Da uno studente di medicina all’altro
Jesse Vislisel e Thomas Oetting, MS, MD
Classificazione
La retinopatia diabetica rientra in due classi principali: non proliferativa e proliferativa. La parola “proliferativa” si riferisce alla presenza o meno di neovascolarizzazione (crescita anormale dei vasi sanguigni) nella retinala malattia precoce senza neovascolarizzazione è chiamata retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR). Con il progredire della malattia, può evolvere in retinopatia diabetica proliferativa (PDR), che è definita dalla presenza di neovascolarizzazione e ha un maggiore potenziale di gravi conseguenze visive.
NPDR-L’iperglicemia provoca danni ai capillari retinici. Questo indebolisce le pareti dei capillari e si traduce in piccoli outpouchings dei lumi dei vasi, noti come microaneurismi. I microaneurismi alla fine si rompono per formare emorragie in profondità all’interno della retina, confinate dalla membrana limitante interna (ILM). A causa del loro aspetto a punti, sono chiamati emorragie “dot-and-blot”. Anche i vasi indeboliti perdono, causando la fuoriuscita di liquido nella retina. La deposizione di liquidi sotto la macula, o edema maculare, interferisce con la normale funzione della macula ed è una causa comune di perdita della vista in quelli con DR. La risoluzione dei laghi fluidi può lasciare sedimenti, simile a un fiume sfuggente dopo un’alluvione. Questo sedimento è composto da sottoprodotti lipidici e appare come depositi cerosi e gialli chiamati essudati duri. Come NPDR progredisce, i vasi colpiti alla fine diventano ostruiti. Questa ostruzione può causare infarto dello strato di fibra nervosa, con conseguente macchie bianche e soffici chiamate macchie di cotone idrofilo (CWS).
NPDR
NPDR è ulteriormente suddiviso in base ai risultati della retina:
NPDR precoce-Almeno un microaneurisma presente all’esame retinico.
NPDR moderato-Caratterizzato da microaneurismi multipli, emorragie dot-and-blot, bordatura venosa e/o macchie di cotone idrofilo.
Grave NPDR – Nella fase più grave di NPDR, troverete macchie di cotone idrofilo, perline venose e gravi anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA). Viene diagnosticato utilizzando la ” regola 4-2-1.”Una diagnosi viene fatta se il paziente ha uno dei seguenti: emorragie intraretiniche diffuse e microaneurismi in 4 quadranti, bordatura venosa in ≥2 quadranti o IRMA in ≥1 quadrante. Entro un anno, il 52-75% dei pazienti che rientrano in questa categoria passerà alla PDR (Aiello 2003).
PDR-Come accennato in precedenza, la retina ha un alto fabbisogno metabolico, quindi con l’ischemia continua, le cellule retiniche rispondono rilasciando segnali angiogenici come il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF). I fattori angiogenici, come il VEGF, stimolano la crescita di nuovi vasi sanguigni retinici per bypassare i vasi danneggiati. Questo è indicato come neovascolarizzazione. Nella PDR, la proliferazione fibrovascolare si estende oltre l’ILM. Questo può sembrare una buona idea, ma le nuove navi sono che perde, fragile, e spesso mal indirizzate. Essi possono anche crescere fuori dalla retina e nel vitreo. Come il vitreo si restringe con l’età, tira su questi vasi fragili e può causare loro di strappare, con conseguente emorragia vitreo e perdita improvvisa della vista. Questi vasi possono anche cicatrice verso il basso, formando forti ancore tra la retina e vitreo causando trazione sulla retina. Se viene creata una forza sufficiente, può verificarsi un distacco di retina trazionale. Questo è un altro meccanismo attraverso il quale DR può causare improvvisa perdita della vista. Se la retina non viene riattaccata presto, specialmente se la macula è coinvolta, la visione potrebbe essere compromessa in modo permanente.
Mentre gli effetti della neovascolarizzazione nella PDR possono essere devastanti, la causa più comune di perdita della vista nei diabetici è l’edema maculare. L’edema maculare può verificarsi in NPDR, ma è più comune nei casi più gravi di DR a causa della perdita dei nuovi vasi sanguigni (Wani 2003).
PDR
I diabetici possono anche avere problemi localizzati più anteriormente nell’occhio. Le molecole angiogeniche prodotte dalla retina possono galleggiare anteriormente, causando la neovascolarizzazione dell’iride. Questi vasi possono crescere nell’angolo della camera anteriore dove risiede la rete trabecolare, lo scarico dell’occhio. Questo può ostruire il deflusso del fluido acquoso, aumentando la pressione intraoculare e causando glaucoma acuto.
