腫瘍学におけるFrontiers

はじめに

Von Hippel-Lindau(VHL)病(MIM193300)は、3p25に位置する腫瘍サプレッサー遺伝子VHLの生殖細胞変異によって引き起こされる常染色体優性腫瘍症候群である。 発生率は–1で36,000-40,000生きている出生であり、高い浸透度（1-3）を持っています。 中枢神経系血管腫（CHB）、網膜血管腫（RA）、腎細胞癌（RCC）、褐色細胞腫（PHEO）、膵嚢胞性病変を含む膵病変、および膵神経内分泌腫瘍（PCL/PNET）、内リンパ嚢腫（ELST）および精巣上体または広 Vhl病患者では、家族内および家族間の表現型の異質性の両方が見られます（12、13）。

多くの研究は、VHL病患者の生存率が一般集団よりも悪いことを示した。 1990年の研究では、生存期間の中央値は49歳（14）であったことが示された。 最近の研究では、男性と女性の患者の推定平均余命は、それぞれ、67歳と60歳であった（報告15）。 2012年には、研究では、VHL疾患患者の平均余命の中央値は52年（であったことを報告した16）。 VHL疾患患者の生存のための以前に報告された危険因子は、早生年、少ないモニタリング訪問、女性の性別、陽性の家族歴、早期疾患発症、切り捨て変異型と3cmを超えるRCCが含まれていた（15、17、18）。 しかし、これまでの研究では、大規模な患者群における各臓器の関与の影響を研究していない。

他の全身性疾患では、異なる臓器の関与が生存に及ぼす影響が研究されている。 例えば、子宮の関与は、他の器官の関与を有する患者よりもびまん性大B細胞リンパ腫を有する患者の生存率が悪いことを示している（19）。 湯田ら 全身性軽鎖アミロイドーシス患者における心膜滲出液および多臓器関与が死亡率の予測因子であることを報告した（20）。 いくつかの以前の研究は、vhl疾患における遺伝子型-表現型相関を確立したが：ミスセンス変異を有する患者は褐色細胞腫を発症する可能性が高く、切 既存の遺伝子型-表現型相関は、他の複雑な表現型を説明することはできない。 したがって、臓器関与の観点からVHL疾患の予後を研究することが不可欠です（23、24）。

本研究では、無症候性変異キャリアを含む大規模なVHL疾患患者群における全生存およびCHB特異的生存を研究し、CHB、RCC、RA、PCL/PNETおよびPHEOの影響を調査し、vhl病患者の遺伝カウンセリングおよび臨床治療戦略を改善することを目的とした。

材料と方法

患者とサンプル

北京大学第一病院のVHL病患者のデータベースに保存されているすべての患者情報を募集しました。 診断は、患者が生殖系列VHL遺伝子変異を有することが判明したとき、または以前に記載された臨床基準を満たしたときに確立された（25、26）。 少なくとも一つの患者は、テストを拒否したものを除いて、各家族のVHL変異テストによって診断されました。 合計で、376家族から134人の患者が診断された。 性別，家族歴，変異型，各臓器の発症年齢，死因などの臨床データを，医療記録の見直しや家族へのインタビューにより得た。 不明確なデータのために四十人の患者が研究から除外された。 336家族からの合計125人の患者が最終的にこのコホートに登録され、患者の298人が少なくとも一つのVHL疾患関連病変を有し、38人の患者が無症候性変異キャリアであった。

2017年6月に、336人の患者の出生から死亡まで、またはフォローアップの終了までの生存状況を記録しました。 フォローアップ時間の中央値は37年/人（1-75年の範囲）であり、合計12,966人年であった。

遺伝子解析

qiaamp DNA Blood Mini Kit(QIAGEN,Germany)を使用して、疑われる患者の末梢血からゲノムDNAを抽出しました。 三つのコードエクソンとその隣接イントロン領域は、以前に記載されたプライマーを用いたPCRによって増幅された（27）。 ミスセンス変異、スプライシング変異、および小さなインデルは、直接配列決定によって検出された。 多重連結依存性プローブ増幅キット（ＭＬＰＡ、Ｐ０ １ ６−Ｃ２、ＭＲＣ−Ｈｏｌｌａｎｄ、Ａｍｓｔｅｒｄａｍ）を使用して、大規模な欠失を検出した。 大規模なエクソン欠失は、Ebenazerらによって記載されたプライマーを用いたリアルタイム定量PCRによって確認された。 (28). 患者は、以前に記載された基準に基づいて、ミスセンス変異群（n=162）と切り捨て変異群（n=174）に分けられた（18）。

