Recupero funzionale dopo la riabilitazione per ictus cerebellare

Ictus ischemico ed emorragico cerebellare sono importanti cause di morbilità neurologica acuta, 1234 rappresentano il 2% al 3% dei 600 000 ictus che si verificano ogni anno negli Stati Uniti. Sebbene le sindromi cliniche, le complicanze e i meccanismi fisiopatologici sottostanti siano stati ben caratterizzati,sono disponibili 145 dati in meno relativi all’esito dopo ictus cerebellare acuto. La maggior parte degli studi che hanno esaminato la prognosi hanno espresso risultati in termini di sopravvivenza o dipendenza, sia al momento della dimissione da cure acute o dopo durate relativamente brevi di follow-up.267891011 Negli ultimi anni,il tasso di mortalità è diminuito, 1011 in gran parte a causa di una diagnosi precoce facilitata da TC e RM, nonché di un precedente trattamento chirurgico dell’idrocefalo e della compressione del tronco cerebrale, che spesso complicano l’ictus ischemico o emorragico cerebellare in ambito acuto.145

Tra i sopravvissuti all’ictus cerebellare, esistono relativamente pochi dati dettagliati riguardanti l’esito funzionale, il grado di disabilità e il decorso temporale del recupero dopo la dimissione dalle cure ospedaliere acute. Tali informazioni possono essere di utilità pratica per consigliare i singoli pazienti e per guidare le decisioni terapeutiche nelle fasi acute e subacute.

Abbiamo eseguito uno studio retrospettivo su pazienti ricoverati in un ospedale di riabilitazione dopo un nuovo ictus cerebellare. L’obiettivo principale della nostra ricerca era quello di quantificare i cambiamenti nel risultato funzionale dopo un programma di riabilitazione ospedaliera. Gli obiettivi secondari erano identificare le variabili presenti al momento dell’ictus acuto che erano importanti predittori dell’esito e descrivere lo stato funzionale prima e dopo la terapia riabilitativa nell’ictus cerebellare ischemico versus emorragico. La nostra ipotesi primaria era che un eccellente recupero funzionale si verificasse frequentemente dopo la terapia riabilitativa per infarto cerebellare ischemico, nonostante una significativa compromissione funzionale all’inizio della terapia. Le nostre ipotesi secondarie erano che l’esito funzionale dopo la terapia riabilitativa potesse essere correlato a variabili facilmente identificabili presenti nella fase acuta dopo l’ictus e che l’emorragia cerebellare potesse essere associata a una maggiore compromissione funzionale all’inizio e alla fine della terapia riabilitativa rispetto a quella riscontrata con l’infarto cerebellare.

Metodi

Utilizzando un ampio database di tutti i pazienti ricoverati allo Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, Mass) con una diagnosi di nuovo ictus ischemico o emorragico, abbiamo identificato retrospettivamente tutti i casi consecutivi di nuovo ictus cerebellare ammessi tra il 1 gennaio 1996 e il 31 dicembre 1999. I criteri di inclusione erano un’indicazione primaria per l’ammissione alla riabilitazione ospedaliera della prima emorragia cerebellare o infarto cerebellare (con e senza cambiamento emorragico secondario) e disponibilità di dati completi di Functional Independence Measure (FIM). I criteri di esclusione erano un’indicazione primaria per la riabilitazione ospedaliera diversa da un nuovo ictus cerebellare (inclusa la compromissione funzionale correlata a un precedente ictus o ad altre malattie neurologiche), l’assenza di dati di neuroimaging e la morte durante la terapia riabilitativa ospedaliera.

