Granulomatoza cu Poliangiită (GPA)

granulomatoza cu poliangiită (GPA), (anterior granulomatoza lui Wegener) este o tulburare autoimună caracterizată prin vasculită necrotizantă granulomatoasă care afectează de obicei vasele de sânge mici și/sau mijlocii pe orbită, tractul respirator (sinusuri, nas, gât, plămâni) și rinichi.

vasculita, inflamația vaselor de sânge, poate duce la necroza vasului și la perfuzia slabă a organelor rezultate. În cele din urmă, această inflamație poate duce la blocarea completă a vasului. Diferite boli afectează vasele de sânge de dimensiuni diferite. Inflamația cronică poate duce la formarea granuloamelor și, în cele din urmă, la necroza organelor. Granulomatoza cu poliangiită (GPA) este o afecțiune autoimună care afectează de obicei vasele de sânge mici și/sau mijlocii (arteriole, venule, capilare și artere mici) pe orbită, sinusuri, nas, gât, plămâni și rinichi. Pielea, articulațiile și nervii pot fi, de asemenea, afectați, dar acest lucru este raportat mai puțin frecvent. Pacienții pot prezenta oricare dintre aceste simptome într-un spectru de severitate. GPA aparține unui grup de boli care sunt asociate cu anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA). Polyangiita microscopică (MPA) și sindromul Churg-Strauss (CSS) aparțin, de asemenea, acestei familii de boli, deși sunt mai puțin frecvente decât GPA.

istoricul bolii

GPA a fost descris pentru prima dată de Heintz Klinger în 1931, dar a fost identificat oficial de Dr.Friedrich Wegener în 1936 ca sindrom oficial, astfel a fost numit inițial „granulomatoza lui Wegener”. Studiul precoce al acestui proces de boală determinat trei criterii au fost necesare pentru diagnostic:

1. formarea granulomului în tractul respirator superior
2. vasculită necrotizantă
3. glomerulonefrită

de-a lungul timpului, aceste criterii de diagnostic au evoluat, iar GPA a fost grupată cu alte boli ale vaselor mici și mijlocii. Consultați diagnosticul de mai jos pentru informații mai detaliate.

etiologie

cauza GPA este necunoscută, dar se crede că este autoimună. Pot exista factori care contribuie la mediu, cum ar fi praful, expunerea la silice, fum sau substanțe chimice. Anumite medicamente pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea bolii. Hidralazina, fenitoina, sulfasalazina, medicamentele antitiroidiene și alopurinolul au fost potențial implicate.

dintre cele trei vasculitide asociate ANCA, GPA este cea mai frecventă. Incidența anuală este de aproximativ 8-10 cazuri pe milion, iar prevalența GPA este estimată la 3 cazuri la 100.000 de persoane. Aceste numere variază în funcție de continent, dar GPA este de obicei mai frecventă în climatele mai reci. Bărbații și femeile sunt afectați în mod egal. Pacienții sunt de obicei caucazieni și între 40 și 50 de ani, dar GPA poate apărea la orice vârstă sau rasă. Boala oculară, una dintre cele mai timpurii manifestări posibile ale bolii, este observată în cel puțin 15% din cazurile de GPA și este mult mai puțin frecvent asociată cu MPA sau CSS.

patologie generală

GPA implică ocluzia parțială și posibil completă a vaselor de sânge care are ca rezultat formarea de microabcese care se dezvoltă în granuloame în timp, ducând în cele din urmă la necroză, deci o vasculită granulomatoasă necrotizantă. Spre deosebire de tuberculoză sau sarcoidoză, granuloamele din GPA sunt slab definite și constau din celule gigantice înconjurate de limfocite, celule plasmatice și celule dendritice. Prezența acestor celule dăunează submucoasei și poate pătrunde în cele din urmă cartilajul și osul înconjurător. Acest lucru se poate manifesta clinic ca eroziune boney și colaps al podului nazal, adesea menționată ca o deformare ‘șa-nas’.

patologic se poate observa triada 1) vasculită, 2) inflamație granulomatoasă +/- celule gigantice, 3) necroză tisulară. Clinic, de obicei, doar 1 sau 2 dintre aceste caracteristici sunt observate la biopsia extra-pulmonară. Biopsia țesuturilor orbitale poate lipsi vasculita necrotizantă sinceră la examenul histopatologic și, prin urmare, face diagnosticul dificil fără implicarea respiratorie sau renală.

