사스-콤 2 로 인한 현재의 코로나 바이러스 전염병은 세계적인 건강 위기로 빠르게 부상했습니다. 현재까지 전 세계 약 188 개국에서 4 백만 명이 넘는 사람들이 코로나 바이러스 질병 2019(코로나 19)의 영향을 받았으며 그 수는 계속 증가하고 있습니다. 미국에서만 확인 된 사례와 사망자가 계속 증가하고 있으며 현재 추정치는 1 이상입니다.9 백만 명의 양성 환자와 110,000 명 이상의 사망자. 증상은 무증상 또는 경증 체질 증상에서 폐렴,패혈증,때로는 중증 급성 호흡 곤란 증후군(급성 호흡기 감염)입원 및 중환자 실(중환자 실)입원이 필요합니다. 혈전 염증 및 질병의 병 인에 내 피 상해의 중추적인 역할 점점 인식 되 고 있다. 사이토카인 방출 증후군”또는”사이토카인 폭풍”이라고 불리는 것이 원인인 것으로 여겨지는데,이 현상은 이 질환에만 국한되지 않고 패혈증 및 무균 염증에서도 주목되고 있다. 이 과장된 사이토 카인 반응은 일부 환자에서 다기관 부전 및 결국 사망으로 이어질 수 있습니다. 프로-염증 마커의 상승 이외에,과응고성은 코로나 19 환자에서 예후를 결정하는 중요한 역할을 하는 것으로 확인되었다. 일부 관찰 시리즈에서 혈전 성 합병증은 중환자 실 입원을 필요로하는 환자에서 31%로 높은 것으로 지적되었으며 위험은 항 응고 환자에서도 지속됩니다.
이 리뷰를 작성하기 전에 코로나-19 에서 볼 수있는 혈전 색전증 합병증과 관련된 펍 메드와 엠베이스(2019 년 12 월 1 일부터 2020 년 6 월 6 일 사이)에 영어로 작성된 모든 게시되고 쉽게 접근 할 수 있고 동료 검토 된 전체 기사를 검색했습니다. 대부분의 기사에는 회고전,관찰,단일 또는 다기관 연구 또는 사례 보고서 및 서신이 포함되었습니다.
이 간략 한 이야기 검토에서 우리는 병태 생리 학적 메커니즘,코로나 19 환자에서 언급 된 혈전 성 합병증의 임상 양상을 논의 하 고 현재 사용할 수 있는 증거에 따라 이러한 환자에서 항 응고 전략의 관리에 대 한 실용적인 접근을 설명 합니다.
병인 및 위험 인자
코로나 19 는 패혈증 및 멸균 염증과 같은 잘 정의 된 다른 염증 상태와 여러 유사점을 공유하며,프로 및 항 염증성 사이토 카인의 동시 상승이 나타납니다. 더 적절하게,아나필락시스의 방출을 포함하는 직접 내피 감염에 의한 코로나 19 에서 보체 활성화의 증거가 있습니다. 코로나 19 에서 볼 수 있듯이 보체 활성화는 2 차 감염에 대한 감수성으로 이어지는 호중구 기능 장애를 유발할뿐만 아니라 응고 시스템을 활성화시켜 전 혈전 상태를 전파합니다. 코비드-19 와 관련된 응고 병증은 중증 환자의 혈소판 감소증과 내피 모욕이 발생할 때 발생하는 포괄적 인 염증 및 미세 혈전 성 반응에 의해 볼 수 있듯이’양방향 활성화’이론에 의해 설명 될 수 있습니다. 염증 경로가 사이토 카인을 방출하는 동안,미세 혈전 경로의 활성화는 폰 빌레 브란트 인자의 큰 중합체의 방출에 의해 매개된다. 패혈증에 의한 내피 손상에 직면하여,이 반응은 강화 된 혈소판 활성화 및 소비 혈소판 감소증을 일으키는 악화된다. 패혈증에서 관찰되는 전형적인 폐병성 응고 병증 및 전파 된 혈관 내 응고 프로파일과는 대조적으로,코로나 19 환자는 전형적으로 비교적 정상적인 응고 및 혈소판 프로파일을 갖는다. 진행은 소수의 환자에서 발생하며 생존자에서는 거의 발생하지 않습니다. 따라서 버초우의 트라이어드와 일치하여 혈전증은 응고 인자와 내피의 활성화에 의해 구동되는 것으로 보인다. 원위치 면역성 혈전증은 질병의 마이크로와 거시 혈전증 표현을 설명하는 통합 기계장치이기 위하여 핵심 역활을 합니다. 그러나 현장 마이크로 혈전증 또한 입증 되었습니다 폐 및 조직 조직 침대에서 급성 호흡기 감염 및 패 혈 증 및 따라서 반드시 이러한 인구에 고유 하지 않을 수 있습니다 강조 되어야 한다.
