akaratlan kórházi ápolás a COVID-19 járvány idején

2020 elején a 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19), amelyet súlyos fertőzés okoz akut légzőszervi szindróma koronavírus 2 (SARS-CoV-2), globális pandémiává vált. Az egészségügyi szakemberek és a kormánytisztviselők mobilizálták az egészségügyi rendszereket, beleértve a járóbeteg-klinikákat, a sürgősségi osztályokat, a fekvőbeteg-orvosi és sebészeti emeleteket, valamint az intenzív osztályokat, hogy megfeleljenek az új koronavírus által bevezetett igényeknek. A választható műtétek törlésével, a nem alapvető járóbeteg-kinevezések késleltetésével és a távegészségügyi szolgáltatásokra való áttéréssel, többek között, a klinikusok arra törekedtek, hogy felszabadítsák az egészségügyi erőforrásokat, és lehetőség szerint távol tartsák a betegeket a kórházaktól. Ebben az összefüggésben a COVID-19 járvány új kérdéseket vet fel az önkéntelen pszichiátriai kórházi kezeléssel kapcsolatban. Különösen hogyan változik az önkéntelen pszichiátriai kórházi ápolás etikája egy járvány idején?

az etikai alapelvek egyensúlyának megváltoztatása

az egészségügyi szakemberek gyakran négy alapelvből álló keretet alkalmaznak-autonómia, nonmaleficence, jótékonyság és igazságosság—, amikor etikai dilemmákkal szembesülnek a klinikai döntéshozatalban (1), és egy járvány megzavarja az etikai alapelvek egyensúlyát az önkéntelen pszichiátriai kórházi kezelés során.

először is, az autonómia elve hangsúlyozza a betegek azon képességének tiszteletben tartását, hogy maguk döntsenek. A betegek fekvőbeteg-pszichiátriai ellátással kapcsolatos döntéshozatalának felülbírálásával az önkéntelen kórházi kezelés jelentős korlátozásokkal jár a beteg autonómiájára. Sok országban a polgári kötelezettségvállalási törvények engedélyezik az önkéntelen pszichiátriai kórházi ápolást meghatározott körülmények között, általában akkor, amikor a betegek mentális betegség miatt veszélyt jelentenek magukra vagy másokra. A betegek autonómiájának védelmét szolgáló biztosítékok magukban foglalják az önkéntelen gondozás határidejét, a bírósági felülvizsgálat követelményeit, valamint a korlátozások használatát, az elzárkózást és a tiltakozás elleni gyógyszeres kezelést. Ugyanakkor az autonómiát érintő bizonyos jogsértések, mint például a betegek azon képességének elvétele, hogy elkerüljék az egészségügyi intézményeket (amelyek a fertőző betegségek terjedésének fókuszpontjai lehetnek), fizikai távolságot tartsanak másoktól, a családdal maradjanak, és kezeljék a pénzügyeket, károsabbá válhatnak a betegek számára a világjárvány idején. A SARS-CoV-2 átvitel csökkentése érdekében a személyzet olyan politikákat is bevezethet, mint például a látogatókra vonatkozó korlátozások vagy a személyes bírósági eljárások, amelyek alááshatják a betegek autonómiáját.

másodszor, a nonmaleficence elve hangsúlyozza a kár elkerülését. Az önkéntelen kórházi ápolás során a betegek nemcsak a COVID-19 megszerzését kockáztatják az egészségügyi ellátásban, hanem másokat is megfertőznek. A kórházak intézkedéseket hozhatnak, például szűrést, tesztelést és elszigetelést, hogy csökkentsék a fekvőbeteg SARS-CoV-2 átvitelét. Mindazonáltal a jelentések azt sugallják, hogy a SARS-CoV-2-t olyan fertőzött egyének terjeszthetik, akiknek kevés vagy semmilyen tünete nincs, és a betegek és a személyzet tudatlanul terjeszthetik a vírust ezen intézkedések ellenére. Annak ismerete, hogy ki lehet fertőzött egy fekvőbeteg-osztályon, félelmetes lehet egy olyan beteg számára, aki nem járult hozzá a kórházi ápoláshoz. Továbbá a fekvőbeteg pszichiátriai egységek olyan módon vannak felépítve, amelyek növelhetik a SARS-CoV-2 átvitelét. A betegek és a személyzet keverednek a betegszobákban, folyosókon, nappali helyiségekben, étkezőkben és más közös helyiségekben. A csoportterápia a fekvőbeteg pszichiátriai egységek kezelésének alapja. Előfordulhat, hogy ezen egységek személyzete nem rendelkezik kiterjedt fertőzésvédelmi képzéssel, és nem fér hozzá megfelelő egyéni védőeszközökhöz. A pszichiátriai tünetekkel rendelkező betegek csökkenthetik a fertőzés-ellenőrzési protokollok követésének képességét és a kézfertőtlenítő korlátozott hozzáférését az egység irányelvei miatt. Áprilisban a hírmédia már dokumentálta a SARS-CoV-2 terjedését a mentálhigiénés intézményekben 23 amerikai államban, valamint számos más országban (2). Egy dél-koreai mentális egészségügyi intézmény felkeltette a nemzetközi figyelmet, miután több mint 100 beteg szerződött SARS-CoV-2-vel, és legalább hét meghalt (3).

