Antibiotikumok, QT-megnyúlás, TDP és hirtelen halál: tény vagy fikció

kérdés: szeptember 2017

téma hozzáadása az e-mail értesítésekhez

e-mailt kap, ha új cikkeket tesz közzé

kérjük, adja meg e-mail címét, hogy e-mailt kapjon, amikor új cikkeket tesz közzé .

Feliratkozás

hozzáadva az e-mail értesítésekhez

sikeresen hozzáadta a riasztásokat. Az új tartalom közzétételekor e-mailt fog kapni.
kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez

sikeresen hozzáadta a riasztásokat. Az új tartalom közzétételekor e-mailt fog kapni.
kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
vissza a Healio-hoz

nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja újra később. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, lépjen kapcsolatba [email protected].
vissza a Healio-hoz

több mint egy évtizede számos tanulmány számolt be arról, hogy a makrolid és a fluorokinolon antibiotikumok összefüggésbe hozhatók a QT-intervallum megnyúlásával, a torsades de pointes-szel és a hirtelen halál megnövekedett előfordulásával.

számos antibiotikumot megtagadtak az FDA piaci jóváhagyásától, és hármat (grepafloxacin, sparfloxacin és temafloxacin) kivontak a piacról a torsades de pointes (TDP) és a megnövekedett szívhalálozás miatt. 2013-ban a bizonyítékok kényszerítő jellege és ereje arra késztette az FDA-t, hogy figyelmeztetést írjon elő a makrolidok és fluorokinolonok (eritromicin, klindamicin, azitromicin, ciprofloxacin, levofloxacin és moxifloxacin) címkéin.

az FDA tudósai azt írták A New England Journal of Medicine-ben, hogy “az adatok halálos aritmiákra utalnak az azitromicin, más makrolidok és fluorokinolonok alkalmazásával a QT-intervallum megnyúlásának következményeként.”Ezeknek a gyógyszereknek az ismert túlzott használata miatt a szerzők azt is hozzátették:” ennek a lehetőségnek szünetet kell adnia a klinikusoknak, amikor antibakteriális gyógyszerek felírását fontolgatják, különösen azoknál a betegeknél, akiknél már meglévő kockázati tényezők vagy klinikai állapotok vannak, amelyekben az antibakteriális gyógyszeres kezelés korlátozott előnyökkel jár.”

feltehetjük a kérdést, Miért nem távolította el az FDA egyszerűen ezeket a gyógyszereket a piacról, mint 14 másik TdP-okozó gyógyszerrel, amelyeket 1990 óta eltávolítottak? A válasz: A piacról való kivonás nem lehetséges, mivel nagyfokú hatékonyságuk, a hatékony antibiotikumok globális hiánya és az antibiotikum-rezisztencia növekvő problémája miatt.

az ellentmondó biztonságossági jelentések megértése

az ellenkező bizonyítékok gazdagsága ellenére három közelmúltbeli publikáció nem talált megnövekedett kardiális kockázatot a makrolidok és a fluorokinolonok esetében. Az orvosi szakirodalom ilyen ellentmondásai, különösen akkor, ha a laikus sajtóban beszámolnak róla, zavart okozhatnak a betegek számára, és olyan problémákat okozhatnak, amelyeket a gyógyszert felíró orvosoknak meg kell érteniük, és fel kell készülniük arra, hogy a betegeikkel foglalkozzanak. Bár a vizsgálatok ellentmondásosnak tűnhetnek, különbségeik gyakran magyarázhatók(pl. Szív szempontjából ezek a gyógyszerek rendkívül biztonságosak a több tízmillió beteg túlnyomó többsége számára, akik évente szedik őket. Azonban az egyének viszonylag kis részénél, akik gyakran nem mindig képviseltetik magukat ezekben a vizsgálatokban, ezek a gyógyszerek egyértelmű kockázatot jelentenek a TdP és a hirtelen halál szempontjából.

