最終更新日:Monday,February4,2013
肩の荒さの問題の診断
肩が効果的に機能するためには、いくつかの重要な関節と運動インターフェイスで滑らかな動きが発生しなければなりません。 これらには関節が含まれます:
- 上腕骨と肩甲骨の間（glenohumeralまたは”ボールとソケット”関節）
- 鎖骨と肩甲骨の間（肩鎖関節）および
- 鎖骨と胸骨の間（胸鎖関節）。
モーションインターフェイスでもスムーズなモーションが発生する必要があります:
- 肩甲骨と胸壁の間（肩甲骨運動インターフェイス）および上腕と周囲の組織の間（上腕骨運動インターフェイス）
- 。
粗さキャッチ研削クランチやこれらの場所のいずれかでスナップは、肩の機能を妨げる可能性があります。
肩を動かすとノイズが発生するからといって、深刻な問題が存在するわけではありません。 一方では肩の滑らかな動きの損失は動きおよび機能の正常な慰めの範囲の接合箇所を奪うことができる。
良好な歴史と身体検査と質の高い単純なX線は、肩の粗さの重要な問題のほとんどを診断するのに十分な情報を提供します。
ラフショルダーの評価：
関節と
モーションインターフェイス
肩の機能に滑らかさが必要な領域が五つあります。
軟骨の関節
これらの3つは、軟骨対軟骨の関節であり、肩鎖関節および胸鎖関節である。 これらの接合箇所は共同カプセルの靭帯およびintraarticular labraまたはmenisciによって安定します。 軟骨の表面の滑らかさは生来の新陳代謝の外傷性の退化的な敗血症および非敗血症性の炎症性接合箇所の病気の危険がある状態にあります。 下の段落のリンクを選択することで、肩の粗さのさまざまな診断を行う際に使用する必要かつ十分な基準のいくつかを見ることができます。
五つの領域
関節表面を支える骨の崩壊は、無血管壊死腫瘍または骨髄炎によって引き起こされる可能性があります。 Labralの破損か緩いボディは共同荒さを引き起こすarticular表面の間で介入されるようになるかもしれません。
グレノーメラル関節では、異なるプロセスが関節表面破壊の異なるパターンを生成します。
変性性関節疾患では、通常、関節軟骨および軟骨下骨が後方に着用され、時には無傷の関節軟骨が前方に残ることがある。 上腕骨頭の軟骨は、多くの場合、残りの軟骨と骨棘の縁に囲まれた中央脱毛症の”修道士タック”パターンで侵食されています。 傷害または他の原因の後に同様の所見が生じた場合、その状態は二次変性関節疾患と呼ばれる。
肩の関節リウマチなどの炎症性関節炎では、通常、軟骨は上腕骨および関節リウマチの関節表面を横切って均等に破壊される。
カフ涙関節症は、慢性的な大きな回旋腱板欠損が、覆われていない上腕関節軟骨を甲骨肩弓の下面によって摩耗させる場合に発生する。 上腕骨関節軟骨の侵食は、中心部よりもむしろ優位に開始される。 神経栄養性関節症は、脊髄空洞症糖尿病または関節脱神経の他の原因と関連して生じる。 関節および軟骨下の骨は、その神経供給の栄養および保護効果の喪失のために破壊される。
関節包内関節症では、関節表面の破壊につながるglenohumeral不安定性のための前の手術。 このような状況では、過剰な前部または後部嚢出血は、上腕骨の頭部をglenoid fossaとの正常な同心関係から強制する偏性の翻訳を生成する。 風変りなglenohumeral接触は接触圧力および共同表面の摩耗を高める。 最も一般的に前嚢の締め付けを超えると、上腕骨関節軟骨の偏性後部翻訳後部glenoid摩耗および中央摩耗が生じる。
滑らかさを必要とする他の二つの場所は、非定型関節である：肩甲骨運動インターフェイスと非関節上腕骨運動インターフェイス。 これらの場所では、関節軟骨が並ぶ関節ではなく、組織面の間で運動が起こる。
摺動面の不整列介在組織の表面の凹凸や肥厚は、これらの関節での滑らかな動きを妨げる可能性があります。 これらの臨床状態のより一般的なものの1つは、肩下摩耗である。
滑らかさと動き
