VICTORIA, B. C. – Nel dibattito sulla durata ottimale della terapia con metimazolo per la malattia di Graves, i risultati di un nuovo studio randomizzato e controllato ha riferito alla riunione annuale dell’Associazione Americana della Tiroide pendere la bilancia a favore della terapia a lungo termine.
Il tasso di recidiva tra i pazienti che sono rimasti sul farmaco a lungo termine, per una mediana di 96 mesi, era di circa un terzo rispetto ai pazienti che si sono fermati dopo 18 mesi, ha riferito il ricercatore capo Fereidoun Azizi, MD, del Endocrine Research Center, Research Institute for Endocrine Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teheran. I pazienti che soggiornano sul farmaco a lungo termine non hanno avuto effetti avversi durante quel periodo, anche se solo quelli in grado di tollerare il farmaco inizialmente sono stati randomizzati.
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Dr. Fereidoun Azizi
“a Lungo termine, low-dose methimazole trattamento per 60-120 mesi è un trattamento sicuro ed efficace per Graves l’ipertiroidismo ed è accompagnato da molto più elevati tassi di remissione rispetto al solito 18-24 mesi di methimazole trattamento”, ha sintetizzato.
Ci possono essere due spiegazioni per questo beneficio della terapia a lungo termine, secondo il Dr. Azizi. La terapia a lungo termine può alterare la segnalazione molecolare immune-correlata e sottoinsiemi cellulari sia nel timo che nella periferia, spostando in ultima analisi il decorso della malattia. D’altra parte, stabilire e mantenere l’eutiroidismo per un periodo di tempo prolungato può sedare la risposta autoimmune.
“Stiamo esaminando questo in profondità e anche alcuni dei al fine di chiarire il meccanismo dietro i nostri risultati sorprendenti”, ha detto.
Uno dei cochairs sessione, Yaron Tomer, MD, presidente del dipartimento di medicina e la sedia Anita e Jack Saltz nella ricerca sul diabete presso il Montefiore Medical Center, New York, ha commentato, “C’è una mossa oggi lontano da iodio radioattivo – molti pazienti non vogliono iodio radioattivo, e facciamo più chirurgia ora a causa di questo. Quindi questo apre una nuova opzione che non avevamo prima.”
Dr. Yaron Tomer
Allo stesso tempo, il potenziale per una rara, ma grave tossicità di metimazolo deve essere preso in considerazione, soprattutto per alcuni pazienti, come quelli che sono spesso in viaggio. “A volte è una considerazione quando qualcuno è a lungo termine, perché anche se non sviluppano agranulocitosi, possono sviluppare sintomi che lo suggeriscono, creando ansia inutile. In quei casi in cui questo non è un problema, il trattamento a lungo termine potrebbe essere un’altra nuova opzione che non avevamo prima.”
L’altra sessione cochair, Catherine A. Dinauer, MD, un endocrinologo pediatrico e clinico presso il Yale Pediatric Thyroid Center, New Haven, Conn., ha osservato che la durata della terapia viene frequentemente nella sua pratica.
Susan Londra/Frontline Medical News
Dr. Caterina A. Dinauer
“e’ simile che c’è una sorta di spostare, se possibile, per tenere i bambini in trattamento potenzialmente più a lungo, perché a volte i bambini sono troppo giovani o preferiremmo non fare terapia definitiva quando sono a meno di 10 anni di età, e vogliamo comprare noi stessi un po ‘ di tempo. Quindi questo è un po ‘ rassicurante che probabilmente è sicuro farlo finché sono conformi, non hanno tossicità, questo genere di cose. E c’è la possibilità che forse più di loro entreranno in remissione per un lungo periodo di tempo”, ha detto. “Penso che ci dica solo che dobbiamo essere più pazienti, forse, con quanto tempo trattiamo questi pazienti.”
Dettagli dello studio
La recidiva di ipertiroidismo dopo la sospensione dei farmaci antitiroidei rimane problematica, ha sottolineato il Dr. Azizi durante l’introduzione dello studio.
