11 세기에 다르의 라자 보즈는 인도 중부의 아름다운 호수 기슭에 도시를 세웠다. 오늘,그 도시,보팔,의 분주 한 대도시이다 2 만명. 도시와 주변 지역은 큰 야생 동물 피난처 곳입니다,인디언 부족 생활의 박물관,역사적인 궁전과 사원의 컬렉션,석기 시대 동굴 벽화.
세계의 거의 모든 곳에서이 도시는 주요 관광 명소가 될 것이지만 보팔은 다른 것으로 잘 알려져 있습니다: 그것은 역사상 가장 치명적인 산업 재해의 사이트입니다.
사고
1984 년 12 월 3 일 이른 아침,유니온 카바이드 인도 제한 농약 공장에서 다량의 독성 메틸 이소시아네이트 가스가 방출되었으며,이 공장은 식물의 남쪽 인구 밀집 지역을 휩쓸었다. 구름은 또한 2 킬로미터 떨어진 기차역 위로 떠돌아 다니며 많은 사람들이 기다리고 기차에 도착했습니다.
약 500,000 명의 사람들이 가스 구름에 노출되었습니다. 정확한 숫자는 알 수 없지만 수천 명의 사람들이 즉각적인 여파로 사망했습니다. 일반적으로 받아 들여지는 숫자는 2,000(실바 2006)이지만 8,000(국제 앰네스티 2004)만큼 높을 수 있습니다. 수만 명이 심각한 부상을 입었고,그 중 수천 명이 석방 된 후 몇 달 및 몇 년 동안 부상으로 조기에 사망했습니다.
개인연결
저는 사고 당시 미국 유엔기업의 모회사인 유니온카바이드의 직원이었습니다. 다른 직원들과 마찬가지로,나는 처음 소식을 들었을 때 내가 어디에 있었는지 정확히 알고 있습니다.
최근 인도를 여행하면서 사고 현장을 보기 위해 보팔을 여행했다.
이 식물은 30 년 동안 유휴 상태 였고 녹슬었고 나무와 관목으로 자란다. 많은 공장 철거 및 사이트 청소 년 동안 시끄럽게 굴다 있다. 다른 사람들은 그것이 유엔 교육,과학 및 문화기구 세계 문화 유산으로 유지 될 것을 청원했습니다.
오늘,사고는 여전히 공장 주변 인근에 살아있다. 광고판 및 낙서 수요 배상. 병원과 재활 센터는 부상자를 계속 치료합니다. 수천 명의 사람들이 여전히 문제,특히 폐 손상,면역 체계 손상,신경 학적 손상,암,부인과 질환 및 정신 건강 문제에 대한 의학적 치료를 받고 있습니다(국제 앰네스티).
이 사고는 사회 경제적 문제를 야기했습니다. 예를 들어,이미 가난한 지역은 훨씬 가난하게되었고,많은 가족은 유일한 생계를 잃었고,다른 사람들은 일자리를 잃었습니다. 가스 구름에 노출 된 젊은 여성들은 사회적 낙인을 지니고 있으며 남편을 찾는 데 어려움을 겪었습니다.
나는 이 사고에 대해 아는 사람이 거의 없다는 사실에 자주 충격을 받는다. 이벤트 30 주년이 다가옴에 따라,나는 사고로 사망하고 부상당한 사람들을 기억하고,이 사고로부터 배우는 것을 더 결심하여 다시는 그런 일이 일어나지 않도록하는 것이 중요하다고 생각합니다.
진실을 추구
우리는 보팔에 대한 모든 진실을 결코 알지 못할 것입니다. 이 정도의 재앙을 조사하는 것은 어렵고,특히 기득권자들의 간섭으로 보팔을 조사하는 것은 어려웠다.
피해자와 공동체의 사건과 곤경에 대해 많은 내용이 기록되었지만,그 중 많은 부분은 추측이거나 여러 관련 당사자의 구체적인 목표를 달성하기 위해 작성되었습니다.