滑らかさと動きの概念は密接に関連しています。 Glenohumeral共同表面が退化的なglenohumeral共同病気のために例えば粗ければ肩に堅くなるマーク付きの傾向があります。 そのような接合箇所への機能の復帰はglenohumeral滑らかさを元通りにするように新しい表紙を付けるarthroplastyだけでなく、動きを元通りにするためにまたcapsular解放およ しかし、滑らかさと剛性の欠如は共存する必要はありません。 軟骨下骨の崩壊を伴う無血管壊死は、肩の正常な滑らかさを奪うが、通常は硬直と関連していない。 逆に、五十肩は肩の動きを奪いますが、関節表面の粗さは存在しません。 正常な関節機能のこれら二つのパラメータは区別可能であり、別々の別個の治療を必要とするので、我々は二つの異なるセクションでそれらを議論す
歴史
歴史には、問題の発症の記述、傷害のメカニズム、および機能的困難の性質および進行が含まれています。 敗血症変性関節疾患または関節リウマチの全身性または多関節症状は、有用な手がかりを提供することができる。 ステロイドの薬物のひびまたは深さで働くことの過去の歴史は無血管壊死の診断を提案するかもしれません。 過去の傷害または外科は伝染の傷つくか、または異常な表面の輪郭の危険を高めます。 廃用は、移動面の異常な相対位置を生じさせる可能性がある。
滑らかさの欠乏からの徴候は普通肩の使用の間に起こります。 多くの場合、患者は、問題のある特定の動きや、特定の固着点を「ロック解除」または通過するために必要な特定の操作を記述することができます。 時折患者は肩の明白な不安定または不必要な転移の感覚を記述します。 機能的問題を引き起こす位置と状況は、歴史の中で慎重に定義されなければならない。 患者はまた練習の注入の物理療法および外科を含む前の処置への肩の応答について尋ねられるべきです。
提示時の患者の年齢は、診断の貴重な手がかりを提供する可能性があります。 私たちは、プレゼンテーション時の年齢に関するいくつかのデータを持っています: 変性関節疾患（図1参照）関節リウマチ（図2参照）カプセルログラフィー関節症（図3）無血管壊死（図4）およびカフ涙関節症（図5）。
身体検査
身体検査には、非対称的な肩の垂れ下がりおよび筋萎縮に対する患者の姿勢の注意深い観察が含まれています。 異なる平面における能動的な回転と仰角のリズムは、連続性の休憩のために観察される。 患者は荒さの伝染性の止まるか、または錠を作り出す操縦を示し、反対の指によって指すことによって問題の場所を集中させるように頼まれる。 患者は通常、粗さに一般的に関連する5つの解剖学的部位のうちの1つを示すことができます。
審査官は、最初の一方の部位での動きを選択的に制限し、次に他方の部位での動きを選択的に制限することにより、肩甲骨の粗さを上腕骨の問題 試験官がglenohumeral動きを許可しない間、肩甲骨を肩をすくめ、引き込むことは肩甲骨の動きインターフェイスの滑らかさの独立した査定を可能にする。 粗さの部位に対する触診は、肩甲骨の背骨の上内側境界に問題を局在化させる可能性がある。 また審査官が鎖骨の肩峰を安定させ、胸壁の肩甲骨の脊柱がglenohumeral接合箇所およびhumeroscapular動きインターフェイスの独立した評価を可能にする間、腕を回し、上げる。 非関節上腕二頭筋運動界面の肩下領域の粗さは、通常、上腕二頭筋仰角の90度近くの腕の回転に、カプセルが通常緩んでいる位置に現れる。 患者の不平を再生するこの操縦のCrepitanceは肯定的なsubacromial”摩耗の印を構成する。”上腕二頭筋のsubscapularisの挿入と短い頭部間の荒さは側面の腕の回転で二頭筋が等測定的にきつく締められる間、明白である。 Glenohumeral接合箇所のCrepitanceは頻繁に最もよく肩峰の角度の下でposteriorlyちょうど触診されます。 それは接合箇所が回る間、glenoidの方に上腕骨を押すことによって強調されるかもしれません。 胸鎖または肩鎖関節からの症状は、通常、身体検査で局在化するのが容易である。
