A.
Iatrogena. La somministrazione di sangue incompatibile o l’uso di un vettore incompatibile possono portare a complicazioni trasfusionali.
TABELLA 10-1. EMODERIVATI
| Emoderivato | Caratteristiche |
|---|---|
| Sangue intero | (500 mL); 35% -40% ematocrito (Hct); nessun piastrine o fattori della coagulazione attivi; spesso non disponibile |
| Globuli rossi imballati | (300 ml); 65% -80% Hct; assenza di piastrine, globuli bianchi o plasma. I bambini vengono spesso trasfusi in volumi di 10 mL/kg. |
| Globuli rossi poveri di leucociti | (300 ml); 65% -80% Hct; 70% leucociti rimossi; per pazienti con frequenti reazioni febbrili |
| Globuli rossi lavati | (300 ml); 65% -80% Hct; 85% leucociti e 99% plasma rimosso; per i pazienti con reazione allergica alle proteine plasmatiche nel sangue del donatore |
| Globuli rossi congelati | (250 mL); 65-80% di Hct; conservazione a magazzino di 3 anni di sangue raro o cellule donatrici autologhe. |
| Piastrine | (40-70 mL); 5,5 × 103 piastrine per unità. Ogni unità dovrebbe aumentare la conta piastrinica 5000-10.000; di solito vengono somministrate 6-10 unità alla volta. |
| Plasma fresco congelato | (180-300 mL); 200 unità di fattore VIII e 200-400 mg di fibrinogeno per unità; deve essere usato entro 6 ore dallo scongelamento; richiede la tipizzazione ABO; fonte adeguata di tutte le proteine della coagulazione |
| Crioprecipitato | >80 unità di fattore VIII VIII:C); buona fonte di fattore VIII:vWF e fibrinogeno in <15 mL di plasma |
•
Improprio paziente di infusione e di errori di trascrizione sono importanti cause di inappropriato trasfusione. Quando si utilizzano soluzioni ipotoniche o contenenti calcio (ad esempio, destrosio al 5% o soluzione di Ringer lattato), possono verificarsi aggregazione di globuli rossi, emolisi e formazione di coaguli.
•
Il sangue deve essere infuso attraverso linee che trasportano fluido isotonico, come soluzione salina normale o Plasmalita.
B.
Immunologico. L’incidenza delle reazioni emolitiche è compresa tra 0,03% e 2% per unità. È fatale in 1/100, 000.
La reazione emolitica acuta è il risultato della trasfusione di sangue ABO-incompatibile.
•
Ipotensione, febbre, brividi, emoglobinuria, confusione, dolore toracico, mal di schiena, dispnea e diatesi emorragica segnano questa reazione. La trasfusione deve essere interrotta e il sangue del paziente inviato per i livelli liberi di emoglobina e aptoglobina e un test di Coomb. Il trattamento è di supporto, con mantenimento di una buona produzione di urina.
La reazione emolitica ritardata è dovuta alla precedente sensibilizzazione in un paziente che ha un livello non rilevabile di anticorpi al momento della digitazione. Questi pazienti presentano iperbilirubinemia indiretta ed emoglobinuria diversi giorni dopo la trasfusione. Questa reazione è generalmente ben tollerata e più mite della prima.
Le reazioni febbrili sono probabilmente dovute agli anticorpi antileucociti e si osservano in pazienti che hanno avuto precedenti trasfusioni. Sebbene questa sia una reazione lieve, una reazione emolitica acuta deve essere esclusa prima di continuare la trasfusione.
Le reazioni allergiche non emolitiche sono osservate nell ‘ 1% al 4% per unità trasfusionale. Queste reazioni si verificano generalmente in pazienti che non hanno avuto precedenti trasfusioni e possono essere causate dalla reazione ai leucociti o alle proteine plasmatiche. La reazione è generalmente lieve, con orticaria, febbre, orticaria e broncospasmo, ma può essere grave e può anche presentarsi con anafilassi. Il trattamento è di supporto: antistaminico (difenidramina, 25 mg IV), epinefrina (1:1000; da 0,1 a 0,5 mg IM o SC ogni 10-15 minuti) e steroidi IV (idrocortisone, da 40 a 100 mg) possono essere indicati.