harmadszor, a jótékonyság elve a betegek jólétének előmozdítására összpontosít. Azáltal, hogy biztonságos környezetet biztosít az akut pszichiátriai igényű betegek számára—olyan környezetet, ahol a mentálhigiénés szakemberek értékelhetik a betegeket, kezelést nyújthatnak és megtervezhetik az átmeneti ellátást—az önkéntelen kórházi ápolás számos előnnyel járhat a betegek és a nyilvánosság számára. Sok súlyos mentális betegségben szenvedő beteg már szembesül az instabil lakhatással, a munkanélküliséggel, a büntető igazságszolgáltatás bevonásával, a szerhasználattal és a megbélyegzéssel kapcsolatos kockázatokkal. A világjárvány idején a betegek új nehézségekbe ütközhetnek a menedékhez, az élelmiszerhez, a higiéniai termékekhez és a pszichiátriai ellátáshoz való hozzáférésben, és a fekvőbeteg pszichiátriai egységek segíthetnek a betegeknek ezeknek az igényeknek a kielégítésében. A vírusátvitel enyhítésére irányuló fekvőbeteg-politikák változásai azonban csökkenthetik az önkéntelen ellátás hatékonyságát. A személyes tevékenységek felfüggesztése, például a betegekkel való csapatlátogatások, a csoportterápia és a családi találkozók csökkenthetik a SARS-CoV-2 átvitelét, de akadályozhatják a betegek gyógyulásának elősegítésére irányuló erőfeszítéseket is. Az újonnan felvett betegek SARS-CoV-2 tesztelése azonosíthatja a fertőzéseket és korlátozhatja a vírus terjedését, de az akut pszichiátriai igényű betegek izolálása a szobájukban hosszabb ideig, amíg a vizsgálati eredményekre várnak, súlyosbíthatja tüneteiket. Az egyéni védőeszközök, például maszkok, arcvédő és kesztyű viselése megvédheti a személyzetet a fertőzéstől, de ezek az intézkedések megzavarhatják a terápiás szövetségeket és szorongást okozhatnak azoknál a betegeknél, akik már pszichózissal, mániával, rögeszmékkel vagy más akut pszichiátriai tünetekkel küzdenek.

negyedszer, az igazságosság elve a klinikusokat az egészségügyi források elosztásával és a betegek igazságos kezelésével bízza meg. Az egészségügyi források szűkössége azonban egy járvány idején bonyolult kérdéseket vet fel az önkéntelen ellátással kapcsolatban. Ha a pszichiátriai ágyak nehezen hozzáférhetővé válnak, akkor a mentálhigiénés szakembereknek elsőbbséget kell-e élvezniük azoknak a betegeknek, akik önkéntelen kórházi kezelést igényelnek, és nagyobb pszichiátriai szükségleteik lehetnek, vagy elsőbbséget kell-e élvezniük azoknak a betegeknek, akik önként keresnek szolgáltatásokat, és részesülhetnek az ellátásban? Hogyan mérlegelhetik a klinikusok a COVID-19-hez kapcsolódó különféle kockázati tényezőket, például az öregséget vagy a légzési állapotot a betegek pszichiátriai felvételi igényeivel szemben? Ha a kórházi erőforrások a szolgáltatások között kifeszülnek, hogyan kell a klinikusoknak elosztaniuk az erőforrásokat a specialitások között—például dönteniük kell a COVID-19-ben szenvedő beteg befogadása és a csökkenő légzési állapot között, aki ellátást akar, szemben a pszichotikus tünetekkel rendelkező beteggel, aki nem akar ellátást?

