kapcsolat a vazektómia utáni időszak és a mellékhere aspirációval nyert spermiumok reproduktív kapacitása között

absztrakt

háttér: nincs pontosan meghatározva, hogy a vazektómia után eltelt idő befolyásolja–e a mellékhere spermát használó IVF-ICSI kimenetelét. Retrospektív módon elemeztük 151 ICSI ciklus eredményeit, amelyekben a vazektomizált férfiak spermáját a vazektómia után különböző időszakokban használták. Módszerek: a petesejteket deszenzibilizáló ovárium stimulációs protokollt követően nyerték GnRH agonistával, rekombináns FSH-val és HCG-vel kombinálva. A spermiumokat perkután epididimális spermium aspirációval nyertük ki. A ciklusokat három csoportra osztották: 10 évvel a vazektómia után (1.csoport, n = 47), 11-19 évvel a vazektómia után (2. csoport, n = 79) és 20 évvel a vazektómia után (3. csoport, n = 25). Eredmények: Ahogy az várható volt, a férfiak átlagéletkora különbözött a három csoportban (3.csoport > 2. csoport > 1. csoport), és a nők átlagéletkora is szignifikánsan magasabb volt a 3. csoportban, mint az 1. és 2. csoportban, bár a 2. és 3. csoport között nem írtak le különbséget. Az összes többi laboratóriumi és klinikai paraméter hasonló volt a három csoportban. A folyamatos terhesség és az implantáció aránya (34, 25, 8% és 22, 15, 6%) jelentősen csökkent az 1. csoportból a 3.csoportba. Következtetés: A terhesség és a beültetés aránya az ICSI után a vazektomizált férfiak spermájával negatívan korrelál a vazektómia utáni időintervallummal, ami nem magyarázható pusztán a férfi vagy a nő öregedésével.

Bevezetés

az ICSI egy sikeres asszisztált reprodukciós kezelési technika, amelyet eredetileg a férfi faktor meddőségének enyhítésére fejlesztettek ki (Palermo et al., 1992; van Steirteghem et al., 1993). Úgy tűnik, hogy az ejakulált spermával elért eredmények nem kapcsolódnak a spermakoncentrációhoz vagy a morfológiához (Nagy et al., 1995a; Svalander et al., 1996). A prognózis csak azokban az esetekben sérül, amikor nem található mozgékony Sperma (Nagy et al., 1995a).

az Epididymális és a here spermium aspirációt rutinszerűen használják a spermiumok megszerzésére obstruktív és nem obstruktív azoospermia esetén. A megtermékenyítési Arány ezekben az esetekben hasonló az ejakulátumból származó spermával kapott értékekhez (Nagy et al., 1995b; van Steirteghem et al., 1998). Az ICSI tehát hatékony alternatívává vált a termékenység helyreállítására vazektómia utáni esetekben, amikor a reanastomosis kudarcot vallott, vagy a vazektómia időtartama másodlagos helyeket eredményezett mellékhere elzáródás. Sőt, az ICSI kiküszöbölheti az ezekben a férfiakban gyakran jelen lévő spermaellenes antitestek termékenységére gyakorolt negatív hatásokat (Heidenreich et al., 1994). A legtöbb obstruktív esetben, beleértve a poszt-vazektomizált férfiakat is, az epididymális Sperma aspiráció a választott módszer a sperma megszerzésére (Craft et al., 1995). A finom tűszívás, mint technika, egyszerűbb és kevésbé invazív eljárás, mint a mellékhere vagy a herék mikrosebészeti beavatkozása (Tournaye et al., 1998).

a legfrissebb jelentések szerint a férfiak termékenysége az életkorral csökken (Auroux, 1993). Korábban azonban közzétették, hogy normál egészséges férfiaknál a sperma minősége önmagában nem csökken jelentősen az idő múlásával (Fisch et al., 1996). Továbbá úgy tűnik, hogy az ICSI kimenetele nem kapcsolódik az apai életkorhoz (Spandorfer et al., 1998).