Dopo che i casi erano stati identificati, le cartelle cliniche sono state esaminate e le informazioni demografiche, cliniche e neuroimaging sono state astratte. Presentare caratteristiche cliniche al momento del ricovero acuto sono state registrate da informazioni di riferimento e classificate come (1) vertigini/vomito/atassia/mal di testa senza altri deficit, (2) livello alterato di coscienza con o senza altri sintomi, (3) emiparesi con o senza altri sintomi, o (4) altra sindrome. Quando disponibili, le scansioni TC e RM originali sono state ottenute dall’ospedale di riferimento e riviste dallo studio neuroradiologo, che ha assegnato il territorio dell’infarto cerebellare secondo le mappe vascolari descritte da Tatu e colleghi.12 Quando non è stato possibile ottenere le scansioni, le informazioni di neuroimaging sono state estratte dai dati di riferimento forniti dall’ospedale di cure acute. Le condizioni di comorbidità preesistenti sono state valutate da uno di noi (PJK) secondo l’indice Charlson. Questo strumento convalidato assegna un punteggio ponderato che va da 0 a 6 a ciascun paziente in base al numero e alla gravità delle condizioni mediche di comorbidità prespecificate e in base al rischio di mortalità corretto associato a ciascuna diagnosi di comorbidità ed è un forte predittore indipendente della sopravvivenza a 1 anno dopo il ricovero in ospedale.13

Lo stato funzionale è stato misurato con le componenti motorie e cognitive del FIM,14151617 che è stato ottenuto prospetticamente al momento dell’ammissione (AFIM) e della dimissione (DFIM) per tutti i pazienti da parte di medici addestrati all’uso della scala. La FIM è una scala di 18 elementi che misura l’indipendenza nei compiti coinvolti nell’alimentazione, nella toelettatura, nella medicazione, nella toilette, nella mobilità e nella cognizione. I soggetti sono valutati da 7 (totalmente indipendenti) a 1 (totalmente dipendenti o non verificabili) su ciascun elemento, con un punteggio di 126 che indica l’indipendenza funzionale totale. Il FIM dimostra sia la validità del contenuto che del costrutto, è sensibile a piccoli cambiamenti dopo l’ictus e si correla altamente con le misure dello stato neurologico post-ictus come la scala dell’ictus del National Institutes of Health.14151617 Le informazioni di follow-up sono state ottenute tramite colloquio telefonico, che è stato convalidato per la somministrazione del FIM.18 Dopo aver ottenuto il consenso informato, è stato ottenuto un punteggio FIM (FFIM) di follow-up dal paziente o dal caregiver.

Analisi statistica

Le misure di risultato primario erano DFIM totale e FFIM totale. I test t a due campioni e i test esatti di Fisher sono stati utilizzati per confrontare le caratteristiche del paziente tra i sottogruppi infarto ed emorragia. Poiché i punteggi FIM non erano normalmente distribuiti, i test mediani e i coefficienti di correlazione di Spearman sono stati utilizzati per esaminare la relazione univariata tra predittori e risultati e sono state eseguite analisi di regressione multipla sui ranghi dei punteggi FIM. Le variabili indipendenti includevano età, tipo di ictus (infarto o emorragia), estensione dell’ictus (coinvolgimento cerebellare isolato rispetto a cerebellare più coinvolgimento del tronco cerebrale/emisferico cerebrale), sindrome clinica alla presentazione acuta, comorbidità preesistenti (punteggio di Charlson), AFIM totale e territorio arterioso coinvolto (solo sottogruppo infartuale). Lo studio è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale dello Spaulding Rehabilitation Hospital.

Risultati

Campione di paziente

Le caratteristiche basali della coorte di studio sono riportate nella Tabella 1. Sono stati identificati cinquantotto casi che soddisfacevano i criteri di inclusione (37 uomini, 21 donne; 49 infarti, 9 emorragie). Quindici casi con infarti (30%) hanno avuto 1 o più infarti aggiuntivi negli emisferi cerebrali o nel tronco cerebrale, mentre 1 (11%) dei casi di emorragia aveva anche una piccola emorragia extracerebellare (nel lobo frontale destro). Nessuna differenza significativa nell’età, nel sesso o nel punteggio di Charlson era presente nel sottogruppo con emorragia rispetto a quella con infarto.

Le caratteristiche cliniche della coorte sono riportate nella Tabella 2. Le sindromi cliniche iniziali al momento della presentazione all’ospedale di cura acuta sono state classificate in 4 categorie in base al loro effetto previsto sull’esito funzionale (Tabella 2). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a neuroimaging, 54 (93%) per TC e 39 (67%) per RM. I film originali erano disponibili per la revisione nel 71% (41/58) dei casi. Informazioni riguardanti la distribuzione arteriosa dell’infarto erano disponibili nel 92% (45/49) dei casi di infarto (Tabella 2). Complessivamente, 43 pazienti (74%) sono stati trattati a livello medico e 15 (26%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico (drenaggio ventricolare o craniectomia suboccipitale con resezione del tessuto cerebellare necrotico). Sebbene la durata media della degenza ospedaliera di riabilitazione fosse significativamente più lunga nel sottogruppo dell’emorragia rispetto al sottogruppo dell’infarto (P=0,05), non era presente alcuna differenza statisticamente significativa nella durata media della degenza ospedaliera acuta (P=0,09) (Tabella 2).