Vegyük az azitromicin esetét, egy olyan gyógyszert, amelyet évente több mint 55 millió általában egészséges ember használ biztonságosan. Csak ezzel a gyógyszerrel becslések szerint évente több ezer felesleges haláleset fordul elő. Ezek a halálesetek és a TdP jelentett esetei általában egyértelműen meghatározott kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél fordulnak elő (hypokalaemia, hypomagnesaemia, női nem, bradycardia, előrehaladott életkor, strukturális szívbetegség és/vagy más QT-megnyúló gyógyszerekkel történő egyidejű kezelés). Ezek lényegében ugyanazok a kockázati tényezők, amelyek hozzájárulnak a csökkent repolarizációs tartalékhoz, és gyakorlatilag minden olyan gyógyszer esetében fontosnak bizonyultak, amelyről ismert, hogy TdP-t okoz.

három közelmúltbeli tanulmány, amely nem találta meg a TDP növekedését vagy a hirtelen halált makrolidokkal vagy fluorokinolonokkal, bizonyos közös tulajdonságokkal rendelkezik. A legtöbb esetben retrospektív módon megvizsgálták a nagyon egészséges populációkat, amelyek összességében kevés halálesetet tapasztalnak, és olyan betegeket vontak be, akiknek kevés, ha van ilyen, a TdP ismert kockázati tényezői. Továbbá, ellentétben azokkal a tanulmányokkal, amelyek megnövekedett mortalitást találtak ezekkel a gyógyszerekkel, az egyik tanulmánynak jelentős hibája volt a tervezésében. Összehasonlította az azitromicint szedő betegek haláleseteinek számát egy összehasonlító kohorszban, amelybe beletartoztak a Levofloxacinnal, az egyik olyan antibiotikummal kezelt betegek, amelyről ismert, hogy megnyújtja a QT-T és növeli a mortalitást.

ezeknek a legújabb vizsgálatoknak az eredményei nem tagadhatják meg a hatalmas mennyiségű következetes bizonyítékot, amelyek igazolják, hogy ezek a gyógyszerek képesek TDP indukálására ismert kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél. Az FDA által kiadott figyelmeztetések számos megbízható forrásból származó bizonyítékok gondos elemzésén alapulnak, és ezeket figyelembe kell venni, amikor az orvosok ezeket a gyógyszereket a TdP magas kockázatának kitett betegek számára írják fel. A laboratóriumi kutatásokban, a klinikai vizsgálatokban, a TdP esetjelentéseiben és az FDA nemkívánatos Eseményjelentési rendszerében nagyon releváns jelzésekben talált bizonyítékok erőssége és következetessége miatt a CredibleMeds weboldal ezeket az antibiotikumokat a “TdP ismert kockázata” kategóriába sorolja.

a TdP kockázatának kezelése

gyógyszerek felírásakor a figyelembe veendő tények száma elsöprő. Kevés klinikus, ha van ilyen, emlékezhetne mindarra, ami az általuk felírt gyógyszerek egyre növekvő termékcímkéiben található. Az 1. ábra az egyik leggyakrabban felírt antibiotikum, az azitromicin betegtájékoztatóját mutatja. A szponzor és az FDA minden olyan információt tartalmazott, amelyet értékesnek tartanak a gyógyszert felíró orvosok számára, ami egy hatalmas dokumentumot eredményezett, amely több mint 1000 tényt tartalmaz. Nagyító nélkül nehéz megemlíteni az azitromicin potenciálisan halálos TdP (piros körben) kialakulásának kockázatát.