másrészt a spermaminőségre és a termékenységre gyakorolt idővel kapcsolatos negatív hatásokat írtak le poszt-vazektomizált férfiaknál (Urry et al., 1990). A spermiumellenes antitestek és a spermiumok csomósodásának gyakoribb előfordulásáról, valamint a mozgékony spermiumok arányának csökkenéséről számoltak be (Weiske, 2001).

az ICSI fenti előnyei miatt a reanastomosissal szemben az obstruktív azoospermiás betegek jelentős része az ICSI által kezelt vazektomizált férfiak. Mivel jelenleg nem ismert, hogy a vazektómia utáni időszak befolyásolja–e az ICSI-IVF kimenetelét, elemeztük a vazektómia utáni időszak és az ICSI utáni spermiumok reproduktív képessége közötti kapcsolatot.

anyagok és módszerek

retrospektív módon elemeztük 151 ICSI ciklus eredményeit, amelyeket a vazektómia utáni obstruktív azoospermia miatt végeztek, 1998 júniusától 2000 júniusáig. A betegeket három csoportba osztották a vazektómia utáni időszak szerint. A vazektómiától számított intervallumot a legközelebbi befejezett évre kerekítettük a vazektómia dátumától az ICSI idejéig. Minden esetet a központunkba utaltak, mert az ICSI-t választották a vas reanastomosisával szemben, mint a terápia elsődleges formáját. Minden esetben perkután epididymális spermium aspiráción (PESA) esett át, mint a sperma megszerzésének technikája. Az 1. csoport 47 ciklusból állt, ahol a vazektómia időtartama 60 év volt; a 2. csoport 79 ciklust érintett, ahol a vazektómia időtartama 11 és 19 év között volt, a 3.csoport pedig 25 ciklust tartalmazott, ahol a vazektómia időtartama 20 év volt.

a petefészek stimulációját GnRH agonista (leuprolid-acetát, Lupron ons, Abbott laborat, S. Paolo, Brazília), long protokoll és rekombináns FSH (Gonal-F, Serono Laboratorios, S. A. Paolo, Brazília) kombinációjával végezték. A tüszőérés monitorozása a szérum ösztradiol és a vaginális ultrahang időszakos mérésével történt. HCG 10 000 NE (profasi ons; Serono Laboratorios) akkor adták be, amikor legalább két tüsző elérte a 18 mm-es átlagos átmérőt, és a petesejt visszakeresését ultrahanggal vezérelt transzvaginális aspirációval végeztük 34 órával később.

mellékhere Sperma aspiráció

a spermákat Pesa-val szereztük be. Az epididymis proximális részébe (általában a herék felső pólusában) egy 27,5-es méretű tűt vezettek be, majd egy 1 ml-es fecskendővel (B-D; Becton Dickinson Ind) finom szívást végeztünk. CIR Apprgicas Ltda, Curitiba, Brazília). Az aspirátumot Petri-csészébe helyeztük, és IVF-50 táptalajjal (IVF Science Scandinavian, Göteborg, Svédország) átöblítettük. A mintát mozgékony Sperma jelenlétére értékeltük. Ha a mintában nem volt mozgékony sperma, az epididymális aspirációt megismételtük.

embriológiai laboratóriumi eljárások

a tiszta follikuláris folyadékban összegyűjtött petesejteket azonnal elküldtük a szomszédos embriológiai laboratóriumba, ahol boncoló mikroszkóppal azonosították őket 50-es nagyítás mellett. Az azonosítás után a petesejteket egyetlen kútkultúra edénybe helyeztük (3260; Costar, Cambridge, MA, USA) 1,0 ml 80 NE/ml hialuronidázzal (Hyase-1; IVF Science Scandinavian) 30 másodpercig, majd ezt követően többször mossuk IVF-50 közegben. Mindegyik petesejtet külön-külön helyeztük el egy csepp 30 6L IVF-50 táptalajon belül, és könnyű ásványi olajjal (150 petesejt; IVF Science Scandinavian) borítottuk, és 2-4 órán át inkubáltuk 37 6CC-on 5% CO2-os légkörben. Az inkubációs periódus végén a cumulus és a corona radiata sejteket egy 135 mm átmérőjű műanyag pipettával távolítottuk el, amelyet egy sejtszippantóhoz csatlakoztattunk (Mid Atlantic Diagnostics Inc., Medford, NJ, USA).