Risultato funzionale

Al momento dell’ammissione alla struttura di riabilitazione, il sottogruppo emorragico ha avuto una compromissione funzionale più significativa rispetto al sottogruppo infartuale, sia per AFIM totale (P=0,006) (Tabella 3) che per sottoscore FIM motorio (P=0,04) e cognitivo (P=0,01). Tuttavia, non erano presenti differenze statisticamente significative nel DFIM totale (P=0.1) o nel cambiamento FIM di riabilitazione ospedaliera (ΔFIM) (P=0.16) tra i sottogruppi.

Al momento della dimissione dalla riabilitazione ospedaliera, quasi l ‘ 80% dei pazienti con infarto cerebellare aveva punteggi FIM >72 (corrispondenti in media a assistenza minima o nessuna necessaria per gli elementi misurati), mentre due terzi avevano punteggi FIM > 90 (corrispondenti in media all’indipendenza funzionale). Tra i 30 pazienti con infarto per i quali erano disponibili dati FFIM, l ‘87% ha richiesto assistenza minima o nulla e l’ 83% è stato classificato come indipendente. Quasi il 30% (n=8) di questo gruppo aveva punteggi FIM massimi al follow-up, indicando che non vi erano disavanzi residui nelle voci misurate. Questi risultati sono particolarmente degni di nota dato che un terzo del gruppo originale di pazienti con infarto aveva 1 o più infarti aggiuntivi nel tronco cerebrale o negli emisferi cerebrali.

In contrasto con questi risultati, solo il 50% e il 40% dei pazienti con emorragia cerebellare avevano punteggi FIM corrispondenti a assistenza minima/nessuna e indipendenza funzionale, rispettivamente, al momento della dimissione. Non è stato possibile raggiungere conclusioni sul recupero funzionale a lungo termine nei pazienti con emorragie, perché i dati FFIM erano disponibili solo per 2 casi.

Informazioni di follow-up erano disponibili nel 78% dei casi (45/58). L ‘intervallo medio tra l’ insorgenza dell ‘ ictus e il follow-up è stato di 19,5 mesi (intervallo da 3 a 41 mesi). Tredici pazienti (22%; 10 infarti, 3 emorragie) erano morti al momento del follow-up. I dati FFIM sono stati ottenuti per 32 (71%) dei restanti 45 casi (30 infarti, 2 emorragie). La FFIM mediana complessiva è stata di 123,5 (Tabella 3). Quando è stata esaminata la variazione della FIM nel tempo per la coorte infartuale, è stato presente un chiaro miglioramento tra l’ammissione e il follow-up (P<0,001).

Per la coorte di infarto, sono state eseguite analisi univariate e multivariate con DFIM (n=49) e FFIM come variabili dipendenti. Nell ‘ analisi univariata, la DFIM mediana è risultata significativamente più elevata nei casi di infarti che presentavano in modo acuto vertigini / atassia/vomito / cefalea senza emiparesi o alterazione della coscienza (P=0,01) e in quelli con AFIM più elevato (P=0,001). La DFIM mediana era significativamente più bassa tra i pazienti che presentavano una coscienza acuta ridotta (P = 0,02) e quelli con coinvolgimento del territorio dell’arteria cerebellare superiore (SCA) (P=0.03), con una tendenza verso DFIM inferiore in quelli con infarto cerebellare più extracerebellare (P=0,07). Nell’analisi multivariata, AFIM (P=0,0001), presentazione con compromissione della coscienza (P=0,005), punteggio di comorbilità (P=0,05) e infarto SCA (P=0,04) erano predittori indipendenti di DFIM.

