dyskusja
ten raport pokazuje, że w ciągu mediany 15 lat po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 U 38% uczestników UKPDS wystąpiła białkomocz, a u 29% niewydolność nerek. Co ważne, znaczna część pacjentów rozwinęła jeden wynik, ale nie drugi. Podczas gdy skurczowe ciśnienie krwi, pochodzenie indyjsko-Azjatyckie, wydalanie albumin z moczem i kreatyniny w osoczu były czynnikami ryzyka zarówno albuminurii, jak i niewydolności nerek, Inne czynniki ryzyka dla tych dwóch wyników były różne. Wyniki te są zgodne z koncepcją, że albuminuria i zaburzenia czynności nerek niekoniecznie odzwierciedlają tę samą patologię podstawową w cukrzycy typu 2.
stwierdzenie, że prawie 40% pacjentów z UKPDS rozwinęło albuminurię w okresie > 20 lat po rozpoznaniu cukrzycy typu 2, jest porównywalne z wcześniejszymi danymi z badania epidemiologicznego Wisconsin nad retinopatią cukrzycową (WESDR) (14). W WESDR, w ciągu 15 lat od rozpoznania cukrzycy, u 45,2% uczestników wystąpiła białkomocz. Chociaż analiza ta potwierdza wysokie ryzyko albuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 2, wykazuje również wysoką częstość występowania (29%) zaburzeń czynności nerek w tej populacji pacjentów. Widoczny jest znaczny stopień rozbieżności między rozwojem albuminurii a zaburzeniami czynności nerek. Spośród tych pacjentów, u których rozwinęła się niewydolność nerek, u 61% nie wystąpiła wcześniej białkomocz, a u 39% nigdy nie wystąpiła białkomocz w trakcie badania. Spośród pacjentów, u których wystąpiła białkomocz, tylko u 24% pacjentów doszło następnie do zaburzeń czynności nerek w trakcie badania. Dane te nie potwierdzają zatem klasycznego paradygmatu albuminurii zawsze poprzedzającego zaburzenie czynności nerek w przebiegu cukrzycowej choroby nerek.
Albuminuria jest stosowana klinicznie jako marker ryzyka nefropatycznego w cukrzycy typu 2 (2). Jednak niedawno uznano, że prawdopodobieństwo progresji do makroalbuminurii u osób z mikroalbuminurią nie jest tak wysokie, jak kiedyś sądzono (2) i obserwuje się zarówno stabilizację mikroalbuminurii bez progresji, jak i regresję albuminurii (2,15,16). Ponadto u pacjentów z normoalbuminurią i mikroalbuminurią udokumentowano leżące u podstaw zmiany strukturalne nerek o szerokim zakresie nasilenia (2,17). Ponadto, w analizie przekrojowej z trzeciego krajowego badania zdrowia i Żywienia, 30% dorosłych z cukrzycą typu 2 i przewlekłą niewydolnością nerek nie wykazywało ani albuminurii, ani retinopatii, cech, które mogą wskazywać na klasyczną cukrzycową miażdżycę kłębuszków nerkowych (18). Wyniki te sugerują, że sama mikroalbuminuria może nie zapewnić optymalnej identyfikacji pacjentów z cukrzycą typu 2 z wyższym ryzykiem niewydolności nerek, dlatego konieczna jest identyfikacja innych czynników ryzyka. Ponadto należy dokonać rozróżnienia między czynnikami ryzyka albuminurii a czynnikami ryzyka niewydolności nerek.