위에서 언급 한 요인 외에도이 환자들은 혈전증 증가에 대한 추가 위험 요소를 가지고 있으며,그 중 가장 주목할만한 것은 저산소증 및 부동성(경향이있는 위치 지정을 자주 사용하여 악화됨)입니다. 체계적으로 평가되지는 않았지만 빈번한 위치 변경 및 이동성을 제한하는 격리 예방 조치와 결합 된 인력 감소는 환자를 전 혈전 상태로 만들 수 있습니다.
혈전증의 임상 증상
코로나 19 전염병이 시작된 이래로 감염된 환자,특히 중병에 걸린 환자에서 심각한 혈전 합병증이보고되었습니다. 코로나 19 로 사망 한 환자의 폐 부검은 확산 성 폐포 부종,혈전증,급성 호흡기 감염 패턴과 유사한 유리질 막 형성을 나타 냈습니다. 미세 혈관 폐 혈전증에 이차적 인 미세 덩어리(미세 혈관 코로나 19 폐 혈관 폐쇄성 혈전 염증 증후군)라는 용어는 질병의 폐 증상을 설명하는 것으로 불 렸습니다. 사실,미세 혈전증,때로는 거시 혈전증으로 진행되는 것은 폐에만 국한되지 않으며,다른 조직 침대도 감염되기 쉬운 것으로 나타났습니다. 뇌졸중,폐색전증(체육)뿐만 아니라,피부 및 폐포 미세 혈전증을 포함한 혈전 사건의 증가보고가 주목되었다. 다양한 연구에서 정맥(체육,심부전)뿐만 아니라 동맥 혈전증을 포함한 광범위한 혈전 색전증 합병증이보고되었습니다. 폐의 미세 혈전증은 치명적인 코로나-19 의 부검에서 80%로 높은 것으로 나타났습니다. Klok et al 보고의 높은 발생률 VTE(31%)이끌과 같은 합병증 PE(80%)뿐만 아니라,동맥 혈전증(3.7%).
표 1&2 2020 년 6 월 6 일 현재 발표된 코로나 19 환자에서 언급된 다양한 혈전 합병증을 요약하여 다음 메쉬 용어의 조합을 사용하여 펍메드와 엠베이스에 대한 문헌 검색에 의해 획득: 코로나 바이러스,혈전증,혈전 색전증 합병증,폐색전증.