L’analisi dei predittori di FFIM nel sottogruppo dell’infarto (n=30) era limitata a causa della piccola dimensione del campione. Nell’analisi univariata, l’età (P=0,03), il punteggio di Charlson (P=0,05) e AFIM (P=0,001) erano gli unici predittori indipendenti significativi di FFIM. Sull’analisi multivariata, sia il punteggio di Charlson (P=0.01) che AFIM (P=0.0001) hanno predetto indipendentemente FFIM.

Discussione

Questi dati confermano ed estendono precedenti rapporti che indicano che un eccellente recupero funzionale si verifica frequentemente tra i sopravvissuti di infarto cerebellare.691011 Inoltre, i dati forniscono nuove informazioni riguardanti le variabili cliniche presenti al momento del ricovero acuto che hanno significativamente predetto il recupero funzionale dopo la terapia riabilitativa ospedaliera e l’esito funzionale a lungo termine. Nel complesso, abbiamo scoperto che la maggior parte dei pazienti della coorte erano moderatamente disabili al momento dell’ammissione alla riabilitazione ospedaliera, raggiungevano punteggi FIM coerenti con l’indipendenza funzionale al momento della dimissione e continuavano a migliorare funzionalmente dopo la dimissione.

Rispetto ai pazienti con infarto cerebellare, quelli con emorragia cerebellare avevano maggiori gradi di compromissione funzionale al ricovero e alla dimissione dalla riabilitazione ospedaliera, la maggior parte dei quali era attribuibile a una maggiore compromissione degli elementi misurati dal sottoscore motorio FIM. Nonostante le piccole dimensioni del sottogruppo di emorragia, abbiamo incluso questi casi nell’analisi perché forniscono una panoramica della disabilità iniziale e del successivo recupero di questi pazienti rispetto a quelli con infarto cerebellare. Tuttavia, questi risultati dovrebbero essere considerati preliminari fino a quando non vengono eseguiti studi più dettagliati sull’esito funzionale dopo l’emorragia cerebellare.

Come anticipato dall’esperienza clinica, abbiamo trovato forti correlazioni tra outcome e stato funzionale all’inizio della terapia riabilitativa e condizioni di comorbidità preesistenti, come misurato dal punteggio Charlson. Forse meno previsto, abbiamo scoperto che la sindrome clinica al momento della presentazione all’ospedale di cure acute era anche altamente correlata con l’esito funzionale post-riabilitazione. La correlazione positiva tra l’esito e la sindrome che presenta vertigini/vomito/atassia/cefalea probabilmente riflette un coinvolgimento cerebellare isolato senza infarto del tronco cerebrale o un significativo effetto di massa. Al contrario, la forte correlazione inversa tra il risultato e il livello alterato di coscienza alla presentazione è probabilmente correlata all’idrocefalo precoce e/o alla compressione del tronco cerebrale associata a ictus cerebellari più grandi. Questo risultato è coerente con altri studi1011 che hanno riferito che il livello ridotto di coscienza alla presentazione iniziale è fortemente correlato con risultati scadenti.

Abbiamo scoperto che i pazienti con infarto del territorio SCA avevano un esito funzionale significativamente peggiore dopo la riabilitazione ospedaliera. Altri hanno descritto risultati contrastanti per quanto riguarda l’esito dopo infarto SCA. Uno studio ha riportato un buon recupero in una coorte con un’alta frequenza di infarto parziale del territorio SCA.9 Tuttavia, un rapporto più recente ha descritto una disabilità più grave associata a SCA rispetto agli infarti dell’arteria cerebellare inferiore posteriore (PICA) e dell’arteria cerebellare inferiore anteriore (AICA), che è coerente con i nostri risultati.11 La spiegazione di questa osservazione non è chiara. Può essere correlato a compressione del tronco cerebrale più frequente a causa dell’effetto di massa da grandi infarti o possibilmente al coinvolgimento di strutture anatomiche fornite dalla SCA che sono importanti per il controllo motorio, come il nucleo dentato e il peduncolo cerebellare superiore, che trasporta la maggior parte delle fibre efferenti della via motoria.11