Fiziopatologie

cauza GPA nu a fost pe deplin identificată. Formarea granuloamelor în GPA începe cu formarea microabceselor neutrofile. Deși cauza inițială nu este complet înțeleasă, se crede că dezvoltarea autoanticorpilor la mieloperoxidază (MPO-ANCA) și proteinază 3 (PR3-ANCA) este esențială în dezvoltarea GPA. În GPA persistentă, imunitatea umorală, în special celulele T CD4+ produc IL-17 și IL-23 care contribuie la leziuni ale organelor, în special la rinichi. Microbii precum S. aureus ar putea fi, de asemenea, implicați în procesul bolii prin stimularea superantigenului celulelor B și T. Se crede că mimica moleculară de către S. aureus duce la dezvoltarea PR3-ANCA.

diagnostic

granulomatoza cu poliangiită (GPA) se poate prezenta în mai multe moduri diferite. GPA poate fi clasificat în general într-o formă limitată și o formă sistemică. Forma limitată este definită de absența implicării renale și este în mare parte izolată de tractul respirator superior și inferior. Forma sistemică poate implica rinichii, precum și alte organe din afara tractului respirator. Nu există o predilecție de gen pentru boală, deși femeile sunt mai susceptibile de a avea forma limitată a bolii. Pacienții sunt de obicei în a patra sau a cincea decadă la momentul diagnosticului și foarte rar apar la cei cu vârsta sub 18 ani.

examen fizic

examinarea fizică a unui pacient la care se suspectează GPA ar trebui să includă o evaluare atentă a următoarelor elemente:

1. examinarea detaliată a ochiului extern și a orbitei, observând orice asimetrie, ptoză, proptoză sau semne de inflamație orbitală.
2. examinare oftalmologică detaliată care evaluează acuitatea vizuală, pupilele (în căutarea unui defect relativ aferent), presiunile intraoculare și examinarea motilității (în căutarea nealinierii oculare și/sau a dovezilor de neuropatii craniene)
3. testarea câmpurilor vizuale.
4. o lampă cu fantă și un examen de fund dilatat, luând notă atentă de orice semne de afectare a pleoapelor, inflamație la nivelul sclerei și conjunctivei, o examinare atentă a corneei pentru semne de ulcerație sau keratită și orice umflare sau modificare a nervului optic.

semne – manifestări oculare

caracteristicile oftalmice ale Granulomatozei cu Poliangiită pot apărea la până la 60% dintre pacienții cu boală. Aceste manifestări pot afecta aproape fiecare structură a ochiului, de la orbită și pleoape, până la retină și nervul optic. Prezentările pot varia dramatic între pacienți și sunt de obicei rezultatul vasculitei vaselor mici care alimentează orbita și structurile acesteia. Inflamația oculară poate duce la morbiditate oculară severă, ducând la pierderea vederii la până la 8% dintre pacienți, dar a fost raportată până la 37% dintre pacienții cu boală tratată necorespunzător. La aproximativ 15% dintre pacienți, simptomele oculare pot fi primele semne ale bolii.

sclerita este una dintre cele mai frecvente și mai timpurii prezentări ale GPA și poate apărea la aproximativ 50% dintre pacienți. Această afecțiune se prezintă de obicei cu durere plictisitoare profundă și ochi eritematoși, care sunt văzuți ca zone de nonperfuzie capilară la examinarea oculară. Sclerita nodulară poate apărea, de asemenea, în care este descrisă în imaginea de mai jos. Episclerita este, de asemenea, destul de comună și are un curs mai blând, care este, în general, auto-limitativ, deși glucocorticoizii topici pot reduce durata simptomelor.