a nukleáris érettséget és az ooplazmatikus minőséget egy fordított fénymikroszkóppal (Nikon Diaphot Mikroszkóp) vizsgálták (Nikon Corporation, Tokió, Japán), 200 vagy 400 nagyítással. A metafázis-II (MII) petesejteket a gyűjtés után 2-4 órán belül mikroinjekcióztuk. Metafázis i (MI) petesejteket figyeltek meg az első poláris test extrudálásakor 4 órás időközönként, a visszakeresés után 8 óráig, és az injekciót ennek megfelelően végeztük. A spermium injekció módszereiről korábban beszámoltak (Abdelmassih et al., 1996).

a spermium injekció után a petesejteket 1 ml IVF-50 táptalajban inkubáltuk, ásványolajjal borítva, 16-18 órán keresztül.a petesejteket 16-18 órával az ICSI után figyelték meg pronucleusok és poláris testek jelenlétére vagy hiányára (Nagy et al., 1998a). A megtermékenyítést normálisnak tekintették, ha két egyértelműen elkülönülő pronucleus volt jelen. Ha egyetlen pronucleust figyeltek meg, egy második értékelést végeztünk körülbelül 4 órával később. Amikor három pronucleus jelenlétét észleltük, az oocitát eldobtuk.

a két pronucleit tartalmazó petesejteket külön-külön tenyésztettük 30 6L IVF-50 táptalajt tartalmazó cseppekben, Petri-csészében (3260; Costar) ásványolajjal bevonva, és az átadásig tartottuk. Az embriókat az injekció beadása után 42 órával (2.nap) és 68 órával (3. nap) figyelték meg, és a Staessen által javasolt kritériumok szerint osztályozták (Staessen et al., 1989). A blasztomerek száma és a zona pellucida-ban jelen lévő anukleát fragmentumok relatív aránya alapján az embriókat a négy kategória egyikébe sorolták: 1, kiváló (a típus), ha nem volt jelen anucleate fragmentum (6-8 sejtes stádium a 3.napon); 2, Jó (B típus), amikor az embrió <20% – a fragmentált (6-8 sejtes stádium a 3. napon vagy <6 sejt fragmentáció nélkül); 3, tisztességes (C típus), amikor a fragmentumok relatív mennyisége 20-50% között volt; és 4, szegény (D típus), amikor az embrió >50%-a fragmentált volt. A >50% – os fragmentációjú embriókat nem vitték át.

az átadás időpontjában az embriókat 15 6L IVF-50 táptalajba töltötték be egy 23 cm-es Edwards Wallace katéter segítségével (Simcare Manufacturing Ltd, Hythe, Kent, Egyesült Királyság).

A luteális fázis támogatta napi egyszeri 800 mg hüvelyi progeszteron (Utrogestan®; Laboratoires Besins-Isvovesco, Párizs, Franciaország), transdermic 100 µg ösztradiol foltok megváltozott napi (Estraderm TTS100®; Biogalênica Laboratório, São Paulo, Brazília). A szérum-hCG szinteket az embriótranszfer után 12 nappal mértük.

transzvaginális ultrahangot végeztek minden olyan betegen, akinek emelkedő volt a hCG titere; megvizsgálták a méhen belüli gesztációs zsákok jelenlétét és számát, valamint a magzati pólus jelenlétét és a szívműködést. A terhességet a beteg szülésznője ellenőrizte, és a végeredményt mind a szülész, mind a beteg jelentette a klinikának.

statisztikai elemzés

az egyirányú varianciaanalízis (ANOVA) és a Kruskal–Wallis teszteket a női és férfi életkor, a megtermékenyítési arány, az embrió minősége, az átvitt embriók száma és a vazektómia utáni időszak összehasonlítására használták. A készenléti táblázat elemzését és Fisher pontos tesztjeit a terhesség, az implantáció és az abortusz arányának összehasonlítására használták.