L’immunosoppressione sta diventando una complicazione più riconosciuta della trasfusione di sangue.
•
I dati provenienti da studi di cardiochirurgia, cancro del colon e trapianto renale mostrano una diminuzione della proliferazione dei linfociti T, rapporto CD4/CD8 invertito, depressione delle cellule natural killer, diminuzione della reattività dei linfociti B contro gli antigeni e diminuzione della fagocitosi dei macrofagi.
•
Alla luce di questi risultati, i rischi di immunosoppressione devono essere presi in considerazione quando si decide di effettuare la trasfusione. Tuttavia, la paura dell’immunosoppressione non dovrebbe ignorare la necessità di un’appropriata sostituzione del sangue nell’ambiente acuto.
C.
Infezioni. Il progresso delle tecnologie dedicate allo screening delle malattie infettive ha notevolmente aumentato la sicurezza dell’afflusso di sangue. Nucleico amplification testing (NAT) è ora eseguita su quasi tutto il sangue raccolto nel Stati Uniti per il rilevamento del virus HIV e l’epatite C. i Futuri progressi nelle tecniche di screening sarà probabilmente portare ad una minore incidenza di epatite B.
contaminazione Virale per unità trasfusione è segnalato come:
un.
HIV: 1/1 per 2 milioni di euro
b.
Epatite B: 1/200,000
c.
Epatite C: 1/1 per 2 milioni di euro
d.
Virus linfocitotrofico a cellule T umane (HTLV) tipi I e II: da 1/1 a 2 milioni
e.
Virus del Nilo occidentale: 1/1 milioni nelle aree endemiche
f.
Il citomegalovirus (CMV) è il virus più comune trasmesso con trasfusioni negli Stati Uniti. Poiché è endemico, lo screening di routine per CMV non viene eseguito. Tuttavia, la trasmissione di CMV mediante trasfusione richiede il trasferimento di leucociti infetti e, con il passaggio a un apporto di sangue ridotto a tutti i leucociti, la trasmissione di CMV sta diventando meno frequente.
*
Pazienti immunocompromessi (ad es., i pazienti trapiantati) devono ricevere emoderivati a riduzione dei leucociti o sottoposti a screening CMV.
La contaminazione batterica per unità trasfusionale è riportata come:
a.
Trasfusioni di prodotti con contaminanti batterici (ad esempio, sifilide, malaria, Yersinia enterocolitica, Babesia microti, Trypanosoma cruzi): 1/5 milioni
b.
L’insorgenza di febbre, brividi e ipotensione poco dopo la trasfusione rendono difficile la distinzione dalla reazione allergica acuta o emolitica. Questi pazienti possono diventare molto malati e potrebbe essere necessario essere trattati con agenti antimicrobici ad ampio spettro e cure di supporto.
D.
Complicanze metaboliche
Potassio
a.
I globuli rossi confezionati contengono da 30 a 40 mEq per unità dopo 3 settimane di conservazione secondaria alla lisi cellulare. L’iperkaliemia può essere indotta nell’ambito di una trasfusione massiccia.
Calcio
a.
Il citrato, il conservante utilizzato negli emoderivati, si lega al calcio per prevenire la coagulazione durante la conservazione.
b.
A velocità di infusione > 1 unità per 5 minuti, può verificarsi ipocalcemia. Ciò può causare ipotensione, depressione miocardica, aritmie e coagulopatia.
c.
Il trattamento è lento gluconato di calcio IV (0,45 mEq calcio elementare) per 100 mL di sangue citrato trasfuso.
Acido-base
a.
I PRBC conservati contengono citrato, che viene convertito dal fegato in bicarbonato, perpetuando così un effetto alcalotico.
Ipotermia
a.
Definito come temperatura < 34°C (i PRBC sono conservati a 1° – 6°C e hanno una durata di 35 giorni.)
b.
Infusione di sangue freddo di prodotti aumenta la perdita di calore causato dall’esposizione e dispone di vari effetti negativi, tra cui:
io.
Acidosi
ii.
spostamento verso Sinistra dell’ossigeno sulla curva di dissociazione
iii.
