肺活量計を使用して肺機能を測定できますが、結果はしばしばCOPDの症状を持つ人々が健康であることを示クレジット：ジョディ-ヤコブソン/ゲッティ
肺専門医James Crapoは半引退しているかもしれませんが、それは彼が慢性閉塞性肺疾患（COPD）の分野に革命を起こそうとしているのを止めていません。 76で、Crapoは、彼と彼の同僚がコロラド州デンバーのNational Jewish Healthで12年前に始めたCOPDGeneと呼ばれる米国全土の喫煙者の大規模な観察研究の共同ディレクターです。 2008年以来、COPDGeneの研究者は、10,000人以上の現在および元喫煙者の健康および遺伝学を追跡することによって、COPDにつながる疾患経過のスペクトルを定義す 研究者の主な目標は、なぜ一部の人々だけが病気を発症するのかを理解することです。 しかし、道に沿って、データは、病気の現在の定義があまりにも狭いと結論づけるためにそれらを導いてきました。 Crapoに関する限り、それは完全に書き直す必要があります。
1990年代後半以降、COPDは慢性閉塞性肺疾患のためのグローバル・イニシアティブ（GOLD）によって開発された一連の基準に従って診断されている。 臨床医は、人の症状—持続的な咳、重い粘液産生および息切れ—だけでなく、喫煙や肺機能のテストの結果などの危険因子への暴露に彼らの診断をベースに、それは人が強制することができますどのくらいの空気を測定し、肺活量測定と呼ばれます。 肺機能スコアは、COPDと診断される人のための一定の閾値以下でなければなりません。
困難なのは、COPDの症状があり、コンピュータ断層撮影（CT）画像で気道炎症や肺損傷の明確な徴候があるが、肺機能検査で健康であることが示されている COPDGeneコホート内では、研究に参加したときにCOPDの定義を満たしていなかった人々のほぼ40％が5年後に後期病を患っていました1。
「多くの喫煙者は正常な肺機能にもかかわらず症候性であり、健康であるとはみなされるべきではない」と、オランダのマーストリヒト大学医療センターの呼吸医で研究者であるフリッツ・フランセンは述べている。 「私たちは皆、かなり重度の肺気腫を有するが正常な肺活量測定を有する患者がいることを知っており、これらの患者を分類することは困難である。「COPDの正式な診断がなければ、これらの人々は臨床試験から除外されています。 臨床医は、そのような患者に何を期待し、最良の治療法を選択するために必要な証拠を持っていません。 医師は通常、症状を治療します,多くの場合、COPDのために使用されるのと同じ薬で,しかし、彼らが標的としているか、薬が長期的な利益を持っているかど
Crapoは、これらの患者が確実に診断され、臨床試験に参加できるようにする最良の方法は、COPDの新しいサブタイプを導入することであると考えている。 それには新しい診断基準が必要です。 2019年11月、彼と約100人の研究者は、CT画像で捉えた肺の炎症や組織損傷を考慮し、既存の喫煙歴や病気の症状を示す基準に加えて、より広範な肺機能異常の定義を使用するcopd診断の改訂されたシステムを提案しました2。 拡大された基準は、COPDと診断された米国の人々の数を5〜1000万人増加させるだろう、とCrapoは言う。
これらの患者をどのように治療するのが最善かについての証拠がなければ、GOLDが新しい基準を完全に採用することはまずない、とAnn Arborのmichigan大学の呼吸器科医であり研究者であり、COPDGeneの研究者であり、GOLDの科学委員会のメンバーでもあるMeilan Han氏は述べている。 それでも、ほとんどのCOPDの研究者は、研究が長い間見過ごされてきた人々のグループがあるという考えに周りに来ています。 「COPDを患っているかどうかにかかわらず、名前のない本当の問題を抱えているこれらの症候性患者がいます」とHan氏は言います。
金本位制
COPDは1950年代後半に最初に定義されましたが、1990年代までは研究者によってほとんど無視されていました。 唯一の利用可能な薬は喘息から借りられました。 そのため、1997年には、世界保健機関と米国国立心臓-肺-血液研究所の代表者だけでなく、呼吸器学研究者のグループが、COPDの意識を高め、診断を標準化し、予防と治療
肺活量計は当時すでに喘息などの症状に使用されており、人の呼吸が妨げられているかどうかを判断するための選択ツールとなっていました。 肺活量計は、本質的に気流を測定するセンサーに取り付けられたチューブのセットです。 COPDを検査するために、人は肺を満たし、押し出される空気の量を測定する肺活量計に強制的に呼吸するように指示されます。
人の気道が閉塞しているかどうかを判断するために、臨床医は、強制呼気量（FEV1）と呼ばれる患者が一秒で吹き出すことができる空気の量と、強制呼気容量（fvc）と呼ばれる呼気できる空気の総体積とを比較する。 ゴールドによると、FVCに対するFEV1の比率が0.7を下回っている場合、COPDと診断することができます—つまり、1秒で肺の空気の70％未満を吐き出すことを意