eredmények

a vizsgálatban szereplő 151 ciklus legfontosabb eredményeit az I. táblázat mutatja be. A férfiak átlagéletkora az 1. csoportról a 3. csoportra nőtt, és az egyes csoportok közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt (P < 0, 0001). A nők átlagos életkora szignifikánsan alacsonyabb volt az 1.csoportban a 2. és a 3. csoporthoz képest, de nem különbözött a 2. csoportban a 3. csoporthoz képest (I. táblázat).

a begyűjtött és beadott petesejtek átlagos száma és a megtermékenyítési Arány mindhárom csoportban hasonló volt. Az embriók minősége és az átültetett embriók száma szintén hasonló volt a három csoportban (I. táblázat).

a klinikai terhességi arány és a folyamatban lévő terhességi arány szignifikánsan korrelált a vazektómia időtartamával (p < 0,05; tendencia-vizsgálat 62), és a vazektómia hosszabb időszaka kevesebb terhességgel járt (I. táblázat). Az implantációs arány szintén csökkent az 1.csoportról a 3. csoportra, és az összes csoport közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt (P < 0,05, kontingenciatábla elemzések és Fisher-féle egzakt teszt). Az abortusz aránya tendenciát mutatott az 1. csoportról a 3. csoportra, de a csoportok között nem érte el a statisztikai szignifikanciát.

annak érdekében, hogy kizárjuk a női életkor hatását az eredményekre, elemeztük az 84 151 ciklusának adatait, amelyekben csak azok a nők voltak, akik 35 évesek voltak. A három csoport átlagos férfi életkora közötti különbség szignifikáns maradt (P < 0,0001), de a nők életkora nem különbözött szignifikánsan a három csoport között. A beinjekciózott és megtermékenyített petesejtek száma is hasonló volt a három csoportban, valamint a betegekbe beültetett embriók száma és minősége. A folyamatos terhesség és az implantáció aránya szignifikánsan magasabb volt az 1.és 2. csoportban, mint a 3. csoportban (II. táblázat).

Vita

adataink megerősítik, hogy a perkután epididimális spermium aspiráció az ICSI-vel kombinálva sikeres kezelési lehetőség a vazektómia utáni meddőség enyhítésére. A spermium kinyerésének technikája egyszerű, helyi érzéstelenítéssel végezhető, és megismételhető a mellékhere nyilvánvaló károsodása nélkül.

fontos, hogy tanulmányunk eredményei először utalnak negatív korrelációra az asszisztált megtermékenyítés terhességi kimenetele és a vazektómiától a kezelésig eltelt idő között. A terhesség és az implantációs arány közötti különbség fennmaradt, miután az eredményeket korrigálták a nők életkorához. Az egyetlen nyilvánvaló klinikai különbség a férfiak átlagos életkora volt a csoportok között, valamint a vazektómia időtartama. A férfi életkornak az asszisztált reprodukció eredményére gyakorolt hatása nincs jól meghatározva. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a termékenységi potenciál csökken a férfiak életkorának előrehaladtával (Auroux, 1993), azonban a legtöbb tanulmány nem állapított meg összefüggést a férfiak öregedése és reproduktív potenciálja között (Krause and Habermann, 2000). Az akár 25 évig tartó egyéni nyomon követés sem tárt fel fontos változásokat (Fisch et al., 1996). Ennél is fontosabb tanulmányunk tekintetében a különböző diagnosztikai kategóriák ICSI eredményeit nem befolyásolja a férfi partner kora (Spandorfer et al., 1998) ellentétben a női partner életkorának fontos szerepével (Abdelmassih et al., 1996; Devroey és mtsai., 1996).