나는 내 경험과 연구를 기반으로 경쟁 이야기와 다음과 같은 주장을 통해 분류했다.
정치,법률,경제 및 사회 환경
유명한 안전 전문가 트레버 클레츠는 근본 원인 같은 것이 아니라 우리가 질문을 중단하는 시점이라고 주장했다.
이 경우,나는 식민주의의 잔류 물이 비극에 기여한 방식으로 국민의 정신과 국가의 정치 및 법률 시스템에 영향을 미쳤기 때문에 인도의 식민지 점령 인 영국 주권 시대에 조사를 시작하는 것이 적절하다고 생각한다.
그림. 도 1 은 사고 당시의 문화 환경을 나타낸다.
- 왼쪽에는 문화의 네 가지 동인이 있다
- 최근 식민주의 역사(외국 권력에 의한 인도의 지배)
- 식물 근처에 사는 많은 사람들의 국가의 일반적인 빈곤과 비참한 빈곤
- 당시 인도 사회주의의 매력
- 안전 문화의 부족
그림. 1 은 또한
- 부끄럽지 않은 친 인도,친 시민 및 반 외국 기업이었던 법률 시스템의 개발을 포함하는 운전자의 효과를 보여줍니다. 이로 인해 서구 기업이 이익을 얻는 것이 어려워졌고,그들이 할 수있는 이익을 국외로 추방하기가 더욱 어려워졌습니다. 아이비엠과 코카콜라를 포함한 대부분의 서구 기업들은 이 나라를 떠났다.
- 완충지역이라 여겨지는 공장 주변의 미개발지역에서 판자촌이 빠르게 발달했다. 지역 정치인들은 불법 거주자를 지원하고 유실의 재산에서 그들을 퇴거시키려는 시도를 거부했습니다.
- 임직원들의 경영 불신은 플랜트와 관련된 고유한 위험에 적합한 안전 문화를 심어주기 어렵게 만들었다. 그들은 노동자에 의해 덮여 있었기 때문에 심지어 부각과 가까운 미스를 조사하는 것은 불가능했다.
이 공장은 몇 가지 이유로 돈을 벌지 못했습니다. 판매는 인도의 경제적 어려움과 예기치 않은 경쟁으로 인해 예측 된 것보다 훨씬 낮았습니다. 제조 비용은 기술 문제로 인해 높았습니다. 그것은 미국에서 그것을 만들기 위해했던 것처럼 보팔에서 살충제를 만들기 위해 많은 네 번 비용(그림. 2).
우실은 공장을 영구적으로 폐쇄하고 인도에서 출하하기로 결정했다. 이 공장은 사고 당시 마지막 생산 실행에 있었다,마이크의 마지막 배치를 작동.
이러한 법적,정치적,경제적,사회적 배경에 반하여 비극으로 이어지는 최종 사건과 결정이 펼쳐졌다.
식물의 설명
도. 도 3 은 마이크가 생산 공장에서 현장에서 생산되고 농약 공장(마이크 소비자)의 원료로 현장에서 소비 된 살충제 생산 시설을 보여줍니다.
플랜트 설계(부분적으로 배치)에는 최소 볼륨으로 유지되는 마이크 저장이 필요했습니다. 저장 탱크에서 배출 된 마이크를 중화시키기 위해 가성 스크러버가 제공되었으며,배출 된 마이크를 태우는 데 플레어가 사용되었습니다. 물 및 기타 오염 물질과의 마이크의 반응 속도를 줄이기 위해 저장된 마이크를 차갑게 유지하기 위해 냉동 시스템이 제공되었습니다.
이벤트 시작:운영자 오류 또는 방해 행위?