표 1 은 관찰 연구를 보여 주며 이러한 연구에서 언급 된 가장 흔한 혈전 합병증은 정맥 혈전증을 포함한 정맥 혈전증이었습니다. 대동맥 이식 혈전증,장간막 허혈,관상 동맥 및 뇌 혈전증을 포함한 동맥 혈전증의보고도 있습니다. 표 2 는 격리 된 사례 보고서,사례 시리즈 및 서신으로 구성됩니다. 수직 전송의 추가 연구를 보증 하는 표 2 에 요약 된 태 반 혈전 증의 한 독특한 발견 보고 되었습니다.2015 년 11 월 19 일-2015 년 11 월 15 일-2015 년 11 월 15 일-2015 년 11 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 12 월 15 일-2015 년 그러나 피브리노겐 수치는 급성기 반응물로서 초기에 상승할 수 있으며,그러한 상승은 반드시 코로나 19 에 특정한 것은 아닐 수 있습니다. 코비드-19 환자들에게서 피브리노겐의 상승된 디다이머 수치와 피브리노겐에 대한 보고가 점점 더 널리 퍼지고 있습니다; 많은 기관이 이러한 가치를 정기적으로 모니터링하도록 유도합니다. 이 고각은 선동적인 감적의 증가한 수준과 상관하는 것처럼 보이고 혈전성 위험 이외에 질병 엄격을 위한 지시자일지도 모릅니다.
혈전 현상에 대한 임상 적 의혹의 높은 지수와 그 후유증은 신속한 진단을 위해 보증됩니다. 혈전증의 임상 징후 및 증상(예:피부 증상(“코로나 발가락”),명백한 선 혈전증,동맥 또는 정맥 혈전증,설명 할 수없는 산소 요구량 증가 또는 장기 기능 장애는 의심을 불러 일으키고 치료 적 개입에 대한 추가 조사 및/또는 토론을 촉발해야합니다 새로운 정보가 제공됨에 따라 혈전 합병증을 예측하고 관리하는 데 도움이되는 혈소판 수를 정기적으로 모니터링하는 것이 점점 더 중요 해 보입니다. 그것은 1 의 디-이량 체 수준 컷오프 것으로 알려졌다.정맥 혈전 색전증 사건을 예측하기 위한 5,000 그램/밀리리터의 민감도 및 특이도는 각각 85%및 88.5%이고 음의 예측치는 94.7%이다. 그럼에도 불구 하 고,치료 항 응고의 개시에 대 한 결정은 전적으로 임의의 디-이량 체 수준에 기반 해서는 안됩니다.
회전 혈전 측정법(로템)과 같은 점탄 혈계 검사의 사용은 또한 중요한 모니터링 도구로 사용될 수 있습니다. 피브리노겐 이상을 검출하는 로템 유형)은 과 응고 및 혈전 형성 가능성을 나타냅니다. 혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증,혈전 색전증 및 혈전 색전증.
듀가와 동료들은 최근 정맥 혈전 색전증의 전구체가 될 수있는 중심선을 배치하는 동안 정맥 시스템의 초음파 검사에서 언급 한 바와 같이 환자에서 자발적 에코 대조(초)의 높은 발생률을보고했다. 그들의 연구 결과는 혈전 이벤트에 대한 위험이 높은 환자의 조기 발견을위한 감시 도구로 포인트-오브-케어 초음파(포커스)의 잠재적 인 역할을 제안한다.
항 응고 관리
이 환자들의 항 응고 관리에 대한 최적의 접근법은 잘 수행 된 시험이 없을 때 불분명합니다. 코로나 19 에서 흔히 볼 수 있듯이 면역 혈전증의 최적 관리에 큰 불확실성이 남아 있습니다. 현재 전략은 관찰 보고서,사례 시리즈 및 경험적 제도 프로토콜에 의해 크게 영향을받습니다. 병원 입원을 필요로하지 않는 무증상 및 경증 증상이있는 환자의 경우,보행은 계속 혈전 예방의 주류가되어야합니다. 임상 금기 사항이없는 입원 환자에서 최소한 예방 적 항 응고를 시행하는 것이 좋습니다. 헤파린 및 저 분자량 헤파린은 이러한 환자에서 예방 적 및 치료 적으로 성공적으로 사용되었습니다. 고위험 환자(예:비만,활동성 악성 종양,장기간의 부동성 또는 최근 수술)가있는 환자에게는 더 높은 용량을 고려해야합니다. 경고로,일상적인 감시를 매우 중요하게 만드는 예방 적 및 치료 적 항 응고에 대한 환자에게도 높은 발병률이 주목되어야합니다.