a vazektómia visszafordításának sikerességi aránya a termékenység helyreállításában inverz kapcsolat a vazektómia időtartamával (Belker et al., 1991). Eddig a vazektómia idővel kapcsolatos negatív hatásait a termékenységgel kapcsolatban mechanikai tényezőkhöz rendelték (az epididymális obstrukció másodlagos helyeinek növekvő előfordulása), amelyek megnehezítették az anatómiai helyreállítást, valamint a spermiumellenes antitestek jelentős titereinek megjelenéséhez (Heidenreich et al., 1996). Az ICSI nyilvánvalóan legyőzi a mechanikai elzáródást, és a technikával kapott eredmények függetlenek az immunológiai tényezőktől (Nagy et al., 1995c).

a vizsgálatunkban szereplő összes eset epididymális spermium aspiráción esett át. Silber és mtsai. javasolták, hogy krónikusan elzáródott epididymis esetén a sperma az öregedéssel kapcsolatos változásokat szenved, a motilitás jelentős csökkenésével a disztális rész felé (Silber et al., 1995). Másrészt Moore arról számolt be, hogy ezekben az esetekben aránytalanul sok halott vagy haldokló Sperma található a proximális részben (Moore, 1998). A szerző azt sugallja, hogy normál körülmények között az epididimális folyadék megvédi az életképes spermát a sperma által felszabadított akroszomális enzimektől a degeneráció folyamatában. A krónikus obstrukció miatt másodlagos stagnálás zavarná ezt a védőmechanizmust. Sőt, bebizonyosodott, hogy obstruktív azoospermiában szenvedő férfiaknál a here sperma DNS lényegesen kevésbé sérült, mint a proximális mellékhere sperma DNS (Steele et al., 1999). Ugyanebben a tanulmányban a szerzők azt találták, hogy a herékből nyert spermiumok DNS-minősége megegyezik a normál férfiaknál tapasztaltakkal, ami arra utal, hogy az epididymális spermiumokban található károsodást az előállítás után idővel megszerzik. Csábító feltételezni, hogy az epididymális spermium DNS károsodása az elzáródás idejével, az itt bemutatott esetekben pedig a vazektómia idejével növekszik. Ugyanebben a gondolkodásmódban az immotilis (necrozoospermia miatt) ejakulált vagy epididymális spermiumok használata az ICSI számára nagyon rossz megtermékenyítéssel és embrionális fejlődéssel társult; azonban a here Sperma (ugyanabból a betegből), még akkor is, ha immotilis, sokkal jobb eredményt adott a kezelési ciklus (Nagy et al., 1995a; Tournaye et al., 1996; Nagy et al., 1998b).

ebben a vizsgálatban nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a megtermékenyítés arányában és a megtermékenyítés után 72 órával átvitt embriók minőségében a három csoport között. A molekulárisan károsodott spermiumok megtermékenyítésre gyakorolt hatása az ICSI alkalmazásával elfedhető, az embriófejlődés korai stádiumai pedig elsősorban az anyai információtól függenek, mivel az embrionális Genom a 8 sejtes stádium után aktiválódik (Braude et al., 1988). Azonban a mellékhere spermiumok fokozott DNS-károsodása (kizárólag a bejelentett esetekben) magyarázatot adhat az alacsonyabb embrióbeültetési arányokra és a vazektómiától hosszabb ideig tartó esetekben észlelt magasabb abortuszra.

eredményeink eltérnek a mások által közölt adatoktól (Sukcharoen et al., 2000), de lehet, hogy nincs közvetlen ellentmondás. A vizsgálatunkban szereplő esetek száma szignifikánsan nagyobb volt, és a korábban közölt adatok tartalmaztak néhány olyan esetet, amikor az ICSI-t a herékből nyert spermával végezték.

az itt közölt eredmények fontos klinikai következményekkel járhatnak. A perkután epididimális spermium aspiráció egy egyszerű, gyors és népszerű eljárás az obstruktív azoospermiában szenvedő férfiak spermájának megszerzésére; a jelen tanulmány fényében azonban a herékből származó finom tűszívás jobb megközelítést jelenthet, különösen azokban az esetekben, amikor az elzáródás hosszabb ideig tart. A prospektív vizsgálatokból nyert adatok további gyűjtését és elemzését azonban el kell végezni annak érdekében, hogy ezekben az esetekben a legjobb beavatkozást lehessen megállapítani.