funkcionális helyreállítás a cerebelláris Stroke rehabilitációja után

cerebelláris ischaemiás és vérzéses stroke az akut neurológiai morbiditás fontos okai,1234 az Egyesült Államokban évente előforduló 600 000 stroke 2-3% – át teszi ki. Bár a klinikai szindrómák, szövődmények és a mögöttes patofiziológiai mechanizmusok jól jellemezhetők, 145 kevesebb adat áll rendelkezésre az akut cerebelláris stroke utáni eredményről. A legtöbb tanulmány, amely megvizsgálta a prognózist, az eredményt a túlélés vagy a függőség szempontjából fejezte ki, akár az akut ellátásból való mentesítés idején, akár viszonylag rövid utánkövetési időtartamok után.267891011 az utóbbi években a halálozási arány csökkent, 1011 nagyrészt a CT és MRI által megkönnyített korábbi diagnózis, valamint a hidrocefalusz és az agytörzs kompressziójának korábbi műtéti kezelése miatt, amelyek akut körülmények között gyakran bonyolítják a cerebelláris ischaemiás vagy vérzéses stroke-ot.145

a cerebelláris stroke túlélői között viszonylag kevés Részletes adat áll rendelkezésre a funkcionális eredményről, a fogyatékosság mértékéről és a gyógyulás időbeli lefolyásáról az akut kórházi ellátásból való mentesítés után. Ezek az információk gyakorlati segítséget nyújthatnak az egyes betegek tanácsadásához és a terápiás döntések irányításához az akut és szubakut stádiumban.

retrospektív vizsgálatot végeztünk az új cerebelláris stroke után rehabilitációs kórházba felvett betegekről. Kutatásunk fő célja a funkcionális eredmények változásainak számszerűsítése volt fekvőbeteg rehabilitációs program után. Másodlagos célok az akut stroke idején jelenlévő változók azonosítása voltak, amelyek fontos előrejelzői voltak az eredménynek, valamint a funkcionális állapot leírása rehabilitációs terápia előtt és után ischaemiás versus hemorrhagiás cerebelláris stroke-ban. Elsődleges hipotézisünk az volt, hogy az ischaemiás cerebelláris infarktus rehabilitációs terápiája után gyakran kiváló funkcionális gyógyulás következik be, annak ellenére, hogy a terápia kezdetén jelentős funkcionális károsodás következett be. Másodlagos hipotéziseink Az voltak, hogy a rehabilitációs terápia utáni funkcionális kimenetel összefügghet a stroke utáni akut stádiumban jelen lévő könnyen azonosítható változókkal, és hogy a cerebelláris vérzés nagyobb funkcionális károsodással járhat a rehabilitációs terápia elején és végén, mint a cerebelláris infarktus.

módszerek

a Spaulding rehabilitációs kórházba (Boston, Mass) felvett betegek nagy adatbázisának felhasználásával új ischaemiás vagy vérzéses stroke diagnózisával retrospektív módon azonosítottuk az új cerebelláris stroke minden egymást követő esetét, amelyet január 1., 1996. és December 31, 1999 között fogadtak el. A felvételi kritériumok az első cerebelláris vérzés vagy cerebelláris infarktus fekvőbeteg rehabilitációjának elsődleges indikációi voltak (másodlagos vérzéses változással vagy anélkül), valamint a teljes funkcionális függetlenségi intézkedés (FIM) elérhetősége adatok. A kizárási kritériumok a fekvőbeteg-rehabilitáció elsődleges indikációi voltak, kivéve az új cerebelláris stroke-ot (beleértve a korábbi stroke-hoz vagy más neurológiai betegséghez kapcsolódó funkcionális károsodást), az idegképalkotási adatok hiánya, valamint a fekvőbeteg rehabilitációs terápia során bekövetkezett halál.

