ディスカッション
このレポートは、2型糖尿病の診断後15年の中央値で、UKPDS参加者の38％がアルブミン尿症を発症し、29％が腎機能障害を発症したことを示している。 重要なことに、患者のかなりの割合は、一方の結果を発症したが、他方の結果は発症しなかった。 収縮期血圧，インド-アジア民族，尿中アルブミン排excretion，血しょうクレアチニンはアルブミン尿および腎障害の危険因子であったが，これら二つの結果に対する他の危険因子は異なっていた。 これらの知見は、アルブミン尿症および腎障害が必ずしも2型糖尿病における同じ根底にある病理を反映していないという概念と一致している。
2型糖尿病の診断から20年後の>にukpds患者のほぼ40%がアルブミン尿症を発症したという知見は、Wesdr（Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy）の以前のデータと同等である（14）。 WESDRでは、糖尿病の診断後15年までに、参加者の45.2％がアルブミン尿症を発症していた。 2型糖尿病患者におけるアルブミン尿のリスクが高いことを確認したが、この分析はまた、この患者集団における腎障害の高い発生率（29％）を示す。 アルブミン尿症の発症と腎障害との間の有意な程度の不一致が明らかである。 腎障害を発症した患者のうち、61％は事前にアルブミン尿を有しておらず、39％は研究中にアルブミン尿を発症しなかった。 アルブミン尿症を発症した患者のうち、24％のみがその後、研究中に腎障害を発症した。 したがって、これらのデータは、糖尿病性腎疾患の進行における腎障害に常に先行するアルブミン尿の古典的パラダイムを支持しない。
アルブミン尿症は、2型糖尿病における腎障害リスクのマーカーとして臨床的に使用されている（2）。 しかし、最近、マイクロアルブミン尿被験者におけるマクロアルブミン尿への進行の確率はかつて信じられていたほど高くないことが認識されており（2）、進行のないマイクロアルブミン尿の安定化とアルブミン尿の退行の両方が観察されている（2,15,16）。 また、重症度の広い範囲にまたがる根本的な腎構造病変は、正常アルブミン患者とマイクロアルブミン患者（2,17）の両方で文書化されています。 さらに、第三回全国健康栄養検査調査からの断面分析では、2型糖尿病および慢性腎不全を有する成人の30％がアルブミン尿も網膜症も示さず、古典的な糖尿病性糸球体硬化症（18）を示すと推定される特徴を示した。 これらの知見は、微量アルブミン尿単独では、腎障害のリスクが高い2型糖尿病患者の最適な同定を提供しない可能性があり、したがって、他の危険因子の同定が必要であることを示唆している。 さらに，アルブミン尿症の危険因子と腎障害の危険因子とを区別する必要がある。
アルブミン尿症の最も関連性の高い危険因子は、収縮期血圧、血漿トリグリセリド、尿中アルブミン、およびインド-アジア民族であった。 2型糖尿病におけるアルブミン尿症および腎障害の両方の危険因子としての血圧の中心的重要性は、以前の観察研究（19,20）で十分に文書化されている。 さらに、抗高血圧療法は、UKPDS（21-23）を含む臨床試験において、アルブミン尿症の発生率を低下させ、腎機能を維持することが示されている。 血圧とは対照的に、血漿トリグリセリドは、集団および糖尿病コホート（24-29）の両方において、インシデントタンパク尿および腎機能障害と矛盾した関連 2型糖尿病の前向き研究では、トリグリセリド対HDL比の上昇は、微量アルブミン尿症の進行と独立して関連している（30）が、高トリグリセリド血症は将来の腎補充療法の必要性を予測している（31）。 一方、しかし、いくつかの研究者は、多変量調整（に廃止単変量関係で、トリグリセリドと腎転帰との間に独立した関連付けを発見していない19,32）。 2型糖尿病の以前の研究と比較して、現在の分析は、より長いフォローアップと広範な臨床および代謝特性を有するより大きな患者集団を含み、より完全な多変量調整を可能にすることに注意することが重要である。 さらに，空腹時血しょうトリグリセリド濃度は，微量アルブミン尿とマクロアルブミン尿の両方の強力な独立した決定因子として一貫して出現した。 現在の調査結果はタイプ2の糖尿病のアルブミン尿症の早いpathophysiologyの高トリグリセリド血症のための役割を支えます。 この概念と一致して、フェノフィブラートは、糖尿病アテローム性動脈硬化症介入研究（33）とフィールド（フェノフィブラート介入と糖尿病におけるイベント低下）研究（34）の両方で2型糖尿病患者のミクロアルブミン尿症への進行を減少させた。