najbardziej powiązanymi czynnikami ryzyka incydentalnego albuminurii były skurczowe ciśnienie krwi, stężenie trójglicerydów w osoczu, albuminy moczu oraz pochodzenie indyjsko-Azjatyckie. Centralne znaczenie ciśnienia tętniczego krwi jako czynnika ryzyka zarówno albuminurii, jak i niewydolności nerek w cukrzycy typu 2 zostało dobrze udokumentowane we wcześniejszych badaniach obserwacyjnych (19,20). Ponadto wykazano, że leczenie przeciwnadciśnieniowe zmniejsza częstość występowania albuminurii i zachowuje czynność nerek w badaniach klinicznych, w tym w UKPDS (21-23). W przeciwieństwie do ciśnienia krwi, trójglicerydy w osoczu wykazywały niespójne związki z incydentalnym białkomoczem i zaburzeniami czynności nerek zarówno w populacji, jak i w kohorcie cukrzycowej (24-29). W badaniach prospektywnych w cukrzycy typu 2, Podwyższony stosunek trójglicerydów do HDL był niezależnie związany z progresją mikroalbuminurii (30), podczas gdy hipertriglicerydemia przewidywała konieczność przyszłej terapii nerkozastępczej (31). Z drugiej jednak strony, niektórzy badacze nie odkryli niezależnego związku między trójglicerydami a wynikami nerkowymi, przy czym uniwariatowe związki zostały zniesione w przypadku dostosowania wielowymiarowego (19,32). W porównaniu z wcześniejszymi badaniami w cukrzycy typu 2, ważne jest, aby pamiętać, że obecna analiza obejmuje większą populację pacjentów z dłuższą obserwacją i rozległą charakterystyką kliniczną i metaboliczną, pozwalającą na pełniejsze dostosowanie wielowymiarowe. Ponadto stężenie trójglicerydów w osoczu na czczo stale było silnym niezależnym wyznacznikiem zarówno mikroalbuminurii, jak i makroalbuminurii. Obecne wyniki potwierdzają rolę hipertriglicerydemii we wczesnej patofizjologii albuminurii w cukrzycy typu 2. Zgodnie z tą koncepcją fenofibrat zmniejszał progresję do mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 2 zarówno w badaniu interwencyjnym dotyczącym miażdżycy tętnic cukrzycy (33), jak i w badaniu terenowym (interwencja fenofibratu i zmniejszanie zdarzeń w cukrzycy) (34).
inne badania wykazały, że wyjściowe stężenie albumin w moczu jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju albuminurii (35,36) i niewydolności nerek (37,38). Natomiast pochodzenie indyjsko-Azjatyckie nie było wcześniej związane z tym kontekstem. Wcześniej oceniano zwiększoną częstość występowania niewydolności nerek u.K. indyjsko-Azjatyccy pacjenci z cukrzycą typu 2 (39). Ponadto badania przekrojowe wykazały większą częstość występowania mikroalbuminurii u Azjatów indyjskich w porównaniu z osobami rasy kaukaskiej zarówno w cukrzycy typu 2, jak i w kohortach populacji (40,41). Obecny raport potwierdza te wcześniejsze obserwacje i pokazuje, że pochodzenie etniczne indyjsko-Azjatyckie jest niezależnie związane z rozwojem zarówno albuminurii, jak i niewydolności nerek w cukrzycy typu 2.
poprzednie prospektywne badania wykazały kilka innych czynników ryzyka incydentalnego albuminurii w cukrzycy typu 2, w tym wiek, płeć męską, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, otyłość i obecność retinopatii (16,19,20,35,42,43). Chociaż potwierdzono wieloczynnikowy charakter profilu ryzyka leżącego u podstaw albuminurii, obecna analiza wykazała również liczbę białych krwinek jako niezależny czynnik ryzyka dla mikroalbuminurii, choć nie dla makroalbuminurii. To odkrycie podnosi możliwość, że subkliniczne zapalenie może przyczynić się do incydentalnego albuminurii. Rzeczywiście, zarówno cukrzyca typu 2, jak i miażdżyca naczyń charakteryzują się stanami przewlekłego stanu zapalnego o niskim stopniu nasilenia, co objawia się zwiększeniem stężenia biomarkerów zapalnych w surowicy, w tym leukocytów (44,45). Podczas gdy liczba białych krwinek była prospektywnie związana z incydentem CVD (46), jej znaczenie dla choroby mikronaczyniowej w cukrzycy typu 2 jest do tej pory ograniczone. W trzech badaniach odnotowano przekrojowy związek między obwodową liczbą leukocytów a wydalaniem albumin z moczem w cukrzycy typu 2 (47-49). Obecny raport wykazuje dodatkowo niezależny prospektywny związek między wyjściową liczbą białych krwinek a incydentalną mikroalbuminurią. Chociaż mechanizmy biologiczne leżące u podstaw tego związku pozostają do wyjaśnienia, należy zauważyć, że aktywowane leukocyty wydzielają różne potencjalnie nefrotoksyczne cytokiny i mogą promować stres oksydacyjny (47,48).