統計分析

患者の人口統計と基本的な臨床データを記述統計を使用して分析しました。 異なる臓器における病変の発症年齢をＫｒｕｓｋａｌ-Ｗａｌｌｉｓ試験を用いて比較し，ペアワイズ比較を行い，Ｐ値をＢｏｎｆｅｒｒｏｎｉ調整後に決定した。 Ｃｎｓ群と腹部群の発症年齢をＭａｎｎ-Ｈｈｉｔｎｅｙｕ試験を用いて比較した。

フォローアップは出生から行われたため、発症前と発症後の患者は生存リスクが異なります。 この状況は比例ハザードモデルの要件に適合せず、Cox回帰分析は不適切です。 代わりに、すべての臓器の関与は、Cox回帰モデルでは時間依存共変量として扱われました。 単変量および多変量Cox回帰分析を使用して、全生存率に対するCHB、RCC、RA、PCL/PNET、およびPHEOの影響を評価した。 次に、CHBはVHL疾患患者における最も一般的な死因であるため、chb特異的生存に及ぼすrcc、RA、PCL/PNET、およびPHEOの影響を決定するために、単変量および多変量Cox回帰分析を使用しました。＜1359＞＜5763＞統計解析は、SPSS22.0およびGraphPad Prismソフトウェア（バージョン6）を用いて行った。 P<0.05は統計的に有意であると考えられた。 ペアワイズ比較のために、Bonferroniの調整を行った。

倫理声明

この研究は、北京大学第一病院（中国北京）の機関審査委員会によって承認され、すべての患者から書面による同意が得られました。

結果

VHL病患者の臨床的特徴

CHBは本研究で最も一般的な病変であり、患者の半数以上がCHB病変を有していた（62.2％）。 PCL/PNETは、第二の最も一般的な病変（46.4％）であった。 死亡した患者の3分の2近くがCHBで死亡した（66.2％）。 本研究におけるCHBおよびRCCの有病率は、一般に以前の研究の結果と一致していた（補足表1）。 年齢の中央値は、CHBおよびRAの発症時に30歳以上であり、RCC、PHEOおよびPCL/PNETの発症時に30歳>であった（表1）。 ＣＨＢとＲ ａを中枢神経系（ＣＮＳ）群に，ｒｃｃ，ＰＨＥＯおよびＰＣＬ／ＰＮＥＴを腹部群に組み合わせた。 両群における発症年齢の分布を図1に示す。 腹部およびCNS群における腫瘍の発症時の年齢の中央値は、それぞれ34歳および29歳であった。 マン-ホイットニー Uテストは、発症年齢が腹部群よりもCNS群で有意に若かったことを示した（P<0.001）。

表1. VHL関連病変の発症時の年齢。

図1. CNS群（CHB&RA患者を含む）および腹部群（RCC、PHEO&PCL/PNET患者を含む）における発症年齢頻度。

VHL疾患患者における全生存およびCHB特異的生存

全生存およびCHB特異的生存を図2A、Bに示す。VHL疾患患者の生存期間の中央値は66年であった。 一緒に、CHBとRCCは、すべての死亡例の95.6％を占めていました。 患者のほぼ三分の二はCHB関連の条件で死亡し、患者の三分の一以上はRCCで死亡した。 CHBを有する209人の患者のうち、45人の患者がCHBで死亡し、10人の患者がRCCで死亡した。 RCCを有する138人の患者のうち、16人の患者がRCCで死亡し、4人の患者がCHBで死亡した。 両方の病変を有する86人の患者のうち、CHBおよびRCCは死亡した患者に等しく寄与し、両方とも8人の死亡を引き起こす。 我々の研究では、CHBがRCCよりも一般的な死因であった（表2）。

図2. (A)VHL患者の全生存率。 （Ｂ）ＶＨＬ患者のＣＨＢ特異的生存。

表2. VHLの病気の患者のベースライン臨床特徴。

全生存のための単変量および多変量Cox回帰分析

表3. 全生存のための単変量および多変量Cox回帰分析。

CHBが死亡のほぼ3分の2を占めていたため、CHB特異的生存に対する異なる臓器関与の影響

（66.2％、45の68）とCHBは、単変量と多変量Cox回帰分析の両方で全生存のための重要な危険因子であった、我々はさらにCHB特異的生存に他の臓器の関与の効果を調 すべての臓器の関与は、時間依存共変量として扱われました。