az esetek azonosítása után az orvosi feljegyzéseket áttekintették, és a demográfiai, klinikai és neuroimaging információkat elvonták. A klinikai jellemzők bemutatása az akut kórházi kezelés idején a beutaló információk alapján rögzítették, és (1) vertigo/hányás/ataxia/fejfájás egyéb hiányok nélkül, (2) megváltozott tudatszint más tünetekkel vagy anélkül, (3) hemiparesis más tünetekkel vagy anélkül, vagy (4) egyéb szindróma. Ha rendelkezésre állnak, az eredeti CT és MRI vizsgálatokat a beutaló kórházból szerezték be, és a tanulmány neuroradiológusa áttekintette, aki a tatu és munkatársai által leírt vaszkuláris térképek szerint kijelölte a cerebelláris infarktus területét.12 amikor a vizsgálatokat nem lehetett megszerezni, az idegképalkotási információkat az akut gondozó kórház által szolgáltatott beutalási adatokból nyerték ki. A már létező komorbid állapotokat egyikünk (P. J. K.) pontozta a Charlson Index szerint. Ez a validált eszköz 0-tól 6-ig terjedő súlyozott pontszámot rendel minden beteghez az előre meghatározott komorbid betegségek száma és súlyossága, valamint az egyes komorbid diagnózisokhoz kapcsolódó korrigált halálozási kockázat alapján, és erősen független előrejelzője a kórházi kezelést követő 1 éves túlélésnek.13

a funkcionális státuszt az FIM motoros és kognitív komponenseivel mértük,14151617, amelyet prospektív módon szereztek be a felvétel (AFIM) és a mentesítés (DFIM) idején minden beteg számára a skála használatára képzett klinikusok. A FIM egy 18 elemből álló skála, amely az etetéssel, ápolással, öltözködéssel, WC-vel, mobilitással és megismeréssel kapcsolatos feladatok függetlenségét méri. Az alanyokat 7-től (teljesen független) 1-ig (teljesen függő vagy nem tesztelhető) értékelik az egyes tételeken, 126-os pontszámmal jelezve a teljes funkcionális függetlenséget. A fim mind a tartalom, mind a konstrukció érvényességét bizonyítja, reagál a stroke utáni kis változásokra, és nagymértékben korrelál a stroke utáni neurológiai állapot méréseivel, mint például a National Institutes of Health Stroke skála.14151617 a nyomon követési információkat telefonos interjú útján szerezték meg, amelyet validáltak a FIM adminisztrációjára.18 a tájékozott beleegyezés megszerzése után nyomon követési fim (FFIM) pontszámot kaptunk a betegtől vagy a gondozótól.

statisztikai elemzés

az elsődleges eredménymutatók a teljes DFIM és az összes ffim voltak. Kétmintás t-teszteket és Fisher pontos tesztjeit használták az infarktus és a vérzés alcsoportok betegjellemzőinek összehasonlítására. Mivel a FIM pontszámok általában nem voltak elosztva, medián teszteket és Spearman korrelációs együtthatókat használtak a prediktorok és az eredmény közötti egyváltozós kapcsolat vizsgálatára, és többszörös regressziós analízist végeztek a fim pontszámok soraiban. A független változók közé tartozott az életkor, a stroke típusa (infarktus vagy vérzés), a stroke mértéke (izolált cerebelláris érintettség a cerebellárissal szemben plusz agytörzs/agyfélteke érintettsége), klinikai szindróma akut megjelenéskor, már létező társbetegségek (Charlson-pontszám), teljes AFIMÉS érintett artériás terület (csak infarktus alcsoport). A tanulmányt a Spaulding rehabilitációs Kórház intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá.

eredmények

Betegminta

a vizsgálati kohorsz kiindulási jellemzőit az 1.táblázat mutatja. Ötvennyolc esetet azonosítottak, amelyek teljesítették a felvételi kritériumokat (37 férfi, 21 nő; 49 infarktus, 9 vérzés). Tizenöt infarktusos eset (30%) 1 vagy több további infarktust okozott az agyféltekében vagy az agytörzsben, míg a vérzéses esetek 1 (11%) kis extracerebelláris vérzést is okozott (a jobb frontális lebenyben). Nem volt szignifikáns különbség az életkor, a nem vagy a Charlson pontszám tekintetében a vérzéses alcsoportban az infarktushoz képest.

a kohorsz klinikai jellemzőit a 2. táblázat mutatja. A kezdeti klinikai szindrómákat az akut kórházban történő bemutatáskor 4 kategóriába sorolták a funkcionális eredményre gyakorolt várható hatásuk alapján (2.táblázat). Minden beteg neuroimagingen esett át, 54 (93%) CT-vel és 39 (67%) MRI-vel. Az eredeti filmek az esetek 71% – ában (41/58) voltak megtekinthetők. Az infarktus artériás eloszlására vonatkozó információk az infarktusos esetek 92% – ában (45/49) álltak rendelkezésre (2.táblázat). Összességében 43 beteget (74%) kezeltek orvosilag, 15-et (26%) pedig műtéten (kamrai vízelvezetés vagy suboccipitalis craniectomia a nekrotikus cerebelláris Szövet reszekciójával). Bár az átlagos rehabilitációs kórházi tartózkodás időtartama szignifikánsan hosszabb volt a vérzéses alcsoportban, mint az infarktus alcsoportban (P=0,05), statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos akut kórházi tartózkodás hosszában nem volt jelen (P=0,09) (2.táblázat).

