Mixedema generalizzato

Sei sicuro della diagnosi?

Risultati caratteristici all’esame fisico

Il mixedema generalizzato è una manifestazione di ipotiroidismo grave che si sviluppa per un lungo periodo di tempo causando la pelle che appare cerosa, pastosa, gonfia (anche se non vaiolata) e secca. I sintomi iniziali includono lentezza mentale e fisica, stitichezza, perdita di appetito, raucedine nella voce, crampi alle gambe, intolleranza al freddo e aumento di peso inspiegabile. Nel tempo, questo porta a caratteristiche caratteristiche della pelle tra cui naso largo, labbra gonfie, macroglossia, palpebre edematose e unghie fragili (Figura 1).

La pelle è pallida, fresca e cerosa con una potenziale assenza di sudorazione. Come risultato della carotenemia, può comparire una decolorazione giallastra delle palme e delle piante dei piedi. A causa della ridotta attività metabolica complessiva, l’ipercarotenemia deriva sia dall’aumento dei lipidi sierici associati che dalla ridotta conversione del beta-carotene in retinolo .Con la porpora avanzata della malattia che coinvolge le estremità, possono essere presenti teleangectasie delle unghie, alopecia che coinvolge il terzo successivo delle sopracciglia e unghie significativamente fragili con striature longitudinali e trasversali.

Si può notare una grave malattia psichiatrica. Questa malattia può essere fatale se il sistema neurologico del paziente è ampiamente coinvolto, con conseguente coma mixedema.

Risultati attesi degli studi diagnostici

Gli studi diagnostici essenziali includono TSH e tiroxina libera (T4). La stragrande maggioranza (dal 90% al 95%) dei casi di mixedema si verifica nell’ipotiroidismo primario. Il TSH sierico deve essere elevato e bassi livelli di T4 circolante dovrebbero essere presenti nell’ipotiroidismo secondario, il TSH sierico può essere normale, basso o non rilevabile nell’impostazione di bassa tiroxina libera. Inoltre, l’assorbimento della resina di triiodotironina (T3) è diminuito e l’indice T4 libero (assorbimento della resina T3 x siero totale T4) è basso.

Nell’ipotiroidismo primario mediato dalla malattia autoimmune della tiroidite di Hashimoto, gli anticorpi anti-perossidasi tiroidea sono tipicamente elevati. Le cause secondarie includono disturbi ipofisari e ipotalamici come neoplasia, irradiazione o trauma e malattie infiltrative come amiloidosi e sarcoidosi.

Punch biopsia della pelle nelle aree coinvolte dimostra molti depositi di mucina perivascolari e perifollicolari Questi depositi possono estendersi al grasso sottocutaneo. Le fibre elastiche sono diminuite di numero e non vi è alcun cambiamento nella quantità di fibroblasti. Le macchie di mucina evidenziano l’aumento della deposizione. Le macchie includono il ferro colloidale di Mowry, il blu di alcian, l’acido-Schiff periodico (PAS) o la mucicarmina (Figura 2).

Conferma di diagnosi

La diagnosi differenziale per questa circostanza comprende il mixedema pretibiale, la mucinosi eritematosa reticolare, la malattia di Degos e lo scleredema.

Il mixedema pretibiale può essere differenziato perché questa condizione è causata da ipertiroidismo (non ipotiroidismo), vale a dire la malattia di Graves (più prevalentemente nella terza o quarta decade nelle femmine). È caratterizzato da noduli cerosi giallastri viola-marroni sull’aspetto anterolaterale della parte inferiore delle gambe e dei piedi.

La mucinosi eritematosa reticolare è un’eruzione papulare persistente sulla linea mediana del torace e della schiena esacerbata dalla luce UV. Si verifica più spesso nelle donne di mezza età e clinicamente si presenta come rosa a papule rosse che celesce in placche più grandi, prevalentemente sul petto e sulla schiena. La storia di solito include l’esacerbazione dalla luce solare.

La malattia di Degos è una papulosi atrofica maligna che appare ugualmente negli uomini e nelle donne e inizia durante la seconda e la quarta decade di vita. Si presenta tipicamente con papule eritematose sui tronchi e sulle estremità che si evolvono in 3-4 settimane in una cicatrice bianca con telangiectasie al confine.

Lo scleredema è un’indurimento diffuso simmetrico della parte superiore della schiena e del collo degli individui. È fortemente associato al diabete mellitius. Di tutte queste potenziali malattie, il mixedema generalizzato è l’unico con un aumento significativo del livello di TSH e una diminuzione dei livelli di T4 libero.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

: Principalmente donne nella fascia di età compresa tra 30 e 60 anni. La causa più comune è la malattia autoimmune della tiroide (tiroidite di Hashimoto). La seconda causa più comune è secondaria iatrogena al trattamento per l’ipertiroidismo con conseguente ipotiroidismo iatrogeno.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

Fisiopatologia

La patogenesi di questa malattia è dovuta a bassi livelli di ormone tiroideo, in particolare T3 libero e T4. A causa dell’assenza di ormoni tiroidei circolanti, vi è una maggiore produzione di fibroblasti cutanei, che porta ad un aumento della deposizione di mucopolisaccaridi acidi dermici.