사고는 하나의 트리거(시작)이벤트로 시작됩니다. 보팔의 시작 이벤트는 탱크에 많은 양의 물(약 200 갤런)의 도입이었다. 마이크는 안정한 화합물이지만,발열(열을 발산)반응을 생성,물 반응성이 매우 높다. 반응이 진행됨에 따라 탱크의 온도와 압력은 처음에는 천천히 증가한 다음 배기가 시작될 때까지 가속 속도로 증가했습니다.
물가는 어떻게 왔는지에 대한 논란이 있다. 한 이야기는 식물의 다른 부분에서 운영자가 물 세척 벤트 헤더를하고 제대로 물 마이크 탱크에 도달 할 수 있도록 헤더를 분리하지 않았다는 것입니다. 그러나이 이야기는 기술적 인 소집을 통과하지 못합니다. 간단한 압력 강하 계산은 불가능한 시나리오를 보여줍니다(칼렐 카르 1988). 그러나이 시나리오는 그럴듯하게 들리며,그 수용에 법적,정치적 이익을 부여한 일부 사람들에 의해 여전히 주장되고 있습니다.
진정한 원인은 사보타주 였을 것입니다. 불만을 품은 한 노동자가 의도적으로 탱크에 물 을 주입하여 아마도 마이크 배치를 망칠 것입니다(실바 2006;칼렐 카르 1988).
우회 또는 파손된 안전장치
마이크 방출을 방지하거나 적어도 그 영향을 최소화하기 위해 중요한 안전장치가 플랜트에 설계되었다. 안전 장치는 일반적인 시작 이벤트를 처리하기에 적절할 수 있지만,그날 탱크에 주입 된 물량을 처리하기에 적절하지 않았을 수 있습니다. 우리는 다른 모든 안전 장치가 우회되었거나,그날 밤 서비스가 중단되었거나,효과가 없었기 때문에 결코 알지 못할 것입니다.
탱크에 물을 가하는 방법 없음
산업 시설에서는 배관 시스템에 밸브와 배수구를 설치하여 시스템을 쉽게 배출 및 배출 할 수 있도록하고 시스템을 정화 또는 청소하기 위해 물,증기,질소 또는 공기를 물,증기,질소 또는 공기를 주입하는 것이 일반적입니다. 보팔 시설의 설계자들은 우발적 인 물 주입이 치명적일 수 있다는 것을 알고있었습니다. 따라서 설치된 시스템에는 배수구 나 통풍구가 없었습니다. 조사(칼렐커)는 물 주입이 단순한 인간의 실수 일 수 없다고 제안했다. 사보타주가 압력 게이지를 제거하고 그 자리에 호스 연결을 설치 한 것 같습니다.
마이크의 저장량 최소화
가장 간단한 안전장치는 저장된 마이크의 양을 최소화하기 위한 안전 지침이었다. 그림에 표시된 바와 같이. 3,3 개의 저장 탱크가있었습니다. 절차에 따르면 두 개의 탱크는 비어 있었고 세 번째 탱크는 50%미만이어야합니다.탱크 전자-610 의 실제 레벨은 약 70%였다(그리고 탱크 전자-611 도 마이크를 포함). 탱크에 마이크가 적었다면,작업자는 반응을 늦추기 위해 희석제를 추가 할 수있는 옵션을 가지고있을 수 있습니다.
냉동 시스템 서비스 중
발열 반응의 속도는 온도를 감소시킴으로써 감소된다. 냉장 시스템은 약 30 에 마이크를 유지하기 위해 제공되었다. 탱크가 그 온도에서 작동했다면 반응 속도가 훨씬 낮았을 것이고 그 사건은 훨씬 덜 파국적 일 수 있습니다.
아이러니하게도,냉동 시스템은 안전 조치로 사고 개월 전에 꺼져 있었다. 냉장 장치를 통해 마이크를 순환하는 펌프의 씰은 누출하는 경향이 있었다. 1 개의 치명적인 물개 실패 후에,냉장계는 영구히 꺼졌습니다.
