Abstract
Background. Molti studi, su pazienti dalla pelle chiara, hanno suggerito che l’UVB a banda stretta sia efficace e sicuro per il trattamento del linfoma cutaneo a cellule T in fase iniziale. Obiettivo. Valutare l’efficacia e gli effetti collaterali di narrowband-UVB nel trattamento del linfoma cutaneo a cellule T in fase iniziale in pazienti con fototipi cutanei III, IV e V. Metodi. In questo studio prospettico sono stati coinvolti un totale di 27 pazienti con diagnosi di linfoma cutaneo a cellule T in fase iniziale. Tutti i pazienti hanno ricevuto banda stretta-UVB in monoterapia fino alla clearance o un massimo di 42 sedute. I pazienti con clearance completa sono stati seguiti per sei mesi o recidiva. Sono stati analizzati il tasso di clearance, il numero di sessioni e la dose cumulativa a banda stretta-UVB necessaria per ottenere la clearance, la percentuale di pazienti rimasti in remissione a 6 mesi e gli effetti collaterali. Risultato. Entro 5-14 settimane (15-42 sessioni), usando la dose cumulativa di banda stretta-UVB che varia da 17,3 a 48.2 J/cm2, la remissione completa è stata raggiunta nel 76,4% dei pazienti. Il resto dei pazienti ha raggiunto la remissione parziale. Sei mesi dopo l’interruzione del trattamento, il 42,8% dei pazienti con remissione completa è rimasto in remissione. Eritema transitorio nell ‘ 11,1% dei pazienti e iperpigmentazione lieve nel 14,8% dei pazienti sono stati gli unici effetti indesiderati riscontrati durante questo studio. Conclusione. Concludiamo che la fototerapia a banda stretta-UVB è sicura ed efficace per il trattamento del linfoma cutaneo a cellule T in fase iniziale in pazienti dalla pelle più scura.
1. Introduzione
Il linfoma cutaneo a cellule T (CTCL) è un gruppo di disturbi linfoproliferativi con espansione clonale di cellule T helper, o raramente cellule T soppressore/killer o cellule NK, con localizzazione sulla pelle. Questo gruppo è caratterizzato da un aumento delle cellule CD4+: CD4/CD8 > 10 e/o un’espansione delle cellule T con una perdita di 1 o più dei normali antigeni delle cellule T (CD2, CD3 e CD5) .
I linfomi cutanei a cellule T sono molto rari, con una prevalenza di 5/1000000 all’anno . Sono classificati in un gruppo con comportamento clinico indolente, che include micosi fungoidi (MF) e sue varianti (62%), e patologie linfoproliferative CD30+ cutanee primarie (26%) e un gruppo con comportamento clinico aggressivo (12%) come la sindrome di Sézary e la leucemia/linfoma a cellule T adulte .
MF, la forma più comune di CTCL, si presenta come patch e placche sopra il tronco e le estremità prossimali, senza coinvolgimento interno. Ha una predilezione per gli anziani e il genere maschile . MF è classificato in fasi iniziali (fase IA, IB e IIA) e avanzate (fase IIB, III e IV).
Nelle fasi iniziali, la presentazione clinica e patologica è simile ad altre dermatosi infiammatorie, ad esempio l’eczema atopico. Di solito sono necessarie biopsie cutanee ripetute per stabilire la diagnosi . Il trattamento della fase iniziale MF comprende agenti topici (corticosteroidi, mostarde azotate, carmustina e bexarotene), terapia a fascio elettronico e fototerapia tra cui luce ultravioletta , laser ad eccimeri e terapia fotodinamica .
Molti studi che hanno coinvolto popolazioni occidentali hanno dimostrato che NB-UVB è efficace per la fase iniziale di MF , ma non vi è mancanza di studi su NB-UVB nella fase iniziale di MF in pazienti dalla pelle più scura. In questo studio, abbiamo analizzato l’efficacia e la sicurezza di NB-UVB in pazienti con fototipi cutanei III, IV e V con stadio iniziale MF.
2. Metodi
Questo studio prospettico è stato fatto presso il Dipartimento di Dermatologia, King Hussein Medical Center, Amman, Giordania, tra ottobre 2010 e luglio 2012. Dopo aver ottenuto l’autorizzazione etica e fornito il consenso informato, 27 pazienti adulti con diagnosi clinica e patologica di CTCL sono stati arruolati in questo studio. I pazienti con malattie di fotosensibilità o farmaci fotosensibilizzanti sono stati esclusi.