テナーとノイズの位置は、その病因の手がかりを与えます。 例えば、スナップ肩甲骨は、通常、ナックルの二組が互いに擦られたときに生成されるノイズに似た低ピッチのclunkingを生成します。 Subacromial摩耗は通常一枚の紙の上の詰め物の音のような甲高いcrepitanceを作り出す。 乾燥した骨骨の格子はglenohumeral articular軟骨の荒さの典型的であり木の紙やすりのような格子を作り出します。
肩の粗さは肩のこわばりおよび弱さを伴うかもしれないのでglenohumeralおよびscapulothoracic動きの範囲および肩モーターの強さは記録されるべきです。
X線写真
歴史と身体検査は、粗さの可能性のある原因と機能的意義を指摘する必要があります。 臨床検査では、どのx線写真が有用であるかが示唆される。 従ってx線写真の評価は”ルーチンの一部として発注されるよりもむしろ患者の臨床提示にカスタマイズされる。”
肩甲骨粗さは、肩甲骨または肋骨の骨軟骨腫または奇形骨折を明らかにするために、肩甲骨の平面内の前後図（図6参照）および肩甲骨の平面内の側面図（図7参照）によって評価されるべきである。 コンピュータ断層撮影（CT）は、特定のエンティティのサイトをローカライズすることができますが、異常な姿勢に起因するスナップ肩甲骨を評価する際に
肩鎖関節の円錐状のダウンビューと腋窩のx線写真は、この関節の良好な二面評価を提供します。
胸鎖骨粗さはCTスキャンで最もよく評価することができます。
肩甲骨関節は、肩甲骨の平面内の前後図と真の腋窩図を使用してx線撮影されています。 腕が「中心位置」に配置されている場合、上腕関節表面の中央は関節窩の中央にあります（図8参照）。 この中心位置の腕で撮影された前後のビューと腋窩ビューは、上腕骨の軟骨下骨と軟骨下骨の間の軟骨空間の厚さを評価し、軟骨下骨の規則性を評価し、上腕骨の頭の関節に対する平行移動を評価するための優れた機会を提供する。 中心にされた位置の腕が付いている肩甲骨の平面で取られるanteroposteriorのレントゲン写真は肩の語頭音添加の型板の正確な使用に要求される最高のプロフ
図1-当時の年齢
のプレゼンテーションの
変性関節疾患
図2-当時の年齢
のプレゼンテーションの
関節リウマチ
図3-
capsulorraphy関節症
図4-
無血管性
壊死性壊死
図5-当時の年齢
の
袖口裂傷関節症のプレゼンテーション
図6-前後
肩甲骨の平面図
図7-側面図
肩甲骨の平面図
図7-肩甲骨の平面図
肩甲骨
図8
図9-放射線写真
dejenerative joint disease
図10
図11
上腕骨近位部の解剖学的構造と上腕骨近位部および上腕骨近位部の解剖学的構造と上腕骨近位部の解剖学的構造 胸壁上の肩甲骨の関係は、近位上腕骨とglenoidのプロファイルを同時に明らかにするx線写真を得ることを可能にする。 この眺めがglenoidの上の上腕骨の頭部を集中するのでまた他の位置の腕が付いているレントゲン写真が頭部の周囲で軟骨のより厚い層の存在を示すかもしれない一方退行的な接合箇所の病気(“修道士のタック”パターン)の典型的な上腕骨のarticular軟骨の中央面の薄くなることを明らかにするために本当らしい投射である。
関連する解剖学は簡単です。 肩甲骨の平面は、胸郭の平面と35度の角度をなす。 上腕骨の首は、屈曲した肘の前腕に対して35度の逆行性である。 上腕骨の首は上腕骨シャフトの長軸との45度にまたあります。 したがって、屈曲した肘の前腕が胸郭の平面に垂直であり、上腕骨が45度拉致された場合、上腕骨頭の中心はglenoidの中心に向けられる。 腕がこの位置にある場合、肩甲骨の平面内の前後のx線写真は、所望の関係を明らかにする（図8参照）。