najbardziej powiązanymi czynnikami ryzyka klirensu kreatyniny ≤60 ml/min na 1, 73 m2 pc. były stężenie kreatyniny w osoczu, skurczowe ciśnienie krwi, wiek, płeć żeńska, wzrost i zmniejszony obwód talii. We wcześniejszych badaniach zarówno stężenie kreatyniny w surowicy, jak i ciśnienie tętnicze krwi były niezależnie związane z rozwojem niewydolności nerek (32,39). Chociaż oba czynniki ryzyka albuminurii i niewydolności nerek były w bieżącej analizie, podobnie jak pochodzenie etniczne indyjsko-azjatyckie i albuminy moczu, związki z płcią i obwodem talii podkreślają istotne różnice między odpowiednimi profilami czynników ryzyka albuminurii i niewydolności nerek. Rzeczywiście, płeć i obwód talii wykazywały paradoksalne skojarzenia z tymi wynikami, z płcią męską i zwiększoną otyłością centralną związaną z albuminurią, a z płcią żeńską i zmniejszonym obwodem talii związanym z zaburzeniami czynności nerek. Chociaż podstawa tych różnic nie jest jasna, rozbieżność między ich odpowiednimi profilami czynników ryzyka może odzwierciedlać różnice patofizjologiczne między albuminurią a zaburzeniem czynności nerek. W analizie genetycznej uczestników UKPDS, pojedynczy polimorfizm w locus genu paraoksonazy-2 jest paradoksalnie związany ze zwiększonym ryzykiem albuminurii, ale zmniejszonym prawdopodobieństwem niewydolności nerek (50). Ustalenia te wspierają również pojęcie niezgodności między tymi dwoma wynikami.
; Rekrutacja pacjentów w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2, tak aby zidentyfikowane czynniki ryzyka mogły odzwierciedlać wczesne zdarzenia w patofizjologii choroby nerek; oraz duża populacja badana i długa obserwacja, która zapewniła wystarczającą moc do oceny licznych czynników ryzyka. Ponadto wymóg dwóch kolejnych nieprawidłowych testów przy określaniu wyników pomógł poprawić specyficzność. Podobnie, ocena dwóch wyników albuminurii i dwóch wyników niewydolności nerek o różnym nasileniu potwierdza solidność identyfikacji czynników ryzyka, ponieważ czynniki te zostały zidentyfikowane w obu odpowiednich analizach. Stwierdzono jednak stosunkowo niewiele makroalbuminurii lub dwukrotne zwiększenie stężenia kreatyniny oraz niewystarczającą moc do zbadania możliwych efektów terapii randomizowanej.
potencjalnym ograniczeniem obecnego badania jest brak zdolności do uwzględnienia możliwej regresji albuminurii w czasie. Drugim ograniczeniem jest to, że stosowanie inhibitorów ACE nie zostało szczegółowo omówione w tej analizie. Hamowanie ACE było związane ze zmniejszeniem częstości występowania mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym(51). Jednak w badaniu kontrolnym ciśnienia krwi UKPDS nie stwierdzono różnic w skuteczności kaptoprylu i atenololu w zmniejszaniu częstości występowania powikłań cukrzycy, w tym albuminurii (52).
podsumowując, mediana 15 lat od rozpoznania cukrzycy typu 2, u prawie 40% pacjentów z UKPDS wystąpiła białkomocz, a u prawie 30% niewydolność nerek. Wielu pacjentów rozwinęło jeden z tych wyników, ale nie drugi. Podczas gdy skurczowe ciśnienie krwi, pochodzenie indyjsko-Azjatyckie, wydalanie albumin z moczem i kreatyniny w osoczu były czynnikami ryzyka zarówno albuminurii, jak i niewydolności nerek, Inne czynniki ryzyka dla tych dwóch wyników były różne. Wyniki te są zgodne z koncepcją, że albuminuria i zaburzenia czynności nerek nie są nieubłaganie powiązane w cukrzycy typu 2.