1. ábra. QT figyelmeztetés és elővigyázatosság az azitromicin termék címkéjén piros körben. A címke 14 106 szót és több mint 1000 tényt tartalmaz, amelyek fontosak a gyógyszer biztonságos és hatékony használatához. Nagyobb kép megtekintéséhez kattintson a képre.

forrás: kép jóvoltából: Raymond L. Woosley, MD, PhD; engedélyével nyomtatva.

klinikai döntéstámogató rendszereket fejlesztenek ki, hogy segítsék a klinikusokat a számtalan kábítószer-tény és az elektronikus orvosi nyilvántartásban szereplő fontos információ kezelésében. A Mayo Klinikán, az Indiana Egyetemen és a Banner egészségügyi kórházakban a számítógépek kiszámítják a QT kockázati pontszámokat a betegek kockázati tényezőiről szóló információk kinyerésével, és tanácsokat küldenek, hogy segítsék a klinikusokat a TdP magas kockázatának kitett betegek kezelésében. A 2. ábra felsorolja az Indiana Egyetemen kifejlesztett QT kockázati pontszám elemeit, amelyeket jelenleg ott és a Banner egészségügyi rendszerben használnak. Megállapították, hogy ezek a rendszerek csökkentik a magas kockázatú betegek TDP-potenciállal rendelkező gyógyszerek felírásának számát. Bár ezek az eredmények biztatóak, az alapvető következő lépés az lesz, hogy megvizsgáljuk ezeknek a rendszereknek a klinikai eredményekre gyakorolt hatását.

2.Ábra. Klinikailag validált Tisdale QT kockázati pontszám a TDP kockázatú szívbetegek azonosítására.

forrás: adaptálva: Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Minőségi Eredmények. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.

a magas kockázatú betegek azonosításához ezek a klinikai döntéstámogató rendszerek felhasználják a QT-T meghosszabbító és/vagy TdP-t okozó gyógyszerek listáját, amelyek megtalálhatók a CredibleMeds honlapján. A listákhoz való hozzáférés ingyenes a nem kereskedelmi célú felhasználásra, a betegellátásra és a kutatásban való felhasználásra www.crediblemeds.org vagy egy ingyenes okostelefon-alkalmazásban, amely letölthető az Apple (iOS), a Google Play (Android) vagy a Windows Mobile webhelyekről. Azok a kórházak vagy egészségügyi rendszerek, amelyek a QT gyógyszerlistákat klinikai döntéstámogató rendszereik részeként kívánják használni, ezt a CredibleMeds által az FDA biztonságos Felhasználási kezdeményezése és a Bert W. Martin Alapítvány támogatásával kifejlesztett online alkalmazási program felületen keresztül tehetik meg.

a biztonságos felírási cél

összefoglalva, ha egyértelműen jelzik, a klinikusoknak nem szabad habozniuk makrolid vagy fluorokinolon antibiotikumok felírásával, de a TdP ismert kockázati tényezőivel rendelkező betegek esetében gondosan figyelemmel kell kísérniük a QT-t és/vagy fontolóra kell venniük a biztonságosabb alternatív antibiotikumokat.

• Inghammar M, et al. BMJ. 2016; doi:10.1136 / bmj.i843.
• Mosholder AD, et al. N Engl J Med. 2013; doi:10.1056 / NEJMp1302726.
• Rao GA, et al. Ann Fam Med. 2014; doi:10.1370 / afm.1601.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2004; doi:10.1056 / NEJMoa040582.
• Ray WA, et al. N Engl J Med. 2012; doi:10.1056 / NEJMoa1003833.
• Sorita a, et al. J Am Med Inform Assoc. 2015; doi:10.1136 / amiajnl-2014-002896.
• Svanstrom H, et al. N Engl J Med. 2013; doi:10.1056 / NEJMoa1300799.
• Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Minőségi Eredmények. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.
• Trac MH, et al. CMAJ. 2016; doi:10.1503 / cmaj.150901.

• További információ:
• Raymond L. Woosley, MD, PhD, az orvosbiológiai informatika és az orvostudomány professzora, valamint a Flinn Alapítvány Vendégtudós az Arizonai Egyetem Orvostudományi Főiskoláján-Phoenix. Az azcert elnöke, a CredibleMeds weboldal nonprofit szponzora. Woosley a Cardiology Today szerkesztőbizottságának is tagja. Ő lehet elérni a [email protected].

közzététel: A Woosley nem számol be releváns pénzügyi közzétételekről.