betegek
1.ábra.
1. ábra. A vizsgálat résztvevőinek szűrése, randomizálása és nyomon követése. Táblázat 1.
1. táblázat. A betegek kiindulási jellemzői (kezelni szándékozó populáció).
összesen 897 beteget soroltak véletlenszerűen egy vizsgálati csoportba: 431–et a klórhexidin–alkohol csoportba, 466-ot a povidon-jód csoportba (1.ábra). A kezelési szándék elemzésére alkalmas 849 beteg közül 409 klórhexidin–alkoholt, 440 pedig povidon–jódot kapott. Harminchat beteget zártak ki a protokollonkénti elemzésből: 25-en tiszta, nem pedig tiszta szennyezett műtéten estek át, 4-en a műtét után 1 vagy 2 nappal estek ki a vizsgálatból, 7-en pedig a 30 napos utánkövetés befejezése előtt haltak meg (4 a klórhexidin–alkohol csoportban és 3 a povidon–jód csoportban). Ezért 813 beteget (391 a klórhexidin–alkohol csoportban és 422 a povidon–jód csoportban) vontak be a protokollonkénti elemzésbe. A két vizsgálati csoportban a betegek hasonlóak voltak a demográfiai jellemzők, az egyidejűleg fennálló betegségek, a fertőzés kockázati tényezői, az antimikrobiális expozíció, valamint a műtét időtartama és típusai tekintetében (1. táblázat, valamint a kiegészítő függelék 1. táblázata, amely e cikk teljes szövegével elérhető a következő címen: NEJM.org). Minden beteg szisztémás profilaktikus antibiotikumokat kapott a kezdeti metszés előtt 1 órán belül, és nem volt szignifikáns különbség a két vizsgálati csoportnak adott antibiotikumok típusában vagy számában, még akkor sem, ha csak a colorectalis műtéten átesett betegeket vették figyelembe (2.táblázat a kiegészítő függelékben).
a fertőzés aránya
2.táblázat.
2. táblázat. A műtéti fertőzésben szenvedő betegek aránya a fertőzés típusa szerint (kezelési szándékú populáció).
a kezelni szándékozó populációban a műtéti hely fertőzésének teljes aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a klórhexidin-alkohol csoportban (9,5%), mint a povidon–jód csoportban (16,1%, P=0,004) (2.táblázat). A műtéti fertőzés relatív kockázata azoknál a betegeknél, akiknek a bőrét a műtét előtt klórhexidin–alkohollal megtisztították , szemben a povidon–jóddal, 0,59 volt (95% – os konfidencia intervallum, 0,41-0,85). Hasonlóképpen, a klórhexidin-alkohol szignifikánsan kevesebb felületes incisiós fertőzéssel társult (relatív kockázat, 0,48; 95% CI, 0,28-0.84) és mély incisionalis fertőzések (relatív kockázat, 0,33; 95% CI, 0,11 – 1,01). A két vizsgálati csoport között azonban nem volt szignifikáns különbség a szerv-tér fertőzés (relatív kockázat, 0,97; 95% CI, 0,52-1,80) vagy a műtéti fertőzés okozta szepszis (relatív kockázat, 0,62; 95% CI, 0,30-1,29) előfordulásában.
2. ábra.
2. ábra. Kaplan-Meier görbék a műtéti hely fertőzésétől való mentesség érdekében (kezelési szándékú populáció).
azok a betegek, akik klórhexidin–alkoholt kaptak, szignifikánsan nagyobb valószínűséggel maradtak mentesek a műtéti hely fertőzésétől, mint azok ,akik povidon–jódot kaptak (p=0,004 a log-rank teszt szerint). A klórhexidin-alkohol csoportban 39 betegnél fordultak elő események (9,5%), és 370 beteg adatait (90,5%) cenzúrázták; a povidon–jód csoportban 71 betegnél (16,1%) és 369 beteg adatait (83,9%) cenzúrázták.
a protokollonkénti analízis hasonló hatékonysági eredményeket hozott. A műtéti hely fertőzésének kockázatára vonatkozó Kaplan–Meier-becslések (2.ábra) szignifikánsan hosszabb időt mutattak a műtét utáni fertőzésig a klórhexidin–alkohol csoportban, mint a povidon–jód csoportban (p=0,004 a log-rank teszttel).
3. táblázat.