keratita, în special keratita ulcerativă periferică, este, de asemenea, o prezentare comună a GPA. Aceasta prezintă de obicei dureri oculare pronunțate, rupere, fotofobie și vedere redusă, cu infiltrarea stromală a corneei și vasele invadatoare din limbus fiind prezente la examinare.

orbita este frecvent implicată în GPA adesea din cauza bolii contigue în sinusurile nazale și paranasale. Prezentările orbitale includ diplopie, umflare, epiforă și proptoză datorată granulomului orbital. Aproximativ 20-50% dintre pacienți pot dezvolta pierderi vizuale severe dacă sunt prezente manifestări orbitale.

Proptoza este cea mai frecventă prezentare a GPA orbitală și, deoarece este adesea prezentă concomitent cu boala respiratorie și renală, aceste manifestări împreună sunt foarte sugestive pentru boală. Datorită inflamației orbitale, pacienții pot prezenta diplopie, precum și durere și restricție cu mișcări oculare. GPA Orbital poate implica, de asemenea, nervul optic, rezultând umflarea optică nedureroasă și neuropatia optică ischemică. Acest lucru poate progresa în cele din urmă pentru a implica nervii cranieni oculari, ducând la oftalmoplegie dureroasă.

uveita poate fi prezentă cu GPA, dar este rară și implică doar aproximativ 3% dintre pacienți. Implicarea retinei și a coroidei este, de asemenea, relativ neobișnuită, fiind observată la 5-12% dintre pacienți. Implicarea retinei poate fi, de asemenea, prezentă cu manifestări variind de la pete izolate de vată sau hemoragii intra-retiniene până la ocluzii ale arterei retiniene centrale și venei. Ocluzia arterei retiniene poate apărea, de asemenea, datorită vasculitei și formării trombilor. Retinita a fost raportată ca vasculită retiniană sinceră, corioretinită și edem macular, care poate dezvolta în cele din urmă neovascularizare, hemoragie vitroasă și glaucom neovascular.

implicarea pleoapelor poate apărea în GPA cu un „semn de capac galben” asemănător unei xanthelasme Floride concomitent cu inflamația orbitală, care este caracteristică în special GPA. Conjunctiva este, de asemenea, frecvent implicată cu aproximativ 16% dintre pacienții care suferă de conjunctivită ulcerativă și necrotică.

semne – manifestări sistemice

granulomatoza cu poliangeită are capacitatea de a afecta aproape orice sistem de organe, deși cele mai frecvent afectate sunt sinusurile, tractul respirator și rinichii. Cu toate acestea, prezentarea clinică este adesea nespecifică, cu simptome variate, de la artralgii la sinuzită. Tractul respirator superior (sinusuri, nas, urechi și trahee) este cel mai des implicat sistem, cu până la 85% dintre pacienți având boală și 81% dintre pacienți având constatări ORL ca simptome inițiale. Sinuzita cronică care nu răspunde la tratament este cea mai frecventă prezentare, majoritatea pacienților dezvoltând în cele din urmă și boli pulmonare.

afectarea renală apare la 75% dintre pacienții cu boală și poate prezenta simptome de glomerulonefrită. Aproximativ 60% dintre pacienți au simptome musculo-scheletice, cum ar fi artralgii, oboseală și stare generală de rău. De asemenea, pot apărea manifestări gastro-intestinale, cu ulcerații intestinale care implică atât intestinul mare, cât și cel mic.