変性関節疾患では、これらのx線写真（図9参照）は、典型的には、上腕骨頭とglenoid硬化症の骨棘形成との間の軟骨空間の狭小化と、上腕骨頭がglenoidの後半分の侵食に関連して後亜脱臼する後部摩耗パターンを示す。 この後部の亜脱臼はcapsulorraphyの関節症で特に印が付いているかもしれません（図10を見て下さい）。 無血管壊死では、主な放射線所見は、上腕骨の頭部の軟骨下骨の崩壊である。 進行性関節リウマチ（図11参照）では、主な所見には、通常、上腕関節表面の縁部における上腕骨と関節リウマチのびらんとの間の軟骨空間の喪失が含まれ、関節リウマチおよび全身性骨減少症の内側のびらん;これらの変化は、しばしば左右対称であり、両方の関節に影響を及ぼす。
肩甲骨運動界面の骨の解剖学は、肩甲骨の平面内の前後図、肩甲骨の側面図および腋窩図で見ることができる。 これらのｘ線写真は肩峰の肩峰異常の表面下の狭くされたｘ線写真の肩峰の間の硬化を明らかにするかもしれませんcoracoacromial靭帯の牽引の拍車および肩峰のmalunitedかnonunitedひび。 これらの見解は，近位上腕骨奇形結節性骨折の異常およびカフ腱における機能的に有意なカルシウム沈着などの非関節上腕骨運動界面における粗さの他の潜在的な原因を示す可能性がある。 肩峰自体の形状は，肩峰下粗さを有する肩とそうでない肩を分離するのに有用であることは見出されていない。
回旋腱板のイメージングは、患者の管理に影響を与える場合にのみ行われます。 患者が下記のように肩下空間の探査のための我々の基準を満たしている場合、我々は手術で直接カフを評価することができるようになり、手術前に示されたカフ手術を行うための患者の許可を得ているので、我々は通常、カフイメージングを避けることになります。
生活の質
単純な肩テストを使用して、患者が評価のために提示したときの肩の粗さの一般的な原因の機能的効果に関するデータを収集しました。 我々は、変性関節疾患（図12）関節リウマチ（図13）カプセルログラフィー関節症（図14）無血管壊死（図15）およびカフ涙関節症（図16）のデータを持っています。
我々はまた、ここで提示する”Glenohumeral変性関節疾患における健康状態と機能の患者自己評価”の広範な研究を完了しました。
整形外科医は、患者の生活の質を最適化することに非常に関心を持っています。 健康状態および機能の定量化は慢性のmusculoskeletal条件の影響を理解し、異なった管理作戦の有効性を定めることに中央である。 健康およびヘルスケアの管理の成長の興味とそのような測定はどの条件およびどの処置が最優先に値するか定めるのを助けるかもしれない。
最近、患者の自己評価アンケートは、健康状態と機能を評価するための意味のある実用的なツールとして確立されています。 筋骨格系の状態の影響は、多くの場合、患者に非常に明らかである;したがって、これらの効果は、患者の自己評価によって容易に検出可能である。
この記事の目的は次のとおりです:
- 明確に定義された筋骨格系の状態を持つ個人の集団における健康状態と機能のドキュメントでオフィスベースの患者の自己評価の実用性を実証す: 主要なglenohumeral変性関節疾患
- は、年齢が一致した一般集団で予想される健康状態の結果と比較し、
- は、どの一般的な健康状態パラメータが肩機能の喪失に最も密接に関連していたかを決定する。
方法：患者集団
この研究は、原発性膝関節変性関節疾患の評価と管理のために上級著者に提示する103人の連続した患者に関するものである。 各患者は、この状態のために確立された必要かつ十分な条件を満たした。 七十から七は、男性二十から六女性でした。 平均年齢は六十から三年（±13SD範囲30-94）であった。 六十から三は右支配的であった三十から八は左非支配的であった七は左支配的であり、五は右非支配的であった。
健康状態の自己評価