アメリカ医師大学、米国食品医薬品局、欧州医薬品庁はすべてゴールド基準を採用している。 しかし、Crapoは、診断のための厳格なカットオフが患者の二つの集団を除外するため、それらを”黄金の手錠”と呼んでいます。
Meilan Han氏（右）は慢性閉塞性肺疾患のさまざまな形態を調査している。クレジット：レイサ*トンプソン/大学。 ミシガン州
最初に、exacerbationsと呼ばれる強い徴候のエピソードを経験するが、飛行色の肺活量測定テストに合格する人がある。 Hanは、このグループの人々がCTスキャンで気道肥厚し、その症状が第一段階または第二段階のCOPD3を有する人々に見られるものと類似していることを発見
除外された2番目のグループも症状、増悪、FEV1が低いが、何らかの理由で、このグループの人々の総肺容積も低く、肺活量測定比は0.7を上回っている。 これは保存された比率の損なわれた肺活量測定、かプリズムと言われます。 影響を受けた人は、息切れや咳などの症状を起こしやすく、歩行などの正常な身体活動を妨げる可能性があります。 彼らはまた、正常なFEV1値を持つ人々と比較して死亡リスクが高い。 人々は様々な理由でPRISmを持つことができますが、長い間、ほとんどが線維性肺疾患を持っていたと仮定されていました。
COPDGeneの研究では、線維性肺疾患を有する個体は除外された。 これにより、研究者は、PRISmグループに入った喫煙者の健康状態を、GOLD基準を満たした人や正常な肺活量測定を受けた人と長期的に詳細に比較することがで 参加者は、最初の評価で臨床検査、肺活量測定検査、肺のCTスキャン、血液検査を受け、その後再び五年後に行われました。 目標は、どの喫煙者がCOPDを発症するのか、どのくらい速く進行するのかを予測するのに役立つ遺伝子または臨床的特徴を見つけることでした。
現在診断に使用されている肺活量測定に基づく措置は、悪化する病気と死亡の最も強い予測因子ではないことが判明した、とCopdgeneの疫学責任者であり、AuroraのColorado School of Public Healthに拠点を置くJohn Hokanson氏は述べています。 彼のチームの分析は、肺気腫（肺の気嚢が損傷している状態）と気道の炎症のCT証拠が、病気の進行と死亡の最良の予測因子であることを明らかにした4。 気道炎症、肺気腫またはその両方がより広範であればあるほど、肺活量測定値に関係なく、人の病気が進行するか、または死ぬ可能性が高くなります。
肺気腫の徴候を持つ人々は、COPDの古典的な軌道に従う傾向がありました：最初は肺活量測定比が低いが、正常なFEV1を発症し、その後本格的な病気に移 しかし、気道炎症のCT証拠を有する人々は、全く異なる疾患経過を有していた。 それらの半分はすでに金で定義されているように、COPDを持っていました。 残りの半分はPRISmから始まり、5年後、ほぼ30％がステージ2、3、または4COPDを開発しました—肺活量測定によって識別される最も早い段階をスキップします。 重要なことに、これらの人々のプリズムは、線維症または他のいくつかの状態の結果ではなく、COPDにつながった疾患プロセスが公式診断を受ける数年前
彼が最初にデータを見たとき、Crapoは疫学チームに、「ああ、あなたはCOPDの診断を変更しただけだ。「研究者らは、現在のCOPDの定義を満たしていないが、それでも病気で死ぬ危険性が高い人々のかなりのグループを明らかにした。 彼は、これらの人々をできるだけ早く特定し、治療する必要があると考えており、それを行う最良の方法は、症状、CTイメージング、危険因子への曝露、および低
混合反応
Crapoは、COPD診断には改良が必要であると考えているだけではありません。 “私は紙の上に置くために100人の他の著者を見つけるのに問題はありませんでした”と彼は言います。 しかし、COPDGeneの提案が最善の方法であるかどうかには疑問があります。
提案のいくつかの共著者でさえ、洗練が必要であると強調している。 “私たちの提案された診断基準が究極の最良の分類であるとは思わない”と、マサチューセッツ州ボストンのBrigham And Women’s Hospitalの呼吸学者であるEdwin SilvermanとCOPDGeneの共同 COPDGeneチームは、彼らが見ているパターンの背後にある生物学についての詳細を学ぶように、彼は言う、そのスキームが更新されます。
Han氏は、気道炎症と肺気腫の経路がCOPDを持つすべての人々を包含するとは確信していないと述べています。 各経路と死亡リスクとの関係は統計的に複雑であり、米国の45歳以上の人々のデータに基づいており、少なくとも10年間、多くの場合、はるかに長い間、1日に少なくとも1パックのタバコを大量に吸っていました。 Crapoの提案された基準が、喫煙したことのないCOPD患者の10-20％を含む他のグループでうまく機能するかどうかは不明です。