urechi: otită medie recurentă, scăderea auzului

ochi: (vezi manifestările oculare de mai sus)inflamație la toate nivelurile ochiului: sclerită, uveită, proptoză orbitală rezultată din pseudotumor, durere oculară și / sau pierderea vederii

nas:Epistaxis frecvent, cruste nazale, eroziune și perforare a septului nazal (rezultat „deformare șa-nas”)

sinusuri: inflamație cronică a sinusurilor cu distrugerea țesuturilor înconjurătoare

trahee:dificultăți de respirație datorate stenozei subglotice (îngustarea traheei sub corzile vocale) – poate duce la necesitatea traheostomiei emergente

plămâni:infiltrate pulmonare cu simptome asemănătoare pneumoniei, hemoptizie

rinichi: Sânge și/ sau proteine în urină din cauza inflamației (glomerulonefrită) și poate duce la insuficiență renală

simptome

simptomele oculare pot include dureri oculare, diplopie, scăderea vederii, scăderea vederii periferice / câmpului vizual și roșeață. Simptomele sistemice pot include rinită, epistaxis, sept nazal prăbușit (aka deformare „șa-nas”) pierderea auzului, hemoptizie, dificultăți de respirație, dureri articulare, neuropatie

diagnostic clinic

WGA trebuie suspectat la orice persoană cu vârsta cuprinsă între 64-75 de ani care prezintă simptome generale ale tractului respirator superior și afectare pulmonară, deoarece acestea sunt cele mai frecvente simptome. La pacienții cu GPA simptome pulmonare și febră sistemică stare generală de rău scădere în greutate, și mialgii. Simptomele respiratorii superioare pot fi dureri sinusale, ulcerații nazale și epistaxis. Implicarea pulmonară se poate manifesta ca tuse, hemoptizie și durere toracică pleuritică. Afectarea renală se poate manifesta la prezentare la până la 20% dintre pacienți sub formă de glomerulonefrită, deși astfel de cazuri au fost raportate ca simptomatice și 77% dintre pacienți dezvoltă boală glomerulară în decurs de 2 ani de la debutul ZD. GPA se poate prezenta la copiii sub 18 ani cu manifestări similare cu GPA pentru adulți, deși există o predominanță Feminină. Colegiul American de Reumatologie a desemnat un criteriu de diagnostic pentru granulomatoza lui Wegener. Aceasta implică inflamația nazală sau orală caracterizată prin ulcere orale dureroase / nedureroase, radiografii toracice anormale, sedimente urinare cu > 5 globule roșii pe câmp de putere mare sau turnări de celule roșii și inflamație granulomatoasă la biopsie cu implicarea peretelui arterial sau arteriolelor. Prezența a două din patru dintre aceste criterii este de 88,2% și, respectiv, 92% sensibilă și specifică. Cel mai recent ACR a lansat un criteriu provizoriu pentru GPA care se bazează pe o scală de 9 articole cu un scor mai mare de cinci este necesar pentru clasificarea GPA

Colegiul American de Reumatologie (ACR)

1990 criterii de clasificare pentru vasculita granulomatoasă asociată ANCA. Două sau mai multe dintre aceste criterii au o sensibilitate de 88% și o specificitate de 92%

inflamație nazală sau orală

• ulcere orale dureroase sau nedureroase
• secreție nazală purulentă sau sângeroasă

plămâni (raze X)

• noduli
• infiltrate
• cavități

rinichi

• hematurie
• celule roșii

biopsie care prezintă inflamație granulomatoasă

• în pereții arteriali
• în zonele perivasculare

consens Chapel Hill Conferința (CHCC)

1992 stabilirea diagnosticului de vasculită granulomatoasă asociată ANCA necesită:

• o inflamație granulomatoasă care implică tractul respirator și
• o vasculită a vaselor mici până la mijlocii

proceduri de Diagnostic

constatări ale biopsiei

constatări clinice și imagistice pot ghida locul biopsiei pentru a confirma diagnosticul de GPA. Orice organ afectat poate fi un potențial loc pentru biopsie. Țesutul pulmonar este cel mai frecvent organ de biopsii. Biopsiile renale și orbitale au fost documentate, de asemenea, în stabilirea implicării organelor respective.