各患者は、一般的な健康状態に関する三十から六の質問からなるアンケートを完了しました短いフォーム-36(SF36)。 健康状態の質問は、確立されたプロトコルを使用して得点し、”100″が最も健康であり、”0″が最も健康的なスコアを表すそれぞれのための八つの健康状態パラメー プライマリglenohumeral変性関節疾患を持つ103被験者からのデータは、三つの別々の人口ベースの健康状態調査のための同じ健康状態アンケートを使用して公開された結: Geisinger Health Plan Survey(1 760被験者)AT&T American Trans Tech”MASH”Trial(702被験者)およびNorthwest Area Foundation Health Survey(1 814被験者)。 当初、比較は男性と女性のために別々に行われましたが、性別関連の違いは小さく、簡潔さの理由からこのプレゼンテーションから省略されています。 参照データのコホートは、併存疾患を有する患者を除外しなかった。 年齢の六十から五歳未満のそれらの被験者のための最も一般的な慢性疾患は、慢性腰痛（11.1％）関節炎が含まれていました（9。6%)喘息の高血圧および視覚減損。 六十から五歳以上の被験者の中で最も一般的な条件は、関節炎（56.3％）慢性腰痛（37.5％）高血圧狭心症および胃腸の問題であった。 したがって、参照されたデータは、研究された集団の断面を表し、無病個体の健康状態を表すものではない。
SF36の健康状態スコアは年齢に依存しているため、患者のデータと参照コホートデータの両方が患者の年齢の関数としてグラフ化されました。 各健康状態パラメータについて、平均平均に1つの標準偏差を加え、平均から1つの標準偏差を引いた合計参照コホートがプロットされました。 各健康状態パラメータについて、平均以下の複数の標準偏差を有する患者の割合をこれらのグラフから決定した。
肩の機能の自己評価
各患者は、肩の機能に関する12の質問を完了しました。 比較肩機能データは、健康状態の参照に使用された同じ集団では利用できませんでした。 代わりに、我々は腱板の標準化された歴史の物理的および超音波検査に明らかな肩の病気を持っていなかった80歳の60-70歳の個人のそれに私たちの患者 これらの80人の患者のすべては、肩のレベルに八ポンドを持ち上げることができなかった一人の患者とオーバーハンド二十ヤードを投げることができなかった三を除いて、単純な肩のテスト機能のすべての十二を実行することができました。
の検索結果: 健康状態の自己評価
患者の年齢の関数として、103人の被験者ごとに痛みのプロット（図17参照）と身体的役割機能（図18参照）のスコアを作成しました。 （これらのプロットでは、ドットはこの研究の被験者を示しています。 線は、母集団ベースの比較コホートからの平均±標準偏差データを示す）。 他の六つの健康状態パラメータについても同様のプロットを行った。 これらのグラフのそれぞれにおいて、平均値を下回る複数の標準偏差を採点する被験者の数をカウントし、患者の総数のパーセントとして表された。 私たちは、8つの健康状態パラメータのそれぞれの平均値を下回っている標準偏差が1つ以上の患者の割合を決定しました（図19参照）。 （このプロットでは、すべての分布が正常であった場合、被験者の17％は、母集団ベースの平均（垂直線）よりも1つ以上の標準偏差があると予想されていました）。 例えば、患者の疼痛および身体的役割機能スコアの50％以上は、平均よりも低い1つ以上の標準偏差であった。 二つの集団の分布が正常であった場合、被験者のわずか17％が平均よりも低い複数の標準偏差を獲得するであろう。
肩の機能
十二の肩の機能のそれぞれを実行することができなかった被験者のかなりの数（図20参照）。 被験者の50%以上が影響を受けた側で眠ることができなかった反対側の肩の後ろを洗う肘で頭の後ろに手を置き、腰に手を伸ばしてシャツをタックし、二十ヤードのオーバーハンドを投げる。
ディスカッション
この研究は、原発性膝関節変性疾患を有するこの一連の103人の患者において、生活の質と肩機能の両方が損なわれたことを示 これらの患者は明らかにこの診断のための規準を満たす患者のサブセットである: 彼らは十分に彼らの病気の評価と管理のために私たちの紹介医療センターに提示するために障害を受けていました。 したがって、これらの結果は、原発性glenohumeral変性関節疾患を有する患者または他の練習設定で提示する患者の集団を代表するものではないかもしれない。