funkcionális eredmény

a rehabilitációs létesítménybe való felvételkor a vérzés alcsoportja szignifikánsabb funkcionális károsodást mutatott, mint az infarktus alcsoport, mind a teljes AFIM (P=0,006) (3.táblázat), mind a motoros (P=0,04), mind a kognitív (P=0,01) fim alcsoportok esetében. Az alcsoportok között azonban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az összes DFIM-ben (P=0,1) vagy a fekvőbeteg rehabilitációs fim-változásban (ons) (P=0,16).

a fekvőbeteg-rehabilitációból történő mentesítés idején a cerebelláris infarktusban szenvedő betegek csaknem 80% – ánál volt FIM pontszám >72 (átlagosan minimális vagy nincs szükség segítségre a mért tételekhez), míg kétharmadának fim pontszáma > 90 volt (átlagosan funkcionális függetlenségnek felel meg). A 30 infarktusos beteg közül, akiknél FFIM adatok álltak rendelkezésre, 87% – uk minimális vagy semmilyen segítséget nem igényelt, 83% – uk pedig függetlennek minősült. Ennek a csoportnak csaknem 30%-ának (n=8) volt maximális FIM-pontszáma a nyomon követés során, ami azt jelzi, hogy a mért tételekben nincs maradék hiány. Ezek a megállapítások különösen figyelemre méltóak, mivel az infarktusban szenvedő betegek eredeti csoportjának egyharmadában 1 vagy több további infarktus volt az agytörzsben vagy az agyféltekében.

ezekkel a megállapításokkal ellentétben a cerebelláris vérzésben szenvedő betegek csak 50% – ának, illetve 40% – ának volt fim-pontszáma, amely minimális/nincs segítségnek, illetve funkcionális függetlenségnek felel meg a mentesítés idején. A vérzéses betegek hosszú távú funkcionális helyreállításáról nem lehetett következtetéseket levonni, mivel az FFIM-adatok csak 2 esetben álltak rendelkezésre.

az esetek 78%-ában (45/58) volt nyomonkövetési információ. A stroke kezdete és az utánkövetés közötti átlagos intervallum 19,5 hónap volt (3-41 hónap). Tizenhárom beteg (22%; 10 infarktus, 3 vérzés) a nyomon követés idejére meghalt. FFIM adatokat kaptunk 32 (71%) a fennmaradó 45 esetben (30 infarktus, 2 vérzés). A teljes medián FFIM 123,5 volt (3.táblázat). Amikor az infarktusos kohorszban a FIM időbeli változását vizsgálták, egyértelmű javulás volt tapasztalható a felvétel és az utánkövetés között (P<0,001).

az infarctus kohorszban egyváltozós és többváltozós analízist végeztek dfim-Mel (n=49) és ffim-mel mint függő változókkal. Az egyváltozós analízis alapján a medián DFIM szignifikánsan magasabb volt azokban az infarktusokban, akiknél akut vertigo/ataxia/hányás / fejfájás jelentkezett hemiparesis vagy tudatzavar nélkül (P=0,01), valamint magasabb AFIM-ben szenvedőknél (P=0,001). A medián DFIM szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiknél akutan csökkent a tudat (P=0,02) és azoknál, akiknél a cerebelláris arteria (SCA) superior terület érintett (P=0).03), Az alacsonyabb DFIM felé mutató tendenciával a cerebelláris plusz extracerebelláris infarktusban szenvedőknél (P=0,07). A többváltozós analízis során az AFIM (P=0,0001), a károsodott tudatossággal (P=0,005), a komorbiditási pontszám (P=0,05) és az SCA infarctus (P=0,04) független előrejelzői voltak a DFIM-nek.

az ffim prediktorainak elemzése az infarktus alcsoportban (n=30) korlátozott volt a kis mintaméret miatt. Az egyváltozós analízisben az életkor (P=0,03), a Charlson-pontszám (P=0,05) és az AFIM (P=0,001) volt az egyetlen jelentős független előrejelzője az FFIM-nek. A többváltozós elemzés során mind a Charlson-pontszám (P=0,01), mind az AFIM (P=0,0001) függetlenül megjósolta az FFIM-et.