biopsia pulmonară se caracterizează prin necroză parenchimică ca microabcese neutrofile sau zone de necroză vizibilă înconjurate de histiocite palisading și celule gigantice și inflamație granulomatoasă însoțită de neutrofile, limfocite, celule plasmatice și eozinofile.

biopsia renală poate prezenta glomerulonefrită necrotizantă segmentară focală cu proliferarea formării crescentice pauci-imune. Poate fi asociat cu microematurie și proteinurie.

histopatologia orbitală poate prezenta perturbări ale grăsimilor, caracterizate prin necroza Fay a grăsimilor cu vacuole libere, macrofage încărcate cu lipide, precum și celule gigantice. Aceste constatări au fost însoțite de fibroză activă sau preexistentă. Există, de asemenea, inflamație granulomatoasă și acută cu celule polimorfonucleare sau eozinofile. Microabcesele au fost observate în unele cazuri.

constatări imagistice

radiografie toracică: Radiografiile cu raze X toracice sunt de obicei prima modalitate imagistică care sugerează diagnosticul în stabilirea căilor respiratorii superioare (sinuzită, ulcer mucoasei nazale, leziuni granulomatoase nazale, colapsul podului nazal și stenoză subglotică sau traheală) și implicarea tractului respirator inferior (tuse, respirație șuierătoare, hemoptizie și stridor). Semnele radiografice raportate includ noduli, leziuni în masă sau cavitație. În timp ce radiografiile pot fi prima modalitate utilizată, nu reușesc să surprindă cu exactitate modelul și distrugerea patologiei pulmonare și toracice într-o manieră suficientă. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

CT: CT are o sensibilitate mai mare și specifică pentru constatările GPA. Manifestările sunt similare cu cele prezente pe radiografii, dar din moment ce CT este mai sensibil și mai specific, implicarea pulmonară a fost studiată mai detaliat folosind CT, care sunt descrise mai jos. Noduli și mase: cea mai frecventă manifestare în 40-70% din pts. poate fi unică sau multiplă și poate varia de la milimetri la > 10 cm. Consolidările mai mari de 3 cm au fost considerate mase. Un studiu realizat de Lorhrmann și colab. a analizat rezultatele CT în pts cu GPA și a constatat că nodulii au fost bilaterali la 70% dintre pacienți/ cavitația a fost găsită la 22% din noduli mai mari de 2 cm. Cavitățile se pot infecta și vor fi caracterizate de niveluri de lichid de aer. Leziuni mai mari de 2 cm și tind să fie cu pereți groși, cu margini neregulate. Imagistica CT poate arăta, de asemenea, zone de consolidare și opacități de sticlă măcinată în stabilirea GPA ca urmare a hemoragiei alveolare, a infiltratului celular alveolar necrotic. Hemoragia alveolară difuză poate apărea la 10% dintre pacienți și se caracterizează prin consolidare bilaterală și difuză care economisește plămânul subpleural. Acest lucru poate duce la îngroșarea septală interlobulară din cauza congestiei limfatice. Aceste constatări pot imita pneumonia, ARDS, TB sau edem pulmonar.

FDG PET/CT:trasorul F-fluorodeoxiglucoză (FDG) care marchează metabolismul glucozei a fost utilizat pentru a furniza informații privind metabolismul tisular în contextul cancerului și al leziunilor și bolilor inflamatorii active. Un raport de caz a documentat o absorbție extinsă a FDG în leziunile pulmonare nazale PE PET/CT combinate. În acest caz, anti proteinaza 3 Anca AB au fost negative la momentul leziunilor pulmonare, dar au fost crescute la un an după, permițând un diagnostic 1 an după. Acest lucru indică faptul că absorbția FDG la scanarea CT/PET și altitudinea ANCA nu se exclud reciproc și pot arăta detectarea precoce a PGA înainte de creșterile ANCA. În plus, un studiu realizat de Frary și colab. a arătat că scanarea PET/CT FDG este capabilă să distingă între GPA real și comorbiditățile concurente, cum ar fi cancerul și infecția. Probabilitatea de Diagnostic pentru FDG PET / CT în ceea ce privește comorbiditatea a fost de 90% sensibilă și 81% specifică, valorile predictive pozitive și predictive negative au fost de 75% și, respectiv, 93%. În acest studiu, scanarea FDG PET/CT reglementează în mod eficient comorbiditățile noastre corect, cu excepția unui caz de UTI, care reprezintă o limitare. Cu toate acestea, aceasta este o constatare importantă, deoarece terapia imunosupresoare este o modalitate de tratament în GPA și este contraindicată în stabilirea unei comorbidități, cum ar fi cancerul sau infecția. Acest lucru permite excluderea proceselor de cancer și infecție la pacienții cu GPA.