3. táblázat. A műtéti fertőzésben szenvedő betegek aránya a műtét típusa szerint (kezelési szándékú populáció).
a kezelési csoport és a műtét típusa közötti kölcsönhatás (hasi vs. nonabdominalis) egy logisztikai regressziós modellbe került, amely a csoport és a műtét típusának fő hatásait tartalmazta, és nem bizonyult szignifikánsnak (P=0,41). Ha egy alcsoport-analízisben (3. táblázat) külön-külön vesszük figyelembe, a hasi műtét utáni fertőzés aránya 12,5% volt a klórhexidin–alkohol csoportban , szemben a povidon–jód csoport 20,5% – ával (95% CI az abszolút különbségre, -13,9–2,1 százalékpont). A nem hasi műtéten átesett betegek esetében a fertőzés aránya 1,8% volt a klórhexidin–alkohol csoportban, szemben a 6-tal.1% a povidon-jód csoportban (95% CI az abszolút különbségre, -7,9-2,6 százalékpont).
mind a kezelési szándék analízis (3. táblázat), mind a protokollonkénti analízis a műtéti hely fertőzésének alacsonyabb arányát mutatta a klórhexidin-alkohol csoportban, mint a povidon–jód csoportban a hét vizsgált műtéttípus mindegyikében. Bár a vizsgálat nem volt képes összehasonlítani a betegek alkategóriáinak fertőzési arányát, a fertőzés szignifikánsan ritkábban fordult elő a klórhexidin–alkohol csoportban, mint a povidon–jód csoportban a kezelés szándékának elemzésében azoknál a betegeknél, akik vékonybél műtéten (P=0,04) vagy hasi műtéten (P=0,009) estek át, vagy akik nem zuhanyoztak műtét előtt (P=0,02).
a Breslow–napos tesztek homogenitást mutattak, mivel nem mutattak szignifikáns különbséget a kórházak között a bármilyen típusú műtéti fertőzés előfordulása tekintetében (P=0.35) vagy a fertőzés egyedi típusai (p 0.19). Még akkor is, az összes logisztikai regressziós modellben figyelembe vettük a kórházi helyet azáltal, hogy ezt a kifejezést véletlenszerű hatásként vettük fel a GEE használatával.
kockázati tényezők elemzése
a többváltozós logisztikai-regressziós elemzés a műtéti hely fertőzésének következő kockázati tényezőit azonosította a kezelési szándékú populációban: povidon–jód használata, hasi műtét, alkoholfogyasztás, májcirrhosis, rák, diabetes mellitus, alultápláltság, gyomor–bélrendszeri betegség, a műtét hosszabb időtartama, a műtéti lefolyás hosszabb időtartama, valamint preoperatív zuhany povidon-jóddal (3.táblázat a kiegészítő függelékben). Mivel a hozzárendelt beavatkozáson kívüli kockázati tényezők elemzése feltáró elemzést jelent, amely több egyidejű statisztikai tesztet foglal magában, ez növelheti a hamis pozitív megállapítás valószínűségét (II.típusú hiba).
a fertőzés mikrobiológiai okai
a műtéti terület tenyésztése 60 fertőzött betegből 61–ben organizmusok szaporodását eredményezte (összesen 107 izolátum), és a két vizsgálati csoportban a fertőzött betegek hasonló arányában (23 a klórhexidin–alkohol csoportban 39, a povidon-jód csoportban 37 A 71-ből) a fertőzés azonosítható mikrobiológiai oka volt (a kiegészítő függelék 4.táblázata). A Gram-pozitív aerob baktériumok (63 izolátum) 2,5-szer meghaladták a gram-negatív aerob baktériumokat (25 izolátum), és a tenyészetek 38% – a polimikrobiális volt. A klórhexidin–alkohol csoportban (összesen 44 izolátum) nem volt szignifikáns különbség az egyes organizmuskategóriák vagy bizonyos organizmusok izolálásának gyakoriságában a povidon–jód csoporthoz képest (összesen 63 izolátum), kivéve a streptococcusokat, amelyek kevésbé gyakoriak voltak az előbbi csoportban (1/44 , vs.10/63, P=0,03).
Nemkívánatos Események
4.Táblázat.
4. táblázat. Klinikai nemkívánatos események (kezelési szándék szerinti populáció).
a kezelés szándéka analízisben a nemkívánatos események egyenlő arányban fordultak elő a klórhexidin–alkohol csoportban és a povidon–jód csoportban (228 a 409-ből és 256 a 440-ből), csakúgy, mint a súlyos nemkívánatos események (72 a 409-ből és 70 a 440-ből) (a kiegészítő függelék 4.és 5. táblázata). Az eredmények hasonlóak voltak a protokollonkénti elemzésben. Minden vizsgálati csoportban három betegnél (0,7%) volt olyan mellékhatás (viszketés, erythema vagy mindkettő a műtéti seb körül), amelyet a vizsgálati gyógyszerekkel összefüggőnek ítéltek; azonban nem ítéltek meg súlyos nemkívánatos eseményeket a vizsgálati gyógyszerekkel kapcsolatban. A műtőben nem volt tűz vagy kémiai bőrégés. Összesen hét beteg halt meg: négy (1,0%) a klórhexidin–alkohol csoportban, akiknél nem volt műtéti fertőzés, és három (0,7%) a povidon-jód csoportban, akik szerv–tér fertőzés miatt szepszisben haltak meg.