’imagerie non invasive.
Plusieurs études ont examiné le rôle des niveaux de d-dimères dans l’évaluation de la CVST chez les patients.7-9 Bien qu’il n’existe pas de lignes directrices officielles sur la mise en œuvre de cette pratique clinique, l’utilité peut être strictement limitée aux patients à faible risque8, car les données indiquent que le d-dimère peut exclure de manière inexacte les patients atteints d’une maladie subaiguë ou chronique.9
Comment traiter une thrombose du sinus veineux cérébral?
L’anticoagulation systémique est le pilier du traitement du CVST. De manière contre-intuitive, c’est souvent le cas même en présence d’une hémorragie intracrânienne associée, bien qu’une certaine controverse subsiste dans la littérature.
Le corps de la littérature est largement limité à 2 ECR.10 Le premier a été fait en 1991 a dû être arrêté tôt en raison de la mortalité dans le groupe placebo.11 La seconde, réalisée en 1999, n’a révélé aucune différence statistiquement significative entre les groupes anticoagulants et non anticoagulants.3 Une étude observationnelle plus récente a montré une mortalité plus faible que celle précédemment rapportée, ce qui serait en partie secondaire à une adoption plus large de l’anticoagulation.2 Il y a également un succès rapporté avec une thrombectomie ou un traitement thrombolytique local.12 Cependant, cela est généralement réservé aux cas graves.
Des antibiotiques doivent être envisagés dans les cas où une infection concomitante est suspectée. Les patients atteints du TSCV doivent être admis, soit à l’unité de soins intensifs, soit à l’unité d’arrêt en fonction de la gravité de leur maladie.
Quel est le pronostic de la thrombose du sinus veineux cérébral?
Si elle n’est pas traitée, la CVST peut évoluer d’un mal de tête à des convulsions, d’un infarctus unilatéral ou bilatéral avec déficits neurologiques focaux, d’une pression intracrânienne élevée, d’une hernie et de la mort. Dans le passé, le taux de » décès ou de dépendance » atteignait 39 %, mais plus récemment aussi bas que 13 %.2 Cela peut être secondaire à une meilleure reconnaissance, à une amélioration générale des soins intensifs ou peut-être à une adoption plus large de l’anticoagulation systémique dans le traitement du CVST.
Résumé
Le CVST est un diagnostic à ne pas manquer à l’URGENCE étant donné sa mortalité élevée s’il n’est pas traité. Suspectez la CVST chez les patients présentant une aggravation progressive des céphalées et des déficits neurologiques focaux, en particulier s’ils présentent un risque élevé (LED, UC, OCP, procédures, traumatisme ou infection). Le traitement implique une anticoagulation et une admission aux soins neurologiques.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T L’Incidence De La Thrombose Du Sinus Veineux Cérébral Est Plus Élevée Qu’On Ne Le Pensait Auparavant: Une Étude Rétrospective Basée Sur La Population. Coup. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Pronostic de la Thrombose Veineuse Cérébrale et du Sinus Dural: Résultats de l’Étude Internationale sur la Thrombose Veineuse Cérébrale et du Sinus Dural (ISCVT). Coup. 2004;35(3):664-670.
3. S.F.T.M. de B, Stam J. Essai Randomisé Contrôlé Par Placebo d’Un Traitement Anticoagulant Avec De L’Héparine de Bas Poids Moléculaire pour la Thrombose des Sinus Cérébraux. Coup. 1999;30:484-488.
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6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnostic et prise en charge de la thrombose veineuse cérébrale: une déclaration pour les professionnels de la santé de l’American Heart Association / American Stroke Association. Coup. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. Une Étude prospective du Profil clinique, des Résultats et de l’Évaluation du D-dimère dans la Thrombose veineuse cérébrale. J Clin Diagn Res. 2016; 10(6): OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimère pour l’exclusion de la thrombose veineuse cérébrale: une méta-analyse de patients à faible risque présentant des céphalées isolées. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D – dimère et caractéristiques clinico-radiologiques dans la thrombose veineuse cérébrale. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. Anticoagulation pour la thrombose des sinus cérébraux. Coup. 2003;34(4):1054-1055.
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12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Thrombectomie endovasculaire et thrombolyse pour thrombose sévère des sinus cérébraux: Une étude prospective. Coup. 2008;39(5):1487-1490.