表4. CHB特異的生存に対する異なる臓器関与の影響の単変量および多変量時間依存Cox回帰分析。

患者の生存に及ぼすRCCサイズの影響

私たちのデータベースには、RCCの完全な自然史を持つ51人の患者のみが含まれていました。 我々はさらに、これらの患者を2つのグループに分類した：最初のグループ、RCC直径<3cm彼らの自然史（n=15）、および第二のグループ、rcc直径>3cm彼らの自然史（n=36）の期間 最初のグループのすべての患者は生存し、第二のグループの三人の患者はフォローアップの終わりまでに死亡した; 一つはCHB関連の状態で死亡し、他の二つは診断時に7と8.5cmのRCC直径を有する転移性RCCで死亡した。

ディスカッション

この研究では、CHBとRCCはまだVHL患者の死亡の主要な原因であり、一緒にすべての死亡の95.6％を引き起こしました。 ＶＨＬ疾患患者の全生存およびＣＨＢ特異的生存に及ぼす各関与臓器の影響を分析した。 ＣＨＢとＲ ａは全生存のための独立した危険因子であった。 驚くべきことに、RCCは全生存の有意な危険因子ではなかった。 ＲＡはＣＨＢ特異的生存の唯一の危険因子であった。 過去数十年では、VHLの病気の患者の死因は非常に移りました。 初期に発表されたVHL疾患に関する研究では、CHBとRCCは患者の死亡にほぼ同等に寄与していました;いくつかの研究では、RCCによる死亡数はCHBによる死亡数の2倍にも達していました(29)。 しかし、最近の研究では、CHB関連死の割合はRCC関連死の割合よりも有意に高かった（補足表1）。 このような不一致は、標的療法、低侵襲手術、Rccの積極的なサーベイランスなどの高度なイメージング技術と治療戦略の開発によって部分的に説明され、Rccの転移前の早期診断と効果的な治療に貢献している。 一方，ＣＨＢに対する薬理学的および外科的治療はさらに改善されることが求められている。

vhl疾患におけるRCCは、通常、散発的な明細胞RCC（30）と比較して悪性度が低く、転移する可能性が低く、癌特異的生存率が高いと考えられているが、RCCは依然としてVHL患者における重要な死因である。 ほとんどの死亡は、腫瘍転移および腫瘍関連合併症によるものである。 驚くべきことに、この研究では、全生存率に対するRCCの効果は有意ではなかった。 2009年に発表された24VHL疾患患者を含む韓国の研究では、同様の結果が示されました（31）。 これまでの研究では、>3cmのRCC直径が転移および全生存の危険因子であることが実証されている（17、32）。 本研究で分析したVHL疾患患者データベースでは、RCC腫瘍サイズの完全な自然歴を有する51人の患者のうち、3人の患者のみがフォローアップ中に死亡し、生存 Jilg et al. 転移のない患者の平均腫瘍直径は、転移を有する患者のそれよりも有意に小さかったことを報告した（33）。 ダフィーら 2004年に3cm未満のRcc患者は遠隔metastasisのリスクが低く、外科的介入のカットオフ値として3cmを推奨したことが報告されている（34）。 RCCはまだVHLの病気の患者の重要な死因です。 腫瘍の大きさおよび増殖速度は予後にとってより重要である可能性がある。 生存とRccとの関係を研究するためには、より長いフォローアップ期間を持つより大きな研究が必要です。

CHBは良性腫瘍と考えられていますが、水頭症、ヘルニア、脳幹圧迫などの重度の神経学的欠損、まれに頭蓋内出血を引き起こす可能性があります（14、29）。 周術期/術後の合併症はまた、CHB患者の死亡につながる可能性があります。 調査のサンプルのCHB介入の頻度は存続の分析に影響を与えるかもしれません。 62.2％（209の336）患者は、補足表1に記載されている研究におけるCHB患者の平均数を下回っている、私たちの研究でCHBを持っていました。 CHBは66を占めた。このコホートの全死亡患者の2％であり、これは補足表1に記載されている6つの研究のうち7つよりも高い。 これは、出生によって引き起こされる可能性があります患者の年。 2016年に発表されたデンマークの研究では、CHB関連の死亡率は、出生年が増加するにつれて42％（出生年1901-1955、18の50）から83％（出生年1956-2010、5の6）に上昇し、CHB関連の総死亡率は51％である。 著者は、このような不一致は、RCCの診断および治療の進行に起因すると考えた（15）。 しかし、私たちの研究では、83.3％（280の336）の患者が1955年以降に生まれ、16.7％（56の336）の患者だけが1955年以前に生まれました。 また、CHB関連死亡率は60.1％であり、1955年以前に生まれた患者では70.1％と75％に増加したが、1955年から1975年の間および1975年以降に生まれた患者では1975％に増加した。 RAは失明を引き起こす;しかし、我々の研究では、RAは全生存およびCHB特異的生存の有意な危険因子であった。 網膜は発生学的に脳に由来し、CHBとRAの両方が同じ病理組織学的構造を共有しています（7）。 血管芽細胞腫の発癌は、血管内皮増殖因子およびエリスロポエチンの増加につながるHIF経路の調節不全に関連している（35、36）。 Franke et al. VHL遺伝子の欠失変異は、CHBとRA（のリスクが高い持っていたことを報告37）。 したがって、我々は、RAは、VHL疾患患者の好ましくない生存につながる、CHBの大きな負担を反映している可能性があることを仮定します。