これはこの方法を肩の病気に適用した最初の研究の1つですが、筋骨格系の状態の影響を文書化するための自己評価ツールの使用が最近他の人に これらの調査は他の医学の無秩序と比較されたときmusculoskeletal条件が健康および機能の大きい影響をもたらすことを示します。 本研究では、SF36から派生した健康状態パラメータのほとんどは、一般的な比較集団よりも原発性glenohumeral変性関節疾患を有するこれらの患者で低かった。 これは、ＳＦ３ ６の健康状態パラメータのどれもが、上肢機能を直接評価しないので、興味深いものである。
多くの整形外科スコアリングシステムは、疾患の重症度を文書化するために開発されていますが、これらのスコアリングシステムの多くは、動きの強さやx線写真の外観などの”客観的な”パラメータに焦点を当てています。 SF36および他の自己評価の器械に患者の見通しを強調する利点があります。 自己評価の形態はまたオフィスに戻らなければならない患者なしで周期的なフォローアップの査定のための潜在性を管理し、提供するより実用的(より少ない患者の時間より少ない費用)である。
SF36のような短い形式の一般的な健康調査は、より長い調査と同じくらい効果的で信頼性があることが示されています。 SF36はまた整形外科の外科の結果を文書化することに有用であるために示されていました。 整形外科へのSF36の重要性はこの器械が薬の他の分野でまた使用されることである;従って自己査定された健康状態のmusculoskeletal問題の影響は子宮内膜症の腎不全のアンギナの胃腸病気および高血圧のような他の慢性の条件の影響と比較することができる。 SF36の一般性はまた、研究中のもの（併存疾患）が結果に影響を与える可能性があることを他の条件を意味します。 公表された参照健康状態パラメータデータは、年齢とともに併存疾患の有病率の増加を反映して、年齢の増加に伴って減少したスコアの傾向を示してい 参照集団と比較して、原発性glenohumeral変性関節疾患を有する被験者の身体的痛みおよび身体的役割機能スコアの分布は、被験者の50％以上が参照された平均を下肩の病気の調査のための
簡単な肩テストはSF36に必要な賛辞を提供する。 SSTの12の機能を実行する際に、被験者は肩を、マイナス50度の胸部面の60度の仰角から冠状面の近くの120度の仰角（肘を横に出して頭の後ろに手を置く）、プラス130度の胸部面の仰角から70度の仰角（反対側の肩の後ろを洗う）に至るまで、さまざまな位置で使用することが示されています。 グループとして原発性膝関節変性疾患を有する患者は、同様の年齢の明らかに無病肩のほぼ完全な機能よりもはるかに貧しい肩機能を有していた。
健康状態パラメータのいくつかは、異なる肩の機能を実行する患者の能力と強く相関していた。 全体的な身体の痛みと身体機能が最も強く影響を受けました。 肩疾患の治療の有効性の将来の研究では、これらの健康状態パラメータの改善が肩機能の改善と平行するかどうかを示すであろう。
図12-機能的
変性関節疾患
図13-機能的
関節リウマチ
図14-機能的
患者の欠損
カプセルログラフィー関節症
関節症
図15-機能的欠損
患者の
>無血管壊死を伴う
図16 –
袖口裂傷関節症患者の機能的欠損
図17
図18
図19
図20
SF36およびSSTは、原発性glenohumeral変性関節疾患の患者における健康および機能状態の一般的および状態特異的測定の実用的な例 私たちの被験者は、これらの自己評価アンケートを完了するのに苦労しませんでした。 これらのデータの収集は、フォームを渡して収集する以外に、医師やスタッフの時間を必要としませんでした。 簡単な肩テストは計算を要求しない。 SF36の正常性状態パラメータを計算するための標準化されたアルゴリズムは、スプレッドシートに簡単に組み込 これらのデータを収集または分析するために、研究者または特殊な機器は必要ありませんでした。 忙しいオフィスの練習の文脈へのこれらのツールの組み込みは、健康状態と肩の機能に肩の状態の影響を定量化するための実用的な方法を提供し