他の研究では、ベースライン尿中アルブミンがアルブミン尿症（35,36）および腎障害（37,38）の発症の独立した危険因子として同定されている。 対照的に、インド-アジアの民族性は、これまでこの文脈に関与していない。 腎不全の増加された発生はUで前に推定されました。K.2型糖尿病（39）を有するインド-アジアの患者。 さらに、断面研究は、2型糖尿病および集団コホート（40,41）の両方で白人と比較してインドのアジア人における微量アルブミン尿の高い有病率を示してい 現在の報告は、これらの以前の観察を確認し、インド-アジアの民族性が独立して2型糖尿病におけるアルブミン尿症と腎不全の両方の発症に関連していることを示している。
これまでの前向き研究では、年齢、男性の性別、糖尿病の持続時間、喫煙、肥満、網膜症の存在（16,19,20,35,42,43）を含む、2型糖尿病におけるアルブミン尿症の危険因子がいくつか同定されている。 アルブミン尿症の基礎となるリスクプロファイルの多因子性を確認するが、現在の分析はまた、マクロアルブミン尿症のためではないが、マイクロアルブミン尿症のための独立した危険因子として白色細胞数を同定している。 この所見は，無症候性炎症がアルブミン尿症の発症に寄与する可能性を提起した。 実際、2型糖尿病およびアテローム性動脈硬化性血管疾患の両方が、白血球（44,45）を含む炎症性バイオマーカーの血清濃度の増加によって明らかになるように、慢性低悪性度の炎症の状態として特徴付けられている。 白血球数は前向きにインシデントCVD（46）に関連付けられているのに対し、2型糖尿病における微小血管疾患への関連性は、日付に限られた注目を受けて 三つの研究は、末梢白血球数と2型糖尿病（47-49）における尿中アルブミン排泄との間の断面関連を報告しています。 現在のレポートは、さらにベースライン白色細胞数と入射ミクロアルブミン尿との間の独立した将来の関係を示しています。 この関連の根底にある生物学的メカニズムは解明されていないが、活性化された白血球は、潜在的に腎毒性のサイトカインの様々な分泌し、酸化ストレスを促進することができることに留意すべきである（47,48）。
クレアチニンクリアランス≥60ml/分/1.73m2の最も高度に関連する危険因子は、血漿クレアチニン、収縮期血圧、年齢、女性の性別、身長、および腰囲 血清クレアチニンおよび血圧の両方は、以前の研究（32,39）における腎障害の発症と独立して関連している。 インド-アジアの民族性と尿中アルブミンと同様に，現在の分析ではアルブミン尿および腎障害の危険因子であったが，性別および腹囲との関連は，アルブミン尿および腎不全のそれぞれの危険因子プロファイルの間の実質的な違いを強調している。 確かに、性別と腰囲は、男性の性別とアルブミン尿症にリンクされている中心性肥満の増加と女性の性別と腎障害に関連した腰囲の減少と、これらの転 これらの違いの根拠は明らかではないが、それぞれの危険因子プロファイル間の不一致は、アルブミン尿と腎障害の病態生理学的違いを反映してい UKPDS参加者の遺伝子解析では、パラオキソナーゼ-2遺伝子座における単一の多型は、逆説的にアルブミン尿症のリスク増加と関連しているが、腎不全の可 これらの知見はまた、これら2つの結果の間の不一致の概念を支持する。
本研究の強みには、リスク要因の測定がアルブミン尿症および腎障害の発症に先行することを保証する前向き設計が含まれる; 同定された危険因子が腎疾患の病態生理における初期の事象を反映している可能性があるような2型糖尿病の診断時の患者の募集;そして多数の危険因子を評価するのに十分な力を提供した大規模な研究集団と長いフォローアップ。 さらに、結果を定義する際に2つの連続した異常検査の必要性が特異性を改善するのに役立った。 同様に、重症度の異なる二つのアルブミン尿アウトカムと二つの腎障害アウトカムの評価は、両方の関連する分析に関与するそれらの要因が同定されているため、危険因子の同定の堅牢性をサポートしています。 しかし，マクロアルブミン尿またはクレアチニン事象の倍増は比較的少なく，無作為化療法の可能性のある効果を検討する力が不十分であった。
現在の研究の潜在的な制限は、時間の経過とともにアルブミン尿症の可能性のある退行を説明する能力の欠如である。 第二の制限は、ＡＣＥ阻害剤の使用がこの分析において特異的に対処されなかったことである。 ACE阻害は、2型糖尿病および高血圧（患者における微量アルブミン尿症の発生率の低下と関連している51）。 しかし、UKPDS血圧コントロール研究では、アルブミン尿を含む糖尿病合併症の発生率を減少させる上でカプトプリルとアテノロールの有効性に差はなかった（52）。
結論として、2型糖尿病の診断から15年の中央値で、UKPDS患者のほぼ40％がアルブミン尿症を発症し、ほぼ30％が腎障害を発症した。 多くの患者はこれらの結果の1つを開発しましたが、他は開発しませんでした。 収縮期血圧，インド-アジア民族，尿中アルブミン排excretion，血しょうクレアチニンはアルブミン尿および腎障害の危険因子であったが，これら二つの結果に対する他の危険因子は異なっていた。 これらの知見は、アルブミン尿症と腎障害が2型糖尿病に容赦なくリンクされていないという概念と一致しています。