Abstract
Background e scopo. L’incidenza dell’ictus aumenta con l’età ed è probabile che aumenti nelle popolazioni che invecchiano. Abbiamo studiato l’incidenza, l’esito e l’uso delle risorse in soggetti molto vecchi con ictus. Metodo. Abbiamo effettuato una revisione sistematica dei dati disponibili attraverso la ricerca elettronica dei database della letteratura e la ricerca manuale delle liste di riferimento. I dati sono stati estratti per le fasce di età di oltre 80, 80 a 84 anni e oltre 85. I tassi di incidenza complessivi, espressi come il numero di primi colpi per 1000 persona-anno, sono stati stimati utilizzando l’analisi di regressione di Poisson. I rapporti di probabilità per i confronti tra soggetti sopra e sotto 80 sono stati calcolati con il metodo Mantel-Haenszel. Risultato. Abbiamo trovato un’alta incidenza di ictus nel molto vecchio. I tassi di incidenza stimati sono stati di 20,78 (IC al 95% da 19,69 a 21,87) nei soggetti di età superiore agli 80 anni, di 17,23 (IC al 95% da 15,97 a 18,49) per quelli di età compresa tra 80 e 85 anni e di 20,78 (IC al 95% da 16,74 a 23,78) per quelli di età superiore agli 85 anni. I soggetti sopra gli 80 anni hanno contribuito al 29,95% degli ictus; i tassi erano simili tra i generi. Il tasso di mortalità dei casi di trenta giorni e l’insorgenza di dipendenza erano più alti nei soggetti sopra gli 80 anni, sebbene associati a meno frequenti ricoveri ospedalieri e stroke unit e meno uso di risorse diagnostiche. Conclusione. Il contributo di soggetti molto anziani al carico globale dell’ictus è rilevante e può richiedere servizi di ictus dedicati efficienti.
1. Introduzione
In molti paesi occidentali, i soggetti appartenenti alle classi di età più anziane, di solito indicati come i più anziani o molto anziani, rappresentano il segmento della popolazione in più rapida crescita e forniscono un enorme contributo ai costi dell’assistenza sanitaria . L’ictus è una delle principali cause di morte e di grave disabilità nella maggior parte dei paesi e la sua incidenza aumenta notevolmente con l’età . Così, nei prossimi anni, l’ictus può rappresentare una massiccia epidemia, causando molti pazienti disabili e morti nei paesi occidentali . La disponibilità di dati sull’incidenza, la classificazione e la prognosi dell’ictus nel molto vecchio e le informazioni sull’uso delle risorse sono importanti per pianificare i servizi sanitari e focalizzare le strategie di trattamento. Tuttavia, gli studi nel molto vecchio sono scarsi, piccoli e diversi nella metodologia .
Abbiamo eseguito una revisione sistematica delle prove disponibili sull’incidenza, l’esito e l’uso delle risorse di persone molto anziane con ictus.
2. Materiali e metodi
Nel presente documento, i dati sono stati identificati dalla ricerca di Medline e dai riferimenti di articoli pertinenti pubblicati dopo il 1980. Diversi sottoinsiemi di studi erano potenzialmente ammissibili per diverse parti di questo documento. I termini di ricerca “stroke”, “isch(a) emic stroke”, “intracerebrale”, “intraparenchymal”, “subaracnoid”, “h(a) emorrhage” sono stati utilizzati per la prima volta. Quindi la ricerca è stata perfezionata applicando uno dei seguenti termini: “basato sulla popolazione”, “basato sulla comunità”, “comunità”, “epidemiologia”, “epidemiologica”, “incidenza”, “occorrenza”, “indagine”, “sorveglianza”, “prognosi”, “risultato”, “gestione”e” uso delle risorse”. Infine i termini “molto vecchio”, “più vecchio vecchio”, “molto anziani”, e “over 80” sono stati applicati per il perfezionamento di ricerca finale. Solo i documenti pubblicati in inglese sono stati esaminati. Anche l’elenco di riferimento dei documenti identificati è stato cercato manualmente. L’ictus doveva essere definito secondo la definizione dell’OMS, cioè l’insorgenza di segni in rapido sviluppo di disturbi focali o globali della funzione cerebrale, che duravano più di 24 ore o che portavano alla morte, senza alcuna causa apparente diversa da quella di origine vascolare .
