ディスカッション
ミトコンドリア障害は、mtDNAまたは核ミトコンドリア遺伝子の変異に続発するミトコンドリアエネルギー産生の障害によって引き起こされる。1,5点突然変異と大断片mtDNA欠失は、原発性ミトコンドリア障害の2つの最も一般的な原因を表しています。 現在、ミトコンドリア障害が疑われる患者を評価するために推奨される統一された一連の検査はない。1,5乳酸は、典型的には、順番に電子輸送鎖の異常に関連する減少アデノシン三リン酸（ATP）産生の設定で増加解糖によるものであるピルビン酸の産生の増加に起因するミトコンドリア障害を有する患者に蓄積します。しかし、1,6上昇した乳酸レベルは、ミトコンドリア障害の診断に特異的でも敏感でもない。 これは、乳酸レベルが組織虚血などの他の状態で上昇する可能性があるためです。同様に、ミトコンドリア病の一部の患者は、我々の患者の場合のように、生理学的ストレス下でのみ乳酸レベルを上昇させることができる。 したがって、ミトコンドリア障害を有する可能性のある患者を評価する際には、高い疑いの指標が必要である。
この患者の提示で注目すべきは、乳酸アシドーシスのエピソードと組み合わせた低カリウム血症の繰り返しのエピソードであった。 彼女の現在のプレゼンテーションの時点で、彼女は深遠な代謝アルカローシス（pH7.55）を持っていたにもかかわらず、彼女はまた、重畳されたアニオンギャッ1ミリモル/lおよび18のアニオンギャップ）。 本症例は，酸-塩基障害を有するすべての患者におけるアニオンギャップを計算することの重要性を強調している。 原因不明の低カリウム血症の患者を評価するとき、尿中のカリウムレベルは原因の評価に役立つ可能性があります。 低い尿のカリウムのレベルは胃腸損失（例えば、下痢）、カリウムの転移、または腎臓のカリウムの無駄になることが停止したとき（例えば、利尿療法を中止した後）見ることができるようにnonrenalカリウムの無駄になることを提案します。 RTAはnongapの新陳代謝のアシドーシスを伴って普通見られる尿のカリウムの損失の主要な原因です。6私たちの患者では、付随する低カリウム血症と代謝性アシドーシスを考えると、遠位RTAの診断が以前に行われていました。 しかし、アニオンギャップ代謝性アシドーシス（nongapアシドーシスとは対照的）の主な特徴と、低カリウム血症（2.1mmol/l）の時の尿中カリウム-クレアチニン比（10mEq/g）が低いことは、その診断に対して主張した。 さらに，尿酸性化試験が完了し，正常であり，遠位ＲＴＡの診断に対してさらに主張した。 彼女の低カリウム血症は、部分的に利尿薬の彼女のオフとオンの使用に関連していたし、おそらく彼女の現在のプレゼンテーションの時に彼女の低カリウム血症（2.1mmol/l）の重症度を占めていたにもかかわらず、カリウムの細胞内シフトも一因となっていた可能性が高い。 乳酸アシドーシスは細胞内pHの低下をもたらします。低い細胞内pHは、細胞内のNa+/H+ポンプを活性化し、ナトリウムと交換して水素を押し出します。 細胞内にナトリウムが流入すると、Na+/K+-ATPaseポンプが活性化され、カリウムの細胞内シフトが起こり、低カリウム血症が引き起こされます(図1)。2カリウムのこの細胞内の転位は根本的な腎不全がないとき最も顕著です。 これは、無機酸に続発する代謝性アシドーシスに関連して見られるカリウムの外側へのシフトとは対照的である。
血漿K+に対する乳酸アシドーシスの効果の概略図。 乳酸塩、有機酸の上昇は、細胞内pHの減少をもたらす乳酸アシドーシスを引き起こし、低pHは、順番にNa+と交換してH+を押し出す細胞内のNa+/H+交換を活性化 その後、Na+の細胞内流入はNa+/K+-Atpアーゼを活性化し、K+の細胞内シフトをもたらし、低カリウム血症をもたらす。 Aronson PSの図4、Giebisch G.カリウムに対するpHの効果：古い観察のための新しい説明から適応されています。 J-Am-Soc所属。 2011;22:1981-1989.2Copyright©2011By The American Society of Nephrology.
ミトコンドリア病が疑われる場合、乳酸の上昇以外の他の有用なスクリーニング検査には、尿中の有機酸、血清FC、AC、およびAC/FC比が含まれる。 尿の有機酸テストはKrebs周期の中間物を、methylmalonateのような、およびmitochondrial無秩序の患者で上がることができるdicarboxylic酸評価して有用である場合もあります。 カルニチンはミトコンドリアの膜を渡る長鎖の脂肪酸を運ぶために必要であり、低いカルニチンのレベルおよび上昇したAC/FCは異常な自由な脂肪質の酸化を暗示しています。1,5これらのテストのいずれも、しかし、敏感ではない、と疑いの指標が高い場合、最終的には、遺伝子検査を完了する必要があります。
ミトコンドリア障害は、症候群または非症候性の症状を有する可能性がある。1,5私たちの患者は、乳酸アシドーシスが彼女の臨床的提示における支配的な特徴であったので、一見したところ、非syndromic症状を有するように見えた。 しかし、彼女はまた、日常的に筋肉痛に苦しんでおり、これは運動によって著しく悪化した。 筋生検ではミオパチーが明らかになり，大規模なｍｔｄｎａ損失と組み合わせてミトコンドリアミオパチーと一致した。 低身長，難聴，甲状腺機能低下症もミトコンドリア遺伝子欠失と関連している可能性が高かった。 しかし，臨床的特徴とミトコンドリア遺伝子欠失との関連は明らかではなかった。 ミトコンドリア障害では、表現型の変動は、ミトコンドリア内の削除されたmtDNAの割合であるヘテロプラスミーの程度に関連している。7私たちの患者は低いヘテロプラスミー（<10％）を持っていたので、彼女の遺伝子欠失の臨床的影響は容易に明らかではなかった。
現在、ミトコンドリア障害に対する治癒的治療はありません。 利尿薬、プロトンポンプ阻害薬、下剤を中止するよう患者に助言することに加えて、重炭酸塩補給も開始されました。 ミトコンドリア病に最も一般的に使用される栄養補助食品の成分には、ビタミンE、コエンザイムQ10、リボフラビン、カルニチンが含まれます。8したがって、彼女はまた、カルニチン3g/日で2分割用量、コエンザイムQ10 600mg/日で2分割用量、およびリボフラビン100mg/日で開始されました。 Ketogenic食事療法は複雑なIの不足のmitochondrial無秩序の患者のための代わりとなる療法として、特に考慮されました。 しかし、彼女のミトコンドリア筋症を考えると、我々は筋肉細胞に対するケトゲン食の潜在的な有害な影響のためにそれをお勧めしませんでした。 患者はまたmitochondrial Medicineの社会からの推薦に基づいて不利にmitochondrial機能に、metformin、valproic酸、propofol、neuromuscular妨害の代理店およびstatinsを含んで影響を与えることができる薬物を、避けるよう9