La stadiazione è stata effettuata in base al tipo di lesione cutanea (patch, placca e tumore), alla percentuale di superficie corporea coinvolta e al coinvolgimento di linfonodi, sangue periferico e metastasi valutate mediante esame fisico, emocromo completo e chimica, morfologia del sangue, studio radiologico U/S e CT . Secondo la stadiazione TNM dell’Organizzazione mondiale della sanità-Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (OMS-EORTC) , 8 pazienti sono stati classificati come stadio IA e 19 pazienti sono stati classificati come stadio IB.
Tutti i pazienti sono stati trattati con fototerapia NB-UVB in monoterapia. Sono stati iniziati al 70% della dose minima di eritema (MED), con un aumento del 20% per sessione, tre volte alla settimana, fino alla clearance o un massimo di 42 sessioni.
Ad ogni visita, le risposte alla fototerapia sono state valutate indipendentemente da quattro dermatologi sulla base della riduzione clinica o della clearance delle lesioni cutanee, utilizzando fotografie standardizzate. La biopsia cutanea non è stata ripetuta dopo il trattamento.
La risposta è stata considerata completa se la clearance è >95%, parziale se la clearance è 50-95% o non se la clearance è < 50%. Sono stati valutati anche gli effetti avversi.
I pazienti con clearance completa sono stati seguiti per sei mesi o recidiva.
Sono stati studiati il tasso di clearance, il numero di sedute e la dose cumulativa NB-UVB necessaria per raggiungere la clearance, la percentuale di pazienti rimasti in remissione a 6 mesi e la percentuale di effetti indesiderati.
3. Risultati
L’età dei pazienti variava da 21 a 63 anni, con una media di 46,3 anni. I maschi rappresentavano il 59% dei pazienti. Tutti i pazienti inclusi in questo studio erano fototipi cutanei III, IV e V, in quanto 16 pazienti (59%) di essi erano fototipo cutaneo III, 7 pazienti (26%) erano fototipo IV e 4 pazienti (15%) erano fototipo V.
La remissione completa è stata raggiunta nel 76,4% (21/27) dei pazienti, entro 5-14 settimane (media 12,7 settimane). Durante questo periodo, sono state necessarie 15-42 sessioni (28,9 sessioni medie), equivalenti a una dose cumulativa NB-UVB di 17,3–48,2 J/cm2 (38,7 J/cm2 medio) per raggiungere questo tasso di remissione completa. Nel 23,6% dei nostri pazienti (6/27), la monoterapia NB-UVB è stata continuata per 14 settimane (42 sessioni, 45,7–48,2 J/cm2, media 46,6 J/cm2) con il risultato di una remissione parziale (64% -82% clearance delle lesioni cutanee). Cfr. Tabella 1.
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Durante il periodo di follow-up di sei mesi, il 42,8% dei 21 pazienti con remissione completa (9/21) è rimasto in remissione. I tassi di remissione completa, il numero di sessioni per completare la clearance e la dose NB-UVB nei tre fototipi cutanei (III, IV e V) sono mostrati nella Tabella 2. La significatività statistica delle differenze tra i tre gruppi in termini di tassi di remissione completa, numero di sessioni e dose NB-UVB è stata misurata utilizzando il valore come mostrato nella Tabella 3.
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gli effetti Collaterali sono stati limitati a 3 casi di transitorio eritema (11.1%) e 4 casi di lieve iperpigmentazione (14.8%).
4. Discussione
Il sistema di stadiazione standard per micosi fungoides si basa sulla valutazione della pelle (T), dei linfonodi (N), del coinvolgimento viscerale (M) e del sangue (B) secondo la stadiazione TNM dell’OMS-EORTC di MF .
I casi con stadio iniziale MF (stadi I-IIA) di solito hanno un decorso benigno, cronico e ricorrente, ma raramente progrediscono verso forme più aggressive. Quindi, un trattamento precoce e appropriato è fondamentale per accertare una buona prognosi .
Nella maggior parte dei pazienti con MF in fase iniziale, la malattia rimane limitata alla pelle per anni e decenni, rendendo la terapia diretta alla pelle il trattamento ottimale . Emollienti topici, corticosteroidi o bexarotene topico sono considerati trattamenti di prima linea per cerotti limitati o placche sottili. La radiazione totale del fascio di elettroni della pelle è la migliore utilizzata per le placche spesse generalizzate nelle prime fasi di MF .