Due degli autori hanno esaminato tutti i documenti selezionati riportando dati sull’occorrenza, la gestione e l’esito dell’ictus in soggetti di età superiore a 80 anni, da 80 a 85 anni o oltre 85 anni. Sono stati valutati i dati sull’incidenza assoluta e relativa di ictus, tipo di ictus e dati demografici, esito, procedure diagnostiche e trattamento. È stata esclusa qualsiasi segnalazione ripetuta dello stesso studio, in modo che ogni set di dati sia stato considerato una sola volta. Gli studi basati sulla popolazione eseguiti in periodi diversi sulla stessa popolazione sono stati considerati una sola volta, utilizzando la valutazione finale dei dati. La classificazione del tipo di ictus è stata presa in considerazione solo in quegli studi in cui erano disponibili risultati di TC, RM o autopsia per almeno l ‘ 80% dei casi di ictus. I colpi sono stati classificati in quattro tipi principali: ictus ischemico (se TC o RM entro 30 giorni dall’ictus hanno mostrato infarto o nessuna lesione rilevante e/o l’autopsia ha mostrato ictus ischemico), emorragia intracerebrale primaria (se mostrata su TC, RM o autopsia), emorragia subaracnoidea (classificata in base ai risultati caratteristici nell’analisi del CSF e / o autopsia, TC o angiografia cerebrale) e ictus indeterminato (non è stato effettuato alcun esame TC, RM, autopsia, angiografia cerebrale o (solo per emorragia subaracnoidea) del CSF).
L’incidenza del primo ictus è stata calcolata per 1.000 anni-persona. L’analisi di regressione di Poisson è stata utilizzata per confrontare i tassi di incidenza di diversi studi. I valori montati sono stati assunti come la migliore stima della vera incidenza di ictus nel molto vecchio. I rapporti di probabilità con intervalli di confidenza del 95% (IC al 95%) sono stati calcolati per la mortalità, la dipendenza alla scala Rankin modificata (mRS) e l’uso delle risorse sanitarie con il metodo Mantel-Haenszel. L’analisi di sensibilità è stata eseguita escludendo quegli studi che hanno prodotto un cambiamento significativo di devianza quando sono stati rimossi dal modello. Poiché solo pochi studi hanno utilizzato il cutoff classico di età 80, i risultati sono stati presentati separatamente per i soggetti di età superiore a 80, 80 a 84 anni e oltre 85.
3. Risultati
Sono stati identificati sedici studi che riportavano dati sull’incidenza di ictus nei pazienti molto anziani, inclusi complessivamente 2406 pazienti di età pari o superiore a 80 anni con un ictus che si verificava su 114.074 persone-anni a rischio. I tassi di incidenza e gli intervalli di confidenza sono riportati nella Tabella 1. Solo due studi hanno riportato dati di incidenza in soggetti di età superiore a 80 anni (tasso di incidenza complessivo stimato di 20,78 per 1.000 persone-anno; IC al 95% da 19,69 a 21.87), e tre studi hanno riportato un’incidenza nelle persone di età compresa tra 80 e 84 anni (incidenza complessiva 17,23/1.000; IC al 95% da 15,97 a 18,49). In entrambe le analisi, c’era una significativa eterogeneità (). L’incidenza nelle persone di età superiore a 85 anni è stata riportata da 15 studi, con una variabilità significativa tra gli studi () e tassi compresi tra 10,34 e 33,48 per 1.000 persona-anno; il tasso di incidenza complessivo stimato è stato di 20,78/1000; IC al 95% da 16,74 a 23,78.
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L’incidenza è stata quasi simile tra uomini e donne nelle classi di età considerate di persone molto anziane (Tabella 1). Circa un terzo (29,95%) degli ictus si è verificato in soggetti di età superiore agli 80 anni, il 15,21% tra gli 80 e gli 84 anni e il 16,78% in quelli di età superiore agli 85 anni.
La distribuzione del tipo di ictus è stata riportata da 6 studi (Tabella 2). I tassi di occorrenza complessivi stimati hanno indicato che la grande maggioranza dei soggetti ha sofferto di un ictus ischemico (88,27%); emorragia intracerebrale si è verificata in una proporzione di soggetti (11,17%) simile a quella di tutti i soggetti di età (13.43), mentre l’emorragia subaracnoidea era piuttosto rara nel molto vecchio (0,55%).
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L’esito dell’ictus nei soggetti più anziani è stato riportato da due studi basati sulla popolazione e da tre studi ospedalieri. I tassi di mortalità dei casi a trenta giorni e la proporzione di soggetti dipendenti (scala Rankin modificata > 2) sono stati riportati nella Figura 1. La mortalità è risultata costantemente più elevata tra i soggetti di età superiore a 80 anni rispetto ai soggetti di età inferiore a 80 anni (OR 3,07; IC al 95% da 2,81 a 3,35). La proporzione di soggetti dipendenti era anche significativamente più alta tra i soggetti sopra gli 80 anni in tutti gli studi, ma nel registro degli ictus dell’Aquila, con un OR complessivo di 1,77 (95% CI da 1,57 a 1,99).