Navigálás ezekben a Dilemmákban

a COVID-19 járvány idején a klinikusok és a politikai döntéshozók figyelembe vehetik ezeket az etikai elveket az önkéntelen pszichiátriai kórházi ellátással kapcsolatos dilemmák navigálásakor. Tekintettel a fertőző betegségek pszichiátriai intézményekben történő átvitelének egyedi kockázataira, szükség lehet a felvételi és a mentálhigiénés kritériumok felülvizsgálatára; például a világjárvány korai szakaszában az Egyesült Államok egyes mentálhigiénés rendszerei bejelentették a polgári kötelezettségvállalások felvételének és kibocsátásának ideiglenes felfüggesztését bizonyos betegek esetében (4). A legnagyobb pszichiátriai igényű betegek prioritása a betegek befogadásához és elbocsátásához, amint biztonságosan megtehető, az egyik megközelítés lehet az igazságosság eléréséhez, ha az ágyak kevésbé hozzáférhetők. A megerősített vagy gyanított COVID-19-es betegek befogadása dedikált egységekbe vagy gondozási csoportokba elősegítheti a nem rosszindulatúságot és csökkentheti a fekvőbeteg-átviteli kockázatokat. Magasabb felvételi küszöbértékek elfogadása a COVID-19-re érzékeny betegek számára (pl. idős betegek és a már meglévő orvosi társbetegségekkel rendelkezők) lehet egy másik módja a jótékonyság és a nem-rosszindulat elveinek egyensúlyának. Ezenkívül az egészségügyi szakembereknek figyelembe kell venniük a fertőzés nyilvános kockázatait, amikor a betegeket pszichiátriai ellátásból bocsátják ki, és lépéseket kell tenniük e kockázatok enyhítésére—például a betegek lehetőség szerinti tesztelésével; a betegek összekapcsolása nyomon követési ellátással; a betegek alapvető ellátásának biztosítása, Például maszkok; és tanácsadás a betegek számára a vírusátvitel megelőzéséről.

a felvételi és mentesítési eljárások kiigazításán túl a klinikusok más lépéseket tehetnek az önkéntelen kórházi kezelés előnyeinek fenntartása érdekében, miközben enyhítik a COVID-19 kockázatait. A személyzet olyan politikákat dolgozhat ki, amelyek elősegítik a nem rosszindulatúságot anélkül, hogy veszélyeztetnék az ellátást, ideértve a személyzet és a betegek rendszeres szűrését a COVID-19 tünetek szempontjából, a személyzet és a betegek felügyeleti tesztelésének bővítését, a befogadott betegek életjeleinek fokozottabb ellenőrzését, a közösségi étkezésről a betegszobák étkezésére való áttérést, a gyakran használt felületek fertőtlenítését, a maszkokhoz és egyéb egyéni védőeszközökhöz való hozzáférés növelését, valamint a kézmosás ösztönzését. A betegek egyszobás befogadása csökkentheti a fertőző betegségek terjedésének kockázatát, de csökkentheti a pszichiátriai ágyakhoz való hozzáférést is. A betegek telefonokhoz, mobileszközökhöz vagy internethez való hozzáférésének növelése klinikailag megfelelő esetben ellensúlyozhatja a látogatók korlátozásainak a betegek autonómiájára gyakorolt hatásait. Hasonlóképpen, a telekonferencia vagy a videokonferencia használata bírósági eljárásokhoz megőrizheti a betegek autonómiájának védelmét szolgáló kereteket, miközben korlátozza a SARS-CoV-2 átviteli kockázatokat a személyes jogi meghallgatásokból. A személyes csapatlátogatások, a családi találkozók és a csoportterápia cseréje virtuális látogatásokkal, amikor csak lehetséges, segíthet fenntartani az önkéntelen kórházi ellátáshoz kapcsolódó jótékonyságot. Bár e politikák némelyike átmeneti és reverzibilis lehet, a klinikusoknak meg kell vizsgálniuk a nem önkéntes ellátás pandémiával kapcsolatos változásainak hatékonyságát, és mérlegelniük kell, hogy melyek, például a videokonferenciákhoz való fokozott hozzáférés, előnyösek lehetnek a szélesebb körben előrehaladó betegek számára.

jövőbeli irányok

a COVID-19 járvány mértéke megváltozik akaratlan pszichiátriai ellátás továbbra sem tisztázott. Például, bár a kutatások összefüggéseket mutatnak az influenzafertőzés és a pszichózis között az 1918-as influenzajárvány idején, legalább egy hollandiai tanulmány kimutatta, hogy az akut kötelező pszichiátriai felvételek gyakorisága nem változott ebben az időszakban (5, 6). A betegek és a fekvőbeteg-pszichiátriai egységek munkatársai most sok bizonytalansággal szembesülnek a fejlődő COVID-19 járvány közepette—a fertőzés vagy mások megfertőzésének kockázatával, a fekvőbeteg-ellátás protokolljainak megváltoztatásával, a klinikusok elérhetőségével és a kórházon kívüli jövőjükkel. Eközben a SARS-CoV-2 fertőzések szélesebb körű mentális egészségügyi hatásai, a tömeges karantén, a feszült egészségügyi rendszerek és a gazdasági zavarok világszerte továbbra is láthatók. Mivel a fekvőbeteg pszichiátria továbbra is alkalmazkodik ehhez a világjárványhoz, a klinikusoknak és a politikai döntéshozóknak szem előtt kell tartaniuk az önkéntelen pszichiátriai kórházi ápolás változó etikáját.

főbb pontok / klinikai gyöngyök