La fototerapia è utile nel trattamento di tutte le fasi della MF precoce. Questo include l’uso di PUVA, NB-UVB, banda larga UVB (BB-UVB), UVA-1, terapia fotodinamica, e laser ad eccimeri . Di questi, PUVA e NBUVB sono stati usati più comunemente . Il trattamento PUVA è considerato da molti come la terapia standard per le prime fasi di MF. Tuttavia, molti studi comparativi hanno dimostrato che NBUVB e PUVA raggiungono tassi comparabili di remissione completa e mantenimento della remissione. NBUVB ha il vantaggio aggiunto di una minore incidenza di eventi avversi .
Tuttavia, la maggior parte degli studi condotti sull’uso di NB-UVB per il trattamento del CTCL in fase iniziale sono stati condotti in caucasici, ma non in pazienti dalla pelle più scura. Mentre alcuni autori ritengono che lo stadio clinico del CTCL sia più importante del fototipo cutaneo nel determinare la risposta a NB-UVB, altri hanno dubbi sull’efficacia di NB-UVB nei pazienti dalla pelle scura a causa della funzione fotoprotettiva della melanina .
In confronto a studi simili, i pazienti arruolati nel nostro studio sono stati 27, rispetto a un intervallo di 6 pazienti nello studio di Hofer et al. a 68 pazienti nello studio di Pavlotsky et al. . Il piccolo numero di pazienti in questi studi è dovuto alla natura rara della malattia.
Nello studio in corso, su 27 pazienti, la remissione completa è stata raggiunta in 21 pazienti (76,4%), entro 5-14 settimane (media 12,7 settimane). Un totale di 15-42 sedute (media 28,9 sedute), equivalente ad una dose cumulativa NB-UVB di 17,3–48,2 J/cm2 (media 38,7 J/cm2), sono stati necessari per raggiungere questo tasso di remissione completa. Nella letteratura riguardante il trattamento della malattia in fase iniziale da parte di NB-UVB, il tasso di remissione completa variava dal 54% di Gathers et al. al 91% da Gökdemir et al. .
La valutazione della remissione post-trattamento si basava sulla clearance clinica delle lesioni cutanee, poiché molti autori ritengono che la remissione clinica correla bene con il miglioramento istopatologico . Sulla base di questo, non abbiamo eseguito una biopsia cutanea per valutare la risposta al trattamento.
I tassi di remissione completa erano comparabili nei diversi fototipi cutanei (81,2%, 71,4% e 75% nei tipi di pelle III, IV e V, resp.), come evidenziato dai valori che confrontano il tipo di pelle III con IV, IV con V e III con V, che erano tutti statisticamente insignificanti (valore > 0,01). Le differenze nel numero di sessioni tra i tipi di pelle III e IV e tra IV e V erano statisticamente insignificanti (valore > 0,01), a differenza della differenza significativa tra III e V ( valore < 0,01). Le differenze nella dose di NB-UVB sono state insignificanti tra i tipi di pelle III e IV e tra IV e V ( valore > 0,01), ma significative quando si confronta il tipo di pelle III con V (valore < 0,01). Questi risultati sono riassunti nelle tabelle 2 e 3.
Rispetto alla luce di pelle di pazienti, questi risultati suggeriscono che la NB-UVB è quasi altrettanto efficace nel trattamento della fase iniziale CTCL in pelle scura pazienti, ma più sessioni di trattamento e superiore cumulativo NB-UVB dosi necessarie, in particolare nel tipo di pelle V.
Durante i sei mesi del periodo di follow-up, il 42,8% dei 21 pazienti con remissione completa (9/21) è rimasto in remissione. In studi simili, il follow-up è continuato fino alla recidiva, riportando una durata senza recidiva di 4,5 mesi da Ghodsi et al. a 26 mesi da Boztepe et al. .
In 23.6% dei nostri pazienti, la remissione parziale è stata raggiunta. Questo rientra nell’intervallo dei tassi di remissione parziale riportati in letteratura, dal 6% nello studio di Pavlotsky et al. al 35% da Coronel-Pérez et al. .
Nel nostro gruppo di 27 pazienti, il trattamento con NB-UVB è stato ben tollerato e gli effetti collaterali sono stati limitati a 3 casi di eritema transitorio (11,1%) e 4 casi di iperpigmentazione lieve (14,8%).
In conclusione, abbiamo scoperto che NB-UVB è sicuro ed efficace nel trattamento del CTCL in fase iniziale, ma sono necessarie più sessioni e dosi più elevate di NB-UVB soprattutto nel tipo di pelle V. Ulteriori studi investigativi, utilizzando popolazioni più grandi, sono necessari per raggiungere l’obiettivo ottimale di tassi di remissione più duraturi.
Disclosure
Questo studio era uno studio indipendente e non era finanziato da nessuna azienda farmaceutica.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.