Implicazioni e complicanze sistemiche

La complicanza più importante di questa malattia è un coma mixedema, che ha un alto livello di mortalità. Le manifestazioni sistemiche includono la malattia del tunnel carpale, la paralisi del settimo nervo, la demenza, la cardiomegalia e il megacolon tossico. Fortunatamente, con il trattamento, tutte le manifestazioni (comprese le manifestazioni cutanee) sono completamente reversibili. Tuttavia, i sintomi possono ripresentarsi se il trattamento viene interrotto.

Opzioni di trattamento

Il trattamento dell’ipotiroidismo sottostante è essenziale con levotiroxina. Trattamento raccomandato per mixedema generalizzato( senza coma): 1,6 mcg/kg/die per via orale; dosi più elevate possono essere richieste in gravidanza, negli anziani e in quelli con malattia coronarica o BPCO grave (broncopneumopatia cronica ostruttiva). Iniziare da 25 a 50mcg / giorno per via orale, aumentare da 25 a 50mcg / d q4 a 8wk fino a quando la risposta desiderata raggiunto.

Trattamento raccomandato per il coma mixedema: 200 a 250mcg IV bolo, seguito da 100mcg il giorno successivo e poi 50mcg/giorno per via orale o IV insieme a T3.

Si raccomanda un consulto di endocrinologia.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Il trattamento ottimale è la sostituzione dell’ormone tiroideo (levotiroxina) in dosi appropriate.

I pazienti devono essere seguiti continuamente per tutta la vita poiché la remissione spontanea dell’ipotiroidismo è insolita. Il monitoraggio con un TSH frequentemente (ogni poche settimane o mesi) fino a quando non è normalizzato con il trattamento è giustificato. Una volta nel range di normalità, si raccomanda un monitoraggio periodico su base meno frequente (una o due volte all’anno), a meno che non vi sia un sospetto clinico di ipotiroidismo (sottotrattamento) o ipertiroidismo (sovratrattamento).

Gestione del paziente

Il paziente con malattia grave deve essere ricoverato in ospedale per la sostituzione endovenosa di levotiroxina. Si raccomanda la consultazione di endocrinologia. L’aspetto più importante della gestione del paziente è la diagnosi precoce; tutti i pazienti che sono sospettati di avere questa malattia dovrebbero ricevere un lavoro di laboratorio appropriato.

I pazienti devono essere seguiti continuamente per tutta la vita poiché la remissione spontanea dell’ipotiroidismo è insolita. Il monitoraggio con un TSH frequentemente (ogni poche settimane o mesi) fino a quando non è normalizzato con il trattamento è giustificato. Una volta nel range di normalità, si raccomanda un monitoraggio periodico su base meno frequente (una o due volte all’anno), a meno che non vi sia un sospetto clinico di ipotiroidismo (sottotrattamento) o ipertiroidismo (sovratrattamento).

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Il coma mixedema è una malattia che minaccia la vita che richiede l’esperienza di un endocrinologo in termini di sostituzione dell’ormone tiroideo. La sostituzione dell’ormone deve essere in dosi molto piccole, poiché le dosi standard possono provocare aritmie cardiache potenzialmente letali o infarto miocardico.

Quali sono le prove?

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Fatourechi, V. “Mixedema pretibiale: fisiopatologia e opzioni di trattamento”. Am J Clin Dermatol. vol. 6. 2005. pp. 295-309. (Discussione relativamente attuale sul mixedema pretibiale comprese le attuali tendenze in terapia ed eziologia.)

Heymann, WR. “Manifestazioni cutanee della malattia della tiroide”. J Am Acad Dermatol. vol. 25. 1992. pp. 885 (Discute le molte manifestazioni della malattia della tiroide che si può vedere nella pelle.)

Rashtak, S, Pittelkow, MR. “Coinvolgimento cutaneo delle malattie autoimmuni”. Curr Dir Autoimmun. vol. 10. 2008. pp. 344-58. (Anche se l’intero articolo non si occupa di malattie autoimmuni della tiroide, c’è una bella discussione sulle manifestazioni cutanee della malattia autoimmune della tiroide.)

Roberts, CG, Ladenson, PW. “Ipotiroidismo”. Lancet. vol. 363. 2004. pp. 793-803. (Discussione eccezionale su hypothyroidsim)

Smith, SA. “Domande frequenti sulla funzione tiroidea”. Mayo Clin Proc. vol. 70. 1995. pp. 573-7. (Nice review of common thyroid function testing and the role of the thyroid)

Wartofsky, L, Ingbar, SH, Wilson, JD, Braunwald, E. “Malattie della tiroide”. 1991. pp. 1692-1712.