Maggiore affinità ossigeno
iv.
Alterata funzione piastrinica
v.
Infarto depressione
vi.
Aritmie
vii.
depressione Respiratoria
c.
Così, quando transfusing grandi quantità di prodotti a base di sangue, riscaldata, IV tubi devono essere utilizzati.
E.
Coagulazione intravascolare disseminata (DIC)
L’adenosina difosfato (ADP) dei globuli rossi e la fosfolipoproteina di membrana attivano il sistema procoagulante attraverso il fattore XII e il complemento. Si verifica una trombosi microvascolare diffusa, che consuma piastrine e fattori di coagulazione. La fibrinolisi simultanea rilascia prodotti spaccati di fibrina nella circolazione.
a.
L’eziologia del DIC include:
i.
Trasfusione massiva
ii.
Sepsi
iii.
Lesioni da schiacciamento
iv.
Lesioni multiple
b.
Le caratteristiche cliniche includono:
i.
Febbre
ii.
Ipotensione
iii.
Acidosi
iv.
Proteinuria
v.
Ipossia
c.
Laboratorio le caratteristiche includono:
io.
Trombocitopenia (<80,000/mm3)
ii.
Diminuito il fibrinogeno (0,8 g/L)
iii.
Prolungato PT e PTT
iv.
Elevato di fibrina prodotti di degradazione o di D-dimeri
v.
Frammentato globuli rossi sul striscio
d.
Trattamento comporta aggressivo supporto emodinamico e la rimozione della causa sottostante (trasfusione di compatibile lavato PRBCs). Se queste misure falliscono abbiamo usato IV infusione di eparina (titolata per mantenere il rapporto normalizzato internazionale (INR) tra 1,1 e 1,5), antitrombina III o acido epsilon-aminocaproico (Amicar) con successo variabile. L’inizio del DIC fa presagire una prognosi infausta. La mortalità è elevata principalmente a causa di danni e guasti agli organi finali.
F.
Lesione polmonare acuta correlata alla trasfusione (TRALI). TRALI è definito come edema polmonare non cardiogeno temporalmente correlato alla terapia trasfusionale.
La diagnosi richiede l’esclusione di altre diagnosi (come sepsi, sovraccarico di volume, edema polmonare cardiogeno).
La patogenesi può essere spiegata da un’ipotesi a due colpi, con il primo colpo che è una condizione infiammatoria predisponente e il secondo colpo che comprende il trasferimento passivo degli anticorpi del neutrofilo o di HLA dal donatore o la trasfusione dei lipidi biologicamente attivi dai prodotti ematici cellulari più vecchi.
Il primo colpo comporta l’innesco dell’aderenza dei neutrofili all’endotelio polmonare. Esempi del primo colpo possono includere chirurgia, sepsi, trauma, trasfusioni massicce, malattie cardiache e possibilmente multiparity.
Il secondo colpo attiva questi neutrofili innescati, con conseguente rilascio delle specie reattive dell’ossigeno che causano perdite capillari ed edema polmonare.
Il trattamento è di supporto con risultati migliori rispetto alla maggior parte delle altre cause di lesione polmonare acuta. La gestione deve essere guidata dall’uso di un catetere arterioso polmonare (PAC) per dimostrare che i fluidi non sono necessari all’interno di un cuneo normale. Il sovraccarico di volume deve essere escluso per differenziare TRALI da fenomeni come shock polmonare o sindrome da distress respiratorio dell’adulto dopo trasfusione massiva.
Il tasso di mortalità può arrivare dal 5% all ‘ 8%.
E.
Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
Questa sindrome si verifica in pazienti con un’incidenza media dello 0,02% per unità di sangue trasfuso.
Può verificarsi con qualsiasi emoderivato contenente plasma e i segni compaiono solitamente durante la trasfusione o entro 3-4 ore.
Le caratteristiche cliniche includono febbre, brividi, ipotensione e insufficienza respiratoria progressiva.
L’ipossiemia è refrattaria all’ossigeno supplementare e l’ARDS può essere evitato trasfusendo PRBCS lavati in pazienti sintomatici.