血管芽細胞腫は生存の重要な危険因子である。 これのための別の可能な説明はこの腫瘍のより早い手始めの年齢です。 我々の以前の研究は、早期発症年齢が全生存およびVHL疾患特異的生存の危険因子であることを明らかにした（18）。 CHBおよびRAの発症時の中央値年齢は28であった。5年と30年は、それぞれ、すべてのVHL関連病変の中で最も早いです。 ＣＮＳ群としてＣＨＢとＲ ａを合併した場合，本群は腹部群よりも発症年齢が早かった。 我々は、5つの臓器の病変の発症年齢を比較するためにKruskal-Wallisテストを実施し、P<0.001は有意差を示唆している。 我々はさらにペアワイズ比較を行い、P値はBonferroni調整後に評価され、RA-PCL/pnet、RA-RCC、CHB-PCL/PNET、およびCHB-RCCの間に年齢発症の有意差が見出された（補足表2）。 したがって，血管芽細胞腫は良性腫ようであると考えられるが，その早期発症はＶＨＬ病患者の生存を悪化させる可能性がある。

症候性患者のみを対象としたいくつかの以前の研究では、関与する臓器の割合と関与する臓器が患者の生存に及ぼす影響を過大評価する偏った結果があった可能性がある（31、38）。 我々は最初にVHL疾患患者の生存に及ぼすすべての関与する臓器の効果を評価するために時間依存Cox回帰分析を使用しました。 以前の研究では、全生存率は、疾患診断から死亡までの計算されました; しかし、無症候性の突然変異キャリアは、後で腫瘍を発症する可能性があり、比例ハザードモデル（17）の要件に適合しません。

この大規模なレトロスペクティブ研究は、臨床的観点からVHL疾患患者の生存に異なる臓器関与に焦点を当てました。 VHL病患者の平均余命は66年であった。 ＣＨＢとＲ ａの存在は全生存の独立した危険因子であった。 ＲＣＣは全生存の有意な危険因子ではなかった。 ＲＡはＣＨＢ特異的生存の危険因子であった。 RA患者は、CHBによる死亡リスクが高いため、慎重に積極的に監視する必要があります。 VHL患者の生存に及ぼすRCCの影響を研究するためには、より長いフォローアップ期間を有する将来のより大きな研究が必要である。 これらの知見は、将来の遺伝カウンセリングと臨床的意思決定を導くのに役立つかもしれない。

データ可用性声明

この研究のために生成されたデータセットは、対応する著者への要求に応じて利用可能です

倫理声明

人間の参加者を含む研究は、北京大学第一病院（北京、中国）の機関審査委員会によって審査され、承認されました。 この研究に参加するための書面によるインフォームドコンセントは、参加者の法定後見人/近親者によって提供されました。

著者の貢献

KGとLCがこの研究の概念と設計を担当した。 ＢｚとＪＷは臨床データを扱った。 SLとXPは統計的作業を行った。 BHとJZhoは原稿を移植しました。 KMとJZhaは、図と表を提供します。 すべての著者が原稿を改訂しました。

資金調達

本研究は、中央大学の基礎研究資金（grant BMU2018JI002）によって支援されました。

利益相反

著者らは、この研究は潜在的な利益相反と解釈される可能性のある商業的または財政的関係がない場合に行われたと宣言しています。

謝辞

著者らは、北京大学第一病院の統計部門のLi Xue-ying氏が統計分析を支援し、北京大学第一病院の医療実験センターのBu Ding-Fang氏が技術支援を

補足資料

略語

CHB、中枢神経系血管芽細胞腫;RA、網膜血管芽細胞腫;RCC、腎細胞癌;PHEO、褐色細胞腫;PCL/PNET、膵臓嚢胞性病変および膵臓神経内分泌腫瘍。