가성 세정기
배출된 마이크가 벤트 가스 세정기(가성 세정기)를 통해 탈출했다. 스크러버에서는 부식성(수산화 나트륨)에 접촉 했어야하는데,이는 적어도 마이크의 일부를 중화 시켰을 것입니다.
스크러버 작동에 대한 보고가 충돌하고 있습니다. 몇몇은 수세미가 정비를 위해 서비스에서 이었다는 것을 보고하고,다른 사람은 작동하고 있었다는 것을 보고하고,그러나 유량계가 작동하고 있지 않다는 것을. 따라서 우리는 가성이 수세미로 펌핑되었다는 직접적인 증거가 없습니다.
스크러버가 작동 중이라 할지라도 효과가 거의 없었을 것이다. 수세미는 액체와 가스 시내 사이 친밀한 접촉을 일으키는 원인이 되어서 작용합니다. 사고 당시 가스 유량은 스크러버 설계 속도의 4 배에서 5 배 정도였습니다. 그 유속에서는 증기/액체 접촉이 좋지 않았을 것입니다.
플레어 작동 불능
대부분의 처리 시설에서와 마찬가지로,배출 가스에 대한 궁극적 인 방어선은 플레어이며,이 플레어는 배출 가스를 연소 시키도록 설계되었습니다. 사고의 밤에,플레어는 서비스에서 이었다. 플레어 헤더의 파이프 부분이 부식되어 플레어가 작동하지 않았습니다.
공장 완충지역의 판자촌
인도는 대중교통이 부족한 혼잡한 나라이다. 유실 공장은 주요 고용주였기 때문에 사람들이 공장 근처에서 살고 싶어하는 것은 당연했습니다. 가난한 사람들 중 가장 가난한 사람들은 식물 둘레를 따라 판자촌을 세웠고,많은 사람들은 말 그대로 식물의 콘크리트 울타리를 집의 한 벽으로 사용했습니다. 유실은 판자촌을 제거하기 위해 여러 번 시도했지만,판자촌의 주민들이 유권자였고,지역 정치인들이 그들을 지지했기 때문에 실패했다.
비효율적 인 비상 대응
공장 운영자가 바람이 불어 오는 방향을 포함하여 무슨 일이 일어나고 있는지 알게되면서 적절한 대피 경로를 선택했기 때문에 근무중인 직원이 사망하지 않았습니다.
효과적인 비상 대응은 의심 할 여지없이 지역 사회의 많은 사람들을 구했을 것입니다. 유실은 지역 사회에 경보를 발령하지 않았으며 가스 방출 후 약 2 시간 전까지 시민 당국에 정보를 제공하지 않았다.
부상자에 대한 비효율적인 치료
최종 보호 조치는 부상자에 대한 효과적인 치료였을 것이다. 즉각적인 여파로 의사들은 사건의 원인을 알지 못했고 부상자의 적절한 치료를 결정할 수 없었습니다.
지역 단체들은 오늘날에도 여전히 수천 명이 노출로 고통 받고 있으며 치료를 위해 할당 된 자금이 부적절하다고 주장한다.
내부 통신 장애
그것은 패배 보호 장치의 놀라운 시리즈 였고,공장이 이런 방식으로 운영 될 것이라는 놀라운 것 같다. 나가 각종 사고 보고를 읽는 때,결정은 다른 시간에 다른 사람에의해 한 것을 나는 느꼈다. 모든 안전 장치가 작동하지 않는다는 것을 한 사람이 알지 못했을 가능성이 있습니다. 개인이 다른 가능한 안전 장치가 적절한 보호를 제공 할 것이라고 확신 한 단일 보호 장치를 우회 할 수있을 때 심층적 인 방어의 근본적인 약점입니다.
완벽한 폭풍
전체 또는 대부분의 주요 사고에서 우리는 비슷한 패턴의 여러 가지가 잘못되는 것을 봅니다. 보팔에서 잘못 된 것 들의 목록을 포함 하 여 눈에 띄는:
- 공장은 돈을 잃어 직원 및 유지 보수 예산 삭감을 초래했습니다.