Studi precedenti hanno anche descritto l’esito dopo ictus cerebellare, di solito in termini di stato neurologico o disabilità al follow-up. Kase e coworkers9 hanno descritto 66 pazienti con infarto cerebellare nei territori del PICA e SCA che sono stati studiati nell’ambiente ospedaliero di cure acute. Tra i pazienti con infarti PICA, la mortalità era del 17%, mentre il 50% aveva sequele neurologiche al momento della dimissione ospedaliera acuta. Nel gruppo SCA, la mortalità era del 7%, il 67% era minimamente disabilitato e il 23% era neurologicamente intatto al momento della dimissione ospedaliera acuta. Macdonell e colleghe8 hanno riportato 30 pazienti con infarto cerebellare che sono stati seguiti per una media di 21 mesi. Al momento della dimissione ospedaliera acuta, il 23% era morto, il 17% era completamente dipendente, il 20% era ambulatoriale con ausili per la deambulazione e il 40% aveva segni neurologici lievi o non residui. Un ulteriore 17% ha avuto ictus ricorrente dopo la dimissione che ha provocato la morte o una grave disabilità. Uno studio giapponese11 ha riportato dati di esito simili ai nostri risultati in 282 pazienti con infarto cerebellare. A 3 mesi, il 69% era indipendente, il 26% era parzialmente/completamente dipendente e il 5% era morto. Jauss e altri10 hanno recentemente riferito che il 74% di 84 pazienti con infarto cerebellare aveva punteggi Rankin coerenti con l’indipendenza a 90 giorni.

Il nostro studio presenta alcune limitazioni che devono essere tenute presenti nell’interpretazione di questi risultati. In particolare, i nostri risultati potrebbero non essere generalizzati a tutti i pazienti con ictus cerebellare, ma potrebbero essere rappresentativi del recupero solo in quel sottoinsieme di pazienti sottoposti a terapia riabilitativa ospedaliera. Questo pregiudizio di rinvio ha probabilmente portato all’esclusione di alcuni pazienti, sia perché considerati troppo compromessi o non sufficientemente compromessi per essere candidati appropriati per la terapia riabilitativa ospedaliera. Questo è particolarmente probabile che sia stato un fattore per quanto riguarda il sottogruppo di pazienti con emorragia cerebellare, che hanno maggiori probabilità di morire o essere gravemente disabili durante la degenza ospedaliera acuta. Inoltre, l’effetto massimale del FIM può renderlo insensibile ai deficit residui nelle attività della vita quotidiana, che sono importanti per vivere nella comunità dopo la dimissione dall’ospedale. Inoltre, non abbiamo utilizzato una misura di qualità della vita per valutare gli effetti residui dell’ictus cerebellare su domini fisici, psicologici, sociali ed economici, che sono importanti dal punto di vista del paziente.19 Infine, a causa dell’indisponibilità di alcune delle scansioni TC e RM originali, abbiamo fatto affidamento su dati di riferimento che descrivono le posizioni anatomiche dell’ictus in alcuni casi, il che potrebbe aver portato a imprecisioni nell’assegnazione della distribuzione vascolare dell’infarto per alcuni di questi pazienti.

Nonostante queste considerazioni, lo studio presenta diversi vantaggi. In primo luogo, abbiamo misurato la compromissione funzionale e il recupero, che è di maggiore rilevanza per il paziente rispetto alle misure di deficit neurologico post-ictus. In secondo luogo, l’uso del FIM piuttosto che del punteggio Rankin modificato ha permesso una quantificazione più accurata del miglioramento funzionale, poiché il FIM è più reattivo al cambiamento nel tempo. In terzo luogo, descriviamo nuove informazioni riguardanti predittori significativi di postriabilitazione e esito a lungo termine, che possono essere di utilità pratica nel determinare la prognosi al momento della presentazione acuta. In quarto luogo, le condizioni di comorbidità preesistenti sono state prese in considerazione nell’analisi, che ha utilizzato una scala ponderata e convalidata. Infine, è stato valutato l’esito a lungo termine dopo la dimissione ospedaliera, poiché le informazioni di follow-up sono state ottenute nel 75% dei casi.

Nel complesso, i dati forniscono una descrizione più dettagliata dei fattori che influenzano l’esito funzionale dopo l’ictus cerebellare rispetto a quanto precedentemente disponibile. Sono necessari ulteriori studi su coorti più ampie di pazienti che includono misure sia della funzione che della qualità della vita. Questi dati miglioreranno la determinazione della prognosi nella fase acuta e possono aiutare a perfezionare le strategie per la terapia riabilitativa.

Note a piè di pagina