“Molti dei principali documenti hanno notato che il trattamento farmacologico antitiroideo più lungo non influenza realmente il tasso di remissione di Graves, e quindi la maggior parte di noi tratta tra i 12 ei 24 mesi con farmaci antitiroidei, e quindi interrompiamo il farmaco”, ha detto. Tuttavia, studi recenti e in particolare una meta-analisi (Tiroide. 2017; 27:1223-31) suggeriscono che potrebbe esserci un vantaggio della terapia a lungo termine.
Dott. Azizi e coinvestigators hanno reclutato per il loro studio 302 pazienti consecutivi da una singola clinica che avevano la malattia di Graves non trattata e sono stati avviati alla terapia con metimazolo (Tapazole).
I 258 pazienti che hanno completato 18 mesi di terapia sono stati randomizzati per interrompere il farmaco o continuare con una dose di mantenimento a lungo termine, per 60-120 mesi, in un singolo cieco. (Gli altri 44 pazienti si sono ritirati principalmente a causa di effetti collaterali, recidive e perdita di follow-up.)
I pazienti nel gruppo di terapia a lungo termine sono rimasti sul farmaco per una mediana di 96 mesi. La decisione su quando fermarsi in questo gruppo è stata guidata dai risultati dei test di funzionalità tiroidea e dallo stato clinico e dalle preferenze dei pazienti, secondo il Dr. Azizi.
Il tasso di recidiva a 48 mesi dopo l’interruzione del metimazolo è stato del 51% tra i pazienti nel gruppo di terapia a breve termine, ma solo del 16% tra i pazienti nel gruppo di terapia a lungo termine (P inferiore o uguale a .001). “Sicuramente, questo sembra una cura della malattia se consideriamo questa bassissima incidenza di recidiva”, ha commentato.
All’interno del gruppo trattato a lungo termine, i pazienti che hanno avuto e non hanno avuto recidive erano statisticamente indistinguibili rispetto alle tendenze temporali nei livelli di triiodotironina (T3), tiroxina libera (T4), ormone stimolante la tiroide (TSH) e anticorpo recettore dell’ormone stimolante la tiroide (TRAb).
Inoltre, la dose giornaliera di metimazolo necessaria per mantenere i livelli di TSH nell’intervallo normale è diminuita in modo simile nel tempo, a circa la metà della dose iniziale, indipendentemente dal fatto che i pazienti abbiano avuto una ricaduta o meno.
“Alla fine del trattamento, la maggior parte dei pazienti assumeva meno di 5 mg/die di metimazolo”, ha riferito il dottor Azizi. “Alcuni pazienti avevano bisogno solo di due o tre pillole di 5 mg di metimazolo a settimana, e questo è molto interessante sapere, che dopo aver continuato, hai sicuramente più risposta al metimazolo.”
Le analisi multivariate hanno mostrato che nel gruppo di terapia a breve termine, i fattori di rischio per la ricaduta erano età, sesso e livelli di fine terapia di T3, TSH e TRAb. Nel gruppo di terapia a lungo termine, i fattori di rischio erano i livelli di fine terapia di T4 e TSH liberi.
“Stiamo attualmente eseguendo analisi più approfondite di marcatori genetici, inclusi sia SNP che HLA sottotipizzazione su questi campioni per valutare qualsiasi potenziale associazione tra tassi di recidiva e background genetico”, ha osservato il Dr. Azizi. “Tuttavia, il problema è il basso numero di pazienti che hanno avuto una ricaduta a lungo termine.”
Durante i primi 18 mesi di terapia con metimazolo, 16 pazienti hanno avuto effetti avversi nei primi 2 mesi (14 hanno avuto reazioni cutanee e 2 hanno avuto un aumento degli enzimi epatici). Tuttavia, non ci sono state complicazioni gravi, come l’agranulocitosi.