Vita

ezek az adatok megerősítik és kiterjesztik a korábbi jelentéseket, amelyek azt mutatják, hogy a cerebelláris infarktus túlélői között gyakran fordul elő kiváló funkcionális helyreállítás.691011 ezenkívül az adatok új információkat szolgáltatnak az akut kórházi kezelés idején jelenlévő klinikai változókról, amelyek jelentősen megjósolták a fekvőbeteg rehabilitációs terápia utáni funkcionális gyógyulást és a hosszú távú funkcionális eredményt. Összességében azt tapasztaltuk, hogy a kohorsz legtöbb betege mérsékelten fogyatékos volt a fekvőbeteg rehabilitációba való felvétel idején, elérte a funkcionális függetlenséggel összhangban lévő Fim pontszámokat a mentesítés idejére, és továbbra is funkcionálisan javult a mentesítés után.

a cerebelláris infarktusban szenvedő betegekkel összehasonlítva a cerebelláris vérzésben szenvedőknél nagyobb fokú funkcionális károsodás volt a felvételkor és a fekvőbeteg rehabilitációból való kilépéskor, amelyek többsége a fim motor alpontjával mért tételek nagyobb károsodásának tulajdonítható. A vérzés alcsoport kis mérete ellenére ezeket az eseteket bevontuk az elemzésbe, mert betekintést nyújtanak a kezdeti fogyatékosságba és az azt követő gyógyulásba ezen betegek összehasonlítva a cerebelláris infarktusban szenvedőkkel. Ezeket a megállapításokat azonban előzetesnek kell tekinteni, amíg a cerebelláris vérzés utáni funkcionális kimenetel részletesebb vizsgálata nem történik meg.

amint azt a klinikai tapasztalatok alapján vártuk, erős összefüggéseket találtunk Az eredmény és a funkcionális állapot között a rehabilitációs terápia kezdetén és a már létező komorbid állapotok között, a Charlson-pontszám alapján mérve. Talán kevésbé várható, hogy azt tapasztaltuk, hogy a klinikai szindróma az akut gondozású kórházba történő bemutatáskor szintén szorosan korrelált a posztrehabilitáció funkcionális eredményével. Az eredmény és a Vertigo/hányás/ataxia/fejfájás szindróma közötti pozitív korreláció valószínűleg az izolált cerebelláris érintettséget tükrözi agytörzs infarktus vagy jelentős tömeghatás nélkül. Ezzel szemben az eredmény és a megjelenéskor megváltozott tudatszint közötti erős inverz korreláció valószínűleg a korai hidrocefaluszhoz és/vagy az agytörzs kompressziójához kapcsolódik, amely nagyobb cerebelláris stroke-okhoz kapcsolódik. Ez a megállapítás összhangban van más tanulmányokkal1011 amelyek arról számoltak be, hogy a kezdeti bemutatáskor a tudat csökkent szintje erősen korrelál a rossz eredménnyel.

megállapítottuk, hogy az SCA területi infarktusban szenvedő betegek szignifikánsan rosszabb funkcionális eredményt értek el fekvőbeteg rehabilitáció után. Mások ellentmondásos eredményeket írtak le az SCA infarktus utáni eredményről. Az egyik tanulmány jó gyógyulásról számolt be egy olyan kohorszban, ahol nagy a részleges SCA terület infarktus gyakorisága.9 egy újabb jelentés azonban az SCA-val kapcsolatos súlyosabb fogyatékosságot írt le a posterior inferior cerebellar artery (PICA) és az anterior inferior cerebellar artery (AICA) infarktusokhoz képest, ami összhangban van eredményeinkkel.11 ennek a megfigyelésnek a magyarázata nem világos. Összefügghet a nagyobb infarktusok tömeghatása miatt bekövetkező gyakoribb agytörzs-kompresszióval, vagy esetleg az SCA által szolgáltatott anatómiai struktúrák bevonásával, amelyek fontosak a motoros kontroll szempontjából, például a fogazott mag és a felsőagyi kocsány, amely a motoros útvonal legtöbbjét hordozza efferens rostok.11