- 안전문화를 일축하고 경영진과 노동자들 사이에 극도의 긴장감을 조성하여 불만을 품은 한 노동자가 의도적으로 한 무리의 마이크를 망쳐놓고자 하는 사회체제.
- 이 공장은 영구적으로 폐쇄되었으며,이는 의심 할 여지없이 운영자의 사기에 큰 영향을 미치고 유지 보수 부족 및 안전 시스템 우회에 기여했습니다.
- 불리한 기상 조건은 수행 된 피해에 기여했다. 풍속이 낮은 안정된 조건은 가스 구름을 오랜 기간 동안 그대로 유지하고 도시의 큰 구역으로 천천히 이동 시켰습니다.
- 비상 대응 프로그램의 완전한 실패 또는 부족.
- 부상자의 비효율적 인 치료.
보팔만큼 치명적인 또 다른 산업재해가 있을 가능성은 희박하다.
우리가 배운 것
보팔은 전 세계 여러 산업의 안전 문화에 중대한 영향을 미쳤습니다. 보팔의 유산은 위험 및 조작성 분석,변경 관리,작업 허가 및 분산 모델링과 같이 오늘날 우리가 당연시하는 많은 것들을 포함합니다.
전 세계의 식물들은 독성 물질의 저장과 운송을 제한하기 위해 즉시 움직였다. 그것은 사람이 다시 마이크와 같은 독성 물질의 15,000 갤런을 저장할 것 같지는 않다.
우리가 배우지 못한 것
보팔 플랜트 설계에는 상당한 문제가 있었다. 그 이후로 우리는 더 안전한 식물을 설계하는 법을 배웠습니다. 그러나 플랜트 설계는 설계자가 의도한 대로 플랜트 운영 실패(예:특히 세이프 가드 시스템 우회 및 일반적으로 표준 운영 절차 준수 위반)로 인해 발생한 사고에서 작은 역할을 했습니다.
그 후 몇 년 동안 항공 산업은 석유 및 가스 산업이 아직 배워야 할 교훈 인 항공 여행의 안전성을 향상시키는 데 우선 순위를 부여했습니다.
추가 읽기
디실바,티.2006. 보팔의 블랙박스:세계에서 가장 치명적인 산업재해에 대해 자세히 살펴보기 트래포드 출판. (저자는 사고 당시 농산물 부문에서 근무하고 사고 조사에 참여했습니다. 그는 은퇴 후 이 책을 썼다. 이 책은 사고에 대한 확실한 책이다. 이 문서의 정보의 대부분은 디 실바의 책에서 찾을 수 있습니다.2012.)
정,비.및 블로흐,케이. 보팔 재해. 탄화수소 처리 6 월.
칼렐카르,1988. 대규모 사건 조사:사례 연구로서의 보팔. 1988 년 5 월 영국 런던 주요 화학 사고 예방에 관한 화학 엔지니어 회의 기관에서 구두 발표. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf(2014 년 4 월 25 일 다운로드). (연사는 왜 주요 사고를 조사하기가 어렵고 왜 보팔을 조사하기가 특히 어려운지에 대해 논의했습니다. 그는 원인이 가장 가능성이 파괴 왜 내가 본 최고의 인수를 제공.(265)
무커지,에스. 살아남은 보팔:산업 재해로 인한 여성의 춤추는 몸,서면 텍스트 및 구두 평가. 팔 그레이브 맥밀란. (구술 역사 프로젝트의 결과.(265)
신하,1.2008. 동물의 사람들. 사이먼과 슈스터. (보팔 사고로 부상당한 사람들과 활동가 그룹에 관한 소설.)
유니온 카바이드(주)1985. 보팔 메틸 이소시아네이트 사건:조사 팀 보고서. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt(첨부 1).