test de laborator

constatări de laborator: unul dintre cele mai frecvente teste utilizate în diagnosticul GPA este anticorpul citoplasmatic antineutrofil (ANCA), în special C-ANCA. Testarea ANCA are o utilitate diagnostică ridicată pentru vasculita asociată ANCA: granulomatoză cu poliangiită (GPA), poliangiită microscopică (MPO) și granulomatoză eozinofilă. Anticorpii care reacționează cu mieloperoxidaza (MPO) și proteinaza 3 (PR3) generează imunofluorescență specifică care este perinucleară și, respectiv, citoplasmatică. Deși 90% dintre pacienții cu boală activă sunt Anca pozitivi, 40% dintre pacienții cu boală limitată pot fi negativi. În plus, p – ANCA (perinuclear) poate fi pozitiv și la pacienții cu GPA. O meta analiză de Rao și colab. a arătat că sensibilitatea și specificitatea cumulată a testelor c-ANCA pentru GPA sunt de 66%, respectiv 98%.

măsurarea c-ANCA se poate face prin testul imunosorbent enzimatic specific antigenului convențional (ELISA). Metodele mai noi de testare serologică, cum ar fi Elia și Dotblot, pot oferi rezultate rapide, cu valori de diagnostic excelente.

diagnosticul diferențial

diagnosticul diferențial este larg datorită prezentărilor variate ale bolii. Poate include alte forme de vasculită cu asociere ANCA, cum ar fi Curg Strauss și poliangiită microscopică, infecții, afecțiuni maligne, precum și tulburări granulomatoase și autoimune.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) variază în funcție de numeroși factori de boală și pacient și de la medic la medic. În alegerea tratamentului, se recomandă să se stabilească mai întâi dacă pacientul are GPA care pune viața sau organele în pericol sau nu. După această determinare, tratamentul trebuie să se bazeze pe faptul dacă este prezentarea inițială a bolii, o prezentare a bolii refractare, a bolii recidivante sau dacă prezentarea este pentru menținerea bolii. La pacienții care prezintă pentru prima dată GPA care nu pune în pericol viața sau organele, se recomandă tratamentul cu glucocorticoizi în asociere cu metotrexat. Deși ciclofosfamida poate fi preferată de unii, metotrexatul este o opțiune rezonabilă dacă boala este ușoară sau dacă există o implicare renală redusă. Cu toate acestea, tratamentul cu ciclofosfamidă în locul metotrexatului trebuie inițiat dacă se stabilește că boala pacientului este mai agresivă, dacă metotrexatul este ineficient sau dacă proteinuria prezintă motive serioase de îngrijorare. Alternativ, rituximab poate fi utilizat în locul ciclofosfamidei dacă există indicii că un pacient nu poate tolera metotrexatul sau ciclofosfamida.Pentru pacienții cu manifestări oculare ale GPA, trebuie luat în considerare rituximab. Într-un studiu recent, s-a demonstrat că rituximab induce în mod eficient remisia în manifestările oculare refractare la tratament ale GPA. Pacienții cu manifestări oculare cărora li se administrează rituximab trebuie monitorizați cu atenție, deoarece poate apărea exacerbarea simptomelor. Igiv a fost considerată o alternativă pentru pacienții cu afectare oculară persistentă, deși nu au existat rezultate concludente care să susțină sau să se opună utilizării acesteia. Într-un singur caz, în care pacientul a avut sclerită posterioară bilaterală și inflamație orbitală, IVIg a oferit rezolvarea simptomelor fără efecte adverse. În schimb, într-un raport de doi pacienți cu boală oculară persistentă în contextul bolii sistemice controlate, IVIg nu a produs îmbunătățiri semnificative.La pacienții care prezintă o boală severă sau deosebit de agresivă sau cu afectare renală avansată, Se recomandă terapia asociată cu glucocorticoizi, ciclofosfamidă sau rituximab și schimb de plasmă. Dacă implicarea oculară sau orbitală este proeminentă sau prezintă o preocupare deosebită, glucocorticoizii cu rituximab pot fi un tratament preferabil.