Una donna di 45 anni con una storia di ipertensione e colite ulcerosa presenta all’ED un mal di testa iniziato 2 settimane fa e non è scomparso. Lei crede che sia a causa della sua pressione alta (in triage, è noto per essere 200/108). Questa mattina si è svegliata con intorpidimento sul lato sinistro del viso, nausea, vomito e difficoltà a camminare. All’esame fisico, si nota una caduta facciale sinistra, una deriva del pronatore sinistro e un’andatura instabile. E ‘ fuori dalla finestra di attivazione dell’allarme ictus del tuo istituto. Si ottiene una TAC alla testa stat, che dimostra un infarto talamico destro. Dati i suoi sintomi, sospetti una possibile causa non comune del suo ictus ed esegui la venografia TC, che rivela la presenza di trombosi del seno venoso cerebrale.
Che cos’è la trombosi del seno venoso cerebrale (CVST)?
CVST è l’occlusione totale o parziale delle vene cerebrali o dei seni durali secondaria a un trombo intraluminale. È una condizione relativamente rara, con un’incidenza annuale di 0,2 – 0,5 per 100.0001. È 3 volte più comune nelle donne ed è spesso associato a sinusite, infezioni dell’orecchio, traumi, interventi chirurgici, stati ipercoagulabili, farmaci come le pillole contraccettive orali (OCPS), steroidi e condizioni ematologiche e infiammatorie come la colite ulcerosa (UC) e il Lupus eritematoso sistemico (SLE).2
Come si presenta la trombosi del seno venoso cerebrale?
Il mal di testa è il sintomo più comune associato al CVST. Sebbene i caratteri del dolore possano essere variabili tra gli individui, il dolore spesso inizia gradualmente e progredisce in gravità per un periodo di giorni. In alcuni casi, CVST può causare convulsioni, deficit neurologici focali e può anche progredire verso l’encefalopatia nei casi più gravi.2-5
Come si lavora su un paziente per sospetta CVST?
I pazienti con sospetta trombosi venosa cerebrale devono essere sottoposti a imaging venoso. Le linee guida del 2011 dell’American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA) indicano che sia la testa CT con venografia che la testa MRI con venografia sono considerati strumenti adeguati per la valutazione del CVST.6 Sebbene l’angiografia digitale di sottrazione rimanga il gold standard per la diagnosi di CVST, questo è sempre meno utilizzato data l’accuratezza dell’imaging non invasivo.
Diversi studi hanno esaminato il ruolo dei livelli di d-dimero nella valutazione dei pazienti per CVST.7-9 Sebbene non esistano linee guida formali sull’implementazione di questo nella pratica clinica, l’utilità può essere strettamente limitata ai pazienti a basso rischio,8 poiché i dati indicano che il d-dimero può escludere in modo impreciso i pazienti con malattia subacuta o cronica.9
Come si cura una trombosi del seno venoso cerebrale?
L’anticoagulazione sistemica è il pilastro della terapia per la CVST. Controintuitivamente, questo è spesso il caso anche in presenza di emorragia intracranica associata, anche se alcune controversie rimangono in letteratura.
Il corpo della letteratura è in gran parte limitato a 2 RCT.10 Il primo è stato fatto nel 1991 ha dovuto essere interrotto precocemente a causa della mortalità nel gruppo placebo.11 Il secondo è stato fatto nel 1999 non ha trovato alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi anticoagulanti e non anticoagulanti.3 Uno studio osservazionale più recente ha mostrato una mortalità inferiore a quella precedentemente riportata, e si ritiene che ciò sia in parte secondario a una più ampia adozione di anticoagulanti.2 C’è anche successo riportato con trombectomia o terapia trombolitica locale.12 Tuttavia, questo è generalmente riservato ai casi gravi.
Gli antibiotici devono essere presi in considerazione nei casi in cui si sospetti un’infezione concomitante. I pazienti con CSVT devono essere ricoverati in terapia intensiva o in unità step-down a seconda della gravità della loro malattia.
Qual è la prognosi della trombosi del seno venoso cerebrale?
Se non trattata, CVST può progredire da mal di testa a convulsioni, infarto unilaterale o bilaterale con deficit neurologici focali, a pressione intracranica elevata, ernia e morte. In passato, “morte o dipendenza” è stato segnalato fino al 39%, tuttavia più recentemente a partire dal 13%.2 Ciò può essere secondario a un migliore riconoscimento, a un miglioramento generale delle cure critiche o, eventualmente, a una più ampia adozione di anticoagulanti sistemici nel trattamento della CVST.
Sommario
CVST è una diagnosi da non perdere nella DE data la sua elevata mortalità se non trattata. Sospetto CVST in pazienti con cefalea in graduale peggioramento e deficit neurologici focali, specialmente se ad alto rischio (LES, UC, OCPs, procedure, traumi o infezioni). Il trattamento prevede l’anticoagulazione e l’ammissione alle cure neurologiche.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T L’incidenza della trombosi del seno venoso cerebrale è più alta di quanto si pensasse in precedenza: uno studio retrospettivo basato sulla popolazione. Colpo. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognosi della trombosi della vena cerebrale e del seno durale: Risultati dello studio internazionale sulla trombosi della vena cerebrale e del seno durale (ISvt). Colpo. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. de B, Stam J. Studio randomizzato, controllato con placebo di trattamento anticoagulante con eparina a basso peso molecolare per trombosi del seno cerebrale. Colpo. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Trombosi venosa cerebrale. In: Principali problemi in neurologia, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, Londra 1997. pag.27, 104
5. Agostoni, E. Cefalea nella trombosi venosa cerebrale. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 3: S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnosi e gestione della trombosi venosa cerebrale: una dichiarazione per gli operatori sanitari dell’American Heart Association / American Stroke Association. Colpo. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. Uno studio prospettico del profilo clinico, dell’esito e della valutazione del D-dimero nella trombosi venosa cerebrale. J Clin Diagramn Res. 2016;10(6):OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimero per l’esclusione della trombosi venosa cerebrale: una meta-analisi di pazienti a basso rischio con mal di testa isolato. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimero e caratteristiche clinicoradiologiche nella trombosi venosa cerebrale. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. Anticoagulazione per trombosi del seno cerebrale. Colpo. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein S, et al. Trattamento con eparina nella trombosi venosa del seno. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Trombectomia endovascolare e trombolisi per grave trombosi del seno cerebrale: uno studio prospettico. Colpo. 2008;39(5):1487-1490.