問題の説明
すべての臨床医が知る必要があること
間質性腎炎は、通常、薬物によって引き起こされ、急性腎損傷（AKI）の症例の約10％を占めてい 最も一般的な薬剤は、抗生物質（セファロスポリンおよびキノロン）、非ステロイド性抗炎症剤、H2拮抗薬およびビスホスホネートである。 あまり一般的ではない原因には、感染症および全身性疾患が含まれる。 間質性腎炎の発生率は、AKIに対して腎生検がほとんど行われず、臨床的特徴が非特異的であるため、おそらく過小評価されている。
臨床的特徴
間質性腎炎は、薬物曝露から数日から数週間以内に発症する。 その発達と累積線量との間には関係がない。 患者は浮腫、高血圧、減少された尿の出力およびAKIの徴候と示します。 皮膚発疹、関節炎、発熱、好酸球増加症および好酸球尿症などのアレルギー現象の古典的な症状は、少数の患者にのみ存在する。 脇腹の痛みは、プレゼンテーション上の顕著な特徴であることがあります。 間質性腎炎の存在への手がかりは、Fanconi症候群および尿細管アシドーシスを含む腎尿細管機能障害の徴候である。
主要な管理ポイント
治療はまず、問題のある薬を止め、感染症を治療し、全身性疾患に対する疾患特異的治療を提供することに向けるべきである。 このような治療にもかかわらず腎機能が悪化している患者では、コルチコステロイドの短期間の経過はおそらく価値がある。 典型的なレジメンはプレドニゾンであり、臨床経過に応じて1-3週間1mg/Kg/日である。
緊急管理
間質性腎炎は通常、緊急の病状ではありませんが、時間の経過とともに発症します。 最も緊急の管理は、生命を脅かす高カリウム血症、代謝性アシドーシス、体積過負荷および電解質障害を含む重度の腎不全の症状に関連するであろう。 間質性腎炎の患者には透析が必要であることはほとんどありません。
診断
診断基準と検査
間質性腎炎の臨床的特徴は非特異的であるため、診断はしばしば排除の一つであり、高い疑いの指標を必要とする。 アレルギー性現象の古典的な症状は、少数の患者にのみ存在する。 血液化学、尿検査、および尿好酸球を注文する必要があります。 血液化学は、腎尿細管アシドーシスおよび高カリウム血症の存在を明らかにするだけでなく、腎不全の程度を決定することができる。
尿検査では、微視的血尿、白血球キャスト、無菌膿尿が明らかになる可能性があります。 間質性腎炎の診断における尿中好酸球の発見の陽性予測値はわずか40％であるため、尿中好酸球の存在は限られた値である。
間質性腎炎の存在の手がかり:
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非オリゴ糖亜紀
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顕微鏡的または巨視的血尿
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無菌性膿尿症
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白血球キャスト
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尿細管性アシドーシス
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ファンコーニ症候群
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好酸球増加症および好酸球尿症
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フィーバー
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皮膚発疹
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アルトラルジア属
その他の可能な診断
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コレステロール塞栓症候群
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全身性血管炎
確証試験
腎生検が唯一の確証試験であり、まれに示されることがある。 それは通常腎不全が改良しないし、延長された透析が予想されるとき行われます。
特異的治療
非特異的治療には、問題のある薬剤の停止、感染プロセスの治療、指示された場合の疾患特異的治療の提供が含まれます。
コルチコステロイドの使用は議論の余地があります。 コルチコステロイドの陽性の観察データは、小さなケースシリーズに限定されています。 これらの研究は、腎不全からのより迅速な回復とそれらの使用との関連を示唆している。
薬物および投与量
プレドニゾン1mg/kg/日臨床応答に応じて1-3週間。
難治性の症例
難治性の症例では、診断を確定するために腎生検が必要です。 コルチコステロイドが失敗した場合、ミコフェノール酸モフェチルなどの他の免疫抑制剤との小さな症例シリーズが報告されているが、そのような治療法は厳密に実験的であると考えられるべきである。
疾患モニタリング、フォローアップ、および処分
間質性腎炎の様々な原因を考えると、均一な臨床経過はありません。 古典的な抗生物質誘発性間質性腎炎では、予後は良好であり、腎回復は90％以上である。 予後は、間質性腎炎の他の形態で悪化する可能性があります。
誤った診断
腎機能が改善せず、患者がステロイドの試験に失敗した場合は、別の診断を考慮し、腎生検を行う必要があります。 その後の治療は、生検所見に依存し、サポートケアから様々な免疫抑制剤の使用までの範囲である。
フォローアップ
腎臓の回復が完了した場合は、定期的な医学的フォローアップが推奨されます。 そうでない場合は、腎臓学のフォローアップが推奨されます。
病態生理
間質性腎炎は、主に腎実質の間質区画に限定される様々な薬物、感染性因子または全身性疾患に対する免疫学的反応である。 したがって、間質性腎炎の臨床症状の多くは、腎尿細管の機能不全の結果である。
間質浸潤は、主にTリンパ球およびBリンパ球、マクロファージおよびナチュラルキラー細胞を有する単核である。 浸潤は、間質性浮腫、管状基底膜の破壊および間質構造の破壊をもたらす。
疫学
病院取得AKIは患者の5-7％で発症し、重篤な患者では35％と高くなる可能性があります。 これらの症例の10％が間質性腎炎に起因すると推定されている。 しかし、腎生検はめったに行われず、間質性腎炎の所見は非特異的であり、しばしば存在しないため、これはおそらく過小評価である。
患者は腎毒性の可能性のある様々な薬を受けており、病因が間質性腎炎であるのか、薬物誘発性急性尿細管壊死であるのかは不明であるため、特定の薬物と間質性腎炎との間の直接の関連性を確立することは非常に困難である可能性がある。 また、腎機能障害を引き起こす可能性のある併存疾患が通常存在する。
予後
間質性腎炎の様々な原因を考えると、均一な経過はありません。 古典的に記載されているメタシリン誘発性間質性腎炎では、全体的な予後は良好であり、患者の90％以上で腎回復が期待される。 他の薬物誘発性間質性腎炎の患者では、予後はそれほど良好ではないかもしれません：慢性腎臓病は40％と高いことが報告されています。 非ステロイド性抗炎症剤および急性細菌感染に伴う間質性腎炎の予後は特に不良である可能性がある。
看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。
NA
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