În timp ce glucocorticoizii sunt o bază a terapiei de inducție, în prezent nu există un consens cu privire la utilizarea ciclofosfamidei sau rituximabului și ciclofosfamidei orale zilnice (DO) sau ciclofosfamidei intravenoase pulsate (IV). În ceea ce privește ciclofosfamida, există o eficacitate similară între administrarea DO și IV în inducerea remisiunii; cu toate acestea, ciclofosfamida pulsată IV poate fi preferată terapeutic, deoarece a fost asociată cu rate mai mici de toxicitate în comparație cu ciclofosfamida DO. În ciuda eficacității similare în inducție, DO ciclofosfamida este asociată cu rate mai mici de recidivă. Între rituximab și ciclofosfamidă, rituximab este la fel de eficace în obținerea și menținerea remisiunii. În plus, ciclofosfamida conferă un risc semnificativ crescut de malignitate, precum și potențialul de infertilitate și alopecie. După obținerea unui răspuns semnificativ (înainte de remisie) cu tratamentul de mai sus, trebuie să începeți reducerea dozei de glucocorticoizi. Durata îngustării trebuie să continue până la remisie, dar durata finală trebuie adaptată la starea pacientului și în funcție de tratamentul inițial cu glucocorticoizi. Pentru menținerea remisiunii, rituximab, azatioprină și metotrexat sunt opțiunile recomandate. Deoarece ciclofosfamida este asociată cu un risc semnificativ crescut de malignitate, nu este recomandată pentru întreținere. În plus, rituximab, azatioprina și metotrexatul s-au dovedit a fi la fel de eficiente ca ciclofosfamida în menținerea remisiunii.În cele din urmă, ce medicament este ales trebuie determinat de starea pacientului și de potențialele contraindicații.

prognostic

înainte de terapia imunosupresoare, GPA a fost letală, cu o rată medie de supraviețuire de 5 luni, când a fost lăsată netratată. Numai în cazul terapiei cu corticosteroizi, supraviețuirea medie a crescut la 12,5 luni. Cu introducerea și combinarea medicamentelor citotoxice, totuși, prognosticul sa îmbunătățit semnificativ. Terapiile tradiționale de prednison combinat și ciclofosfamidă au ca rezultat > 90% dintre pacienți care prezintă o ameliorare simptomatică și remisiune la 75%. Cu toate acestea, poate exista o rată de recidivă de 50% la pacienții care suferă de remisiune. Odată ce boala este controlată, poate fi posibilă trecerea pacienților la metotrexat și au existat unele dovezi că trimetoprim-sulfametoxazolul poate ajuta la prevenirea recidivelor.

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: rolul celulelor T CD4 + în vasculita sistemică asociată ANCA. Nefrologie 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. Anca-vasculită granulomatoasă asociată. Eyerounds.org. decembrie 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-imagistică tomografică cu emisie de pozitroni fluorodeoxiglucoză în detectarea și monitorizarea infecției și inflamației. Semin Nucl Med. 2002 ianuarie; 32 (1): 47-59. doi: 10.1053 / snuc.2002.29278. Revizuire. PubMed PMID: 11839069.