korábbi tanulmányok is leírták a cerebelláris stroke utáni eredményt, általában a neurológiai állapot vagy a fogyatékosság szempontjából a nyomon követés során. Kase és a coworkers9 66 cerebelláris infarktusban szenvedő beteget írt le a PICA és az SCA területén, akiket akut kórházi környezetben vizsgáltak. A PICA infarktusban szenvedő betegek körében a mortalitás 17% volt, míg 50% – uk neurológiai következményekkel járt az akut kórházi mentesítés idején. Az SCA csoportban a mortalitás 7% volt, 67% – UK minimálisan fogyatékos volt, 23% – uk pedig neurológiai szempontból ép volt az akut kórházi mentesítés idején. Macdonell és kollégái8 30 cerebelláris infarktusban szenvedő betegről számoltak be, akiket átlagosan 21 hónapig követtek nyomon. Az akut kórházi elbocsátás idején 23% – uk halt meg, 17% – uk teljesen függő volt, 20% – uk ambuláns volt járási segédeszközökkel, 40% – uknak enyhe vagy nem voltak maradék neurológiai tünetei. További 17% – nak visszatérő stroke-ja volt a váladékozás után, amely halált vagy súlyos fogyatékosságot eredményezett. Egy japán tanulmány11 282 cerebelláris infarktusban szenvedő betegnél hasonló eredményszámokról számolt be. A 3. hónapban 69% volt független, 26% részben/teljesen függő, 5% pedig meghalt. Jauss és others10 nemrégiben arról számoltak be, hogy a cerebelláris infarktusban szenvedő betegek 74% – a 84-nél 90 napos függetlenséggel megegyező Rankin-pontszámot kapott.

tanulmányunknak vannak bizonyos korlátai, amelyeket figyelembe kell venni ezen eredmények értelmezésekor. Különösen eredményeink nem általánosíthatók minden cerebelláris stroke-ban szenvedő betegre, de valószínűleg csak a fekvőbeteg rehabilitációs terápián átesett betegek azon részhalmazában reprezentálják a gyógyulást. Ez a beutalási torzítás valószínűleg bizonyos betegek kizárását eredményezte, vagy azért, mert túl károsodottnak vagy nem eléggé károsodottnak tekintették őket ahhoz, hogy megfelelő jelöltek legyenek a fekvőbeteg rehabilitációs terápiára. Ez különösen valószínű, hogy tényező volt a cerebelláris vérzésben szenvedő betegek alcsoportja szempontjából, akik nagyobb valószínűséggel halnak meg vagy súlyosan fogyatékosak az akut kórházi tartózkodás alatt. Ezenkívül a fim plafonhatása érzéketlenné teheti a mindennapi élet tevékenységeinek fennmaradó hiányaira, amelyek fontosak a kórházi mentesítés után a közösségben való élethez. Továbbá nem használtunk életminőségi mérést a cerebelláris stroke fennmaradó hatásainak értékelésére fizikai, pszichológiai,társadalmi és gazdasági területeken, amelyek fontosak a beteg szempontjából.19 végül, mivel néhány eredeti CT és MRI vizsgálat nem állt rendelkezésre, bizonyos esetekben a stroke anatómiai elhelyezkedését leíró áttételi adatokra támaszkodtunk, ami ezen betegek némelyikénél pontatlansághoz vezethetett az infarktus érrendszeri eloszlásának meghatározásában.

e megfontolások ellenére a tanulmánynak számos előnye van. Először a funkcionális károsodást és a gyógyulást mértük, ami nagyobb jelentőséggel bír a beteg számára, mint a stroke utáni neurológiai deficit mértéke. Másodszor, a módosított Rankin-pontszám helyett a fim használata lehetővé tette a funkcionális javulás pontosabb számszerűsítését, mert a FIM jobban reagál az idő múlásával bekövetkező változásokra. Harmadszor, új információkat írunk le a posztrehabilitáció és a hosszú távú kimenetel jelentős előrejelzőiről, amelyek gyakorlati hasznosak lehetnek a prognózis meghatározásában az akut megjelenéskor. Negyedszer, az elemzés során figyelembe vették a már létező komorbid körülményeket, amelyek súlyozott, validált skálát alkalmaztak. Végül a kórházi mentesítés utáni hosszú távú eredményt értékelték, mert az esetek 75%-ában kaptak nyomon követési információkat.

összességében az adatok részletesebb leírást adnak a cerebelláris stroke utáni funkcionális eredményt befolyásoló tényezőkről, mint korábban rendelkezésre álltak. A betegek nagyobb kohorszainak további vizsgálataira van szükség, amelyek magukban foglalják mind a funkció, mind az életminőség mérését. Ezek az adatok javítják a prognózis meghatározását az akut stádiumban, és segíthetnek a rehabilitációs terápia stratégiáinak finomításában.

lábjegyzetek