Meta-analisi degli studi sull’esito dell’ictus nel molto vecchio. LASR: L’Aquila stroke registry; ILSA: Italian longitudinal study on aging; SITS-VISTA: International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive; OR: odds ratio; LL: lower limit; UL: upper limit.
Sono disponibili dati scarsi sull’uso delle risorse da parte di soggetti molto anziani con ictus acuto (Figura 2). Tuttavia, nella maggior parte degli studi, c’era una tendenza generale a ridurre l’uso delle risorse sanitarie in soggetti di età superiore a 80 anni, con una tendenza a ricoveri ospedalieri e stroke unit meno frequenti e studi ecografici, ecocardiografici e angiografici Doppler di neuroimaging meno frequenti.
Meta-analisi di studi sull’uso delle risorse sanitarie da parte di persone molto anziane. LASR: L’Aquila stroke registry; ILSA: Italian longitudinal study on aging; DNIP: Danish National Indicator Project; OR: odds ratio; LL: lower limit; UL: upper limit.
4. Discussione
I dati sull’incidenza dell’ictus, le caratteristiche cliniche e demografiche e l’uso delle risorse sanitarie nel molto vecchio sono scarsi e spesso incoerenti. Il limite di età di 80 anni era vicino all’aspettativa di vita media in molti paesi occidentali ed era cruciale, considerando il forte calo della popolazione generale dopo quell’età . Tuttavia, solo pochi studi hanno riportato l’incidenza di ictus in pazienti di età superiore a 80 anni. D’altra parte, c’erano solo differenze moderate nei tassi di incidenza tra i soggetti di età compresa tra 80 e 84 anni e quelli di età superiore a 85. Infatti, l’incidenza di ictus è stata molto elevata nei soggetti di età compresa tra 80 e 84 anni (17,23/1.000) e negli over 85 (20,78/1.000).
Vi è una notevole eterogeneità tra i tassi di incidenza in diversi studi. Il tasso più basso è stato riportato dallo studio condotto a Basilea dove i certificati di morte non sono stati perquisiti direttamente . Sebbene le caratteristiche dello stile di vita della popolazione e il controllo dei fattori di rischio possano aver influenzato l’incidenza negli anziani in diversi studi, aumentando importanti indizi sull’attuazione di misure preventive, il gioco dei rischi concorrenti nei soggetti sopra 85 e degli effetti di fine coorte potrebbe anche spiegare la maggior parte delle differenze.
Come fortemente raccomandato da diversi autori, abbiamo analizzato l’incidenza del primo ictus in assoluto, poiché l’inclusione di ictus successivi, che si verificano in una popolazione altamente selezionata di sopravvissuti all’ictus, può produrre risultati altamente distorti . Tuttavia, al fine di stimare il vero verificarsi di qualsiasi ictus, sia primo o ricorrente, un 30% di eventi dovrebbe essere aggiunto, producendo ancora più impressionante tassi di incidenza nel molto vecchio .
Secondo le nostre stime, i soggetti di età superiore agli 80 anni hanno contribuito a quasi un terzo di tutti gli ictus sottolineando che questo piccolo segmento delle popolazioni residenti fornisce un contributo rilevante al carico globale dell’ictus. Inoltre, sebbene l’incidenza dell’ictus sia simile negli uomini e nelle donne molto anziani, a causa delle maggiori proporzioni di donne in queste classi di età, è probabile che le donne siano responsabili di un numero crescente di ricoveri per ictus in molti paesi con una popolazione che invecchia rapidamente .
Inoltre, nonostante il tasso di mortalità dei casi a 30 giorni fosse molto più alto nei soggetti con più di 80 anni rispetto ai soggetti più giovani (O 3,07), i pazienti sopravvissuti mostravano ancora un rischio più elevato di dipendenza dopo l’ictus (O 1,77). Pertanto, le persone molto anziane contribuiscono anche ai costi dell’ictus che rischiano di aumentare con l’invecchiamento della popolazione generale.
Negli studi disponibili, c’è una chiara tendenza a un uso inferiore delle risorse, bilanciando la tendenza a maggiori costi di ictus nel molto vecchio . Questa tendenza può dipendere da diversi atteggiamenti e tradizioni nell’utilizzo dell’assistenza sanitaria che portano a disuguaglianze nell’accesso alle risorse sanitarie, piuttosto che da un minor numero di requisiti e può sollevare qualche preoccupazione etica se non adeguatamente prevenuta. Servizi ad hoc e percorsi di accesso dedicati possono essere utili per ridurre le disuguaglianze nell’uso delle risorse e migliorare i servizi sanitari per i più anziani.
In conclusione, l’ictus nel molto vecchio è una condizione molto frequente con un esito sfavorevole, fornisce un contributo rilevante al carico sociale dell’ictus e può richiedere servizi di ictus più efficienti e dedicati.