この点について、CrapoとHokansonは、非喫煙者を含む他の長期集団研究からのデータによって奨励されている。 オランダの45歳以上の約5,500人の喫煙者と非喫煙者を対象とした人口調査の分析によると、PRISmを持つ人々の半分が4年半以内にCOPDに進行したことが示されました5。 「PRISmに関しては、調査結果を完全に再現しています」と、ベルギーのゲント大学病院の呼吸器内科医であるGuy Brusselle氏は述べています。 彼のチームは現在、オランダの研究の参加者のサブセットからのCT画像を分析して、気道炎症および肺気腫疾患経路に関するCOPDGeneの所見を複製するこ
一方、HokansonのチームはCOPDGeneコホートデータの第三波を分析しており、研究開始から十年後、気道炎症および肺気腫が依然として疾患の進行および死亡率の強い予 研究チームはまた、COPDに関連する2つの遺伝的特徴が2つの疾患経路ときちんと整列していることを発見しました。 Hokansonにとって、それはこれらがCOPDにつながる実際の生物学的プロセスであるという強力な証拠ですが、彼はまだ埋めるべきギャップがたくさんあることを認めています。
一部の批評家は、COPDGeneの提案は実用的ではないと主張している。 Franssen氏は、CTイメージングへの依存は、高所得国以外では実現不可能であると述べています。 「それは本当に金の基本的な考え方と矛盾しており、それは世界中でシンプルで適用可能でなければなりません」と彼は言います。 しかし、他の人は、特に肺癌スクリーニングプログラムの一環として、CTイメージングがより広範になってきていると主張している。
Brusselleは、診断における技術の使用を拡大することから来る可能性のある医薬品開発に大きな利点を見ています。 気道炎症支配的または気腫支配的なCOPDの2つの一般的なグループに人々を分類するだけで、より集中的な臨床試験が意味され、これは失敗に悩まされている分野で大いに必要とされています。 しかし、臨床医として、彼はCOPDGeneスキームが患者ケアのために多くを提供するとは考えていません。 これは統計的リスクに基づいており、可能性や可能性のあるCOPDなどの8つの分類が含まれています。 「患者に「あなたはCOPDの可能性が高い」と言うことはできません」とBrusselle氏は言います。 “我々は他の条件が必要です。”
証拠ギャップ
Crapoは、5月の米国胸部学会の会議で診断基準を改訂することを主張する予定でした。 しかし、この会議はCOVID-19のパンデミックの結果としてキャンセルされ、これらのような問題がいつ議論されるかは現在不明です。
ハン氏は、昨年9月の欧州呼吸器学会の会議でCOPDGeneデータに関するGOLD scientific committeeにすでに説明を行っており、肺活量測定基準を満たさないがCOPDの危険性がある、ま
英国ロイヤル—デヴォン-アンド-エクセター病院のコンサルタント医師で、GOLDの科学委員会と取締役会の委員を務めているDavid Halpin氏は、正式な診断を割り当 「私たちはそれらをどのように治療するのが最善かを知りたいのですが、証拠がなければ勧告をすることはできません」と彼は言います。
ハンは、これがキャッチ22の状況で金を置くと言います: 組織は、臨床試験の証拠なしにこれらの患者のための治療法を推奨することはできませんが、これらの条件の名前がなければ、そのような試験が行われるための規制の枠組みはなく、製薬会社はスペースに入ることを躊躇しています。 証拠のギャップを埋めるために、ハンと彼女の同僚は、肺の筋肉を弛緩させ、気道を広げる2つの気管支拡張薬の組み合わせが症状を軽減し、生活の質を向上させるかどうかをテストするために、正常な肺活量測定結果を持つ症状のある患者を募集しています。 PRISmを持つ人々のための作品には薬物試験はありません。
Crapoによると、COPDGeneコホートのPRISmを持つ人々は、治療を受けていることがある人は、生活の質の尺度でより高いスコアになる傾向があるが、その数は少なく、本研究は介入をテストするようには設計されていないという。 彼は、彼の提案が製薬会社がこれらの患者をより体系的に研究し始めることを奨励することを期待しており、そのような試験の設計に関するアドバイスを提供するために業界の研究者と会合しています。
Crapoは、GOLDがCOPDの診断基準を直ちに変更する可能性は低いことを知っています。 そして、彼は提案された基準が洗練され、さらなる研究が必要であることを認識しています。 しかし、彼はしっかりと診断を行う前に、肺機能が低下するのを待っていることが長すぎる待っていると考えています。 「すべてのPRISm患者は、進行と死亡のリスクが高い」と彼は言います。 “それは認識される必要があります。”