비만 또는 예방 항 응고의 더 높은 강도 투여가 보증 될 수있는 활성 악성 종양과 같은 일반적인 징후 외에도,감시 영상에 대한 감시 영상을 보여주는 코로나 19 환자는 증강 투약에 대해 고려 될 수 있지만,이 전략의 일상적인 사용을 지원하는 고품질 데이터는 현재 사용할 수 없습니다. 일부 회고전 연구 입원 환자에서 개선 된 결과와 관련 된 전신 항 응고를 입증 했다 비록 이러한 관찰 연구의 결론 해석 해야 신중 하 게 혼란과 특히”불멸의 시간 바이어스”에 대 한 불완전 한 조정 등 제한의 맥락에서. 작은 관찰 연구에서 이러한 데이터 같은 전략에 대 한 유리한 위험 혜택 프로필을 제안 하는 강력한 데이터의 부재에서 제도 지침을 안내 하는 데 사용 하지 않아야 합니다. 그림 1 은 제한된 이용 가능한 증거를 기반으로 코로나 19 질환으로 입원 한 환자의 항 응고 관리를 위한 실용적인 알고리즘을 제공합니다.
코비드로 입원한 환자의 항응고 관리 알고리즘-19
코로나 19 외에도,이 환자들은 위에서 설명한 바와 같이 혈전증의 발병을위한 여러 가지 다른 위험 요소를 가지고 있습니다. 위에서 언급 한 바와 같이 혈전증에 대한 임상 적 방사선 학적 의심 및/또는 임상 적 방사선 학적 의심이있는 코로나 19 에 대한 양성 중환자 실 환자는 출혈 위험을 신중하게 평가 한 후에 만 치료 용 항 응고를 고려해야합니다. 상담원의 선택은 간호 접촉의 최소화를 강조하는 가용성,최종 장기 기능 및 관리 기술에 따라 선택된 학제 간 상담 및 상담원을 통해 논의되어야합니다. 혈전증을 위한 활동적인 감시는 혈괴 진행성이 항응고의 치료 수준을 가진 환자에서 설명되기 때문에 치료 항응고의 개시 후에도 계속되어야 합니다.
추가적인 위험인자가 없는 체육과 같은 주요 혈전색전증을 경험한 코로나 19 환자는”혈전색전증을 유발한 사건”이 있었던 것으로 간주되어야 하며 3-6 개월의 항응고제가 필요할 수 있다. 마이너 에피소드는 병원 퇴원 후 2-6 주 동안 항 응고 치료를 계속해야합니다. 위험 요소가있는 사람들을위한 최적의 항 응고 기간,신규 또는 기존 위험 요소(예:심방 세동)는 확립 된 지침에 따라 수정해야 할 수 있습니다. 그러나 혈전 위험 포스트 병원 방전기에 대 한 장기 후속 데이터는이 시점에서 불분명 남아 있다. 특정 코로나 19 환자에게 사용될 수 있는 항바이러스 요법은 강력한 효소 억제제이며 직접 경구 항응고제를 포함한 많은 약물의 신진 대사를 늦추고 작용 기간을 연장할 수 있으므로 병용 투약에 대해 주의를 기울여야 합니다. 환자는 가장 적절한 경구 항응고제를 결정하기 위해 의료 팀과 약사에 의해 종합적으로 평가되어야합니다. 예방 항응고제는 높은 디다이머 수준으로 그러나 혈전증의 의혹 또는 기록 없이 제출해 환자에서 고려되어야 합니다. 퇴원 치료에 대한 결정은 병원 프로토콜,환자 특정 요인 및 선택한 전략의 위험 혜택 프로파일에 관한 종합 토론을 기반으로해야합니다.
특별 고려 사항
코로나 19 환자의 체외 막 산소 공급에서 항 응고 관리는 더욱 어렵습니다. 전통적인 구조요법에 실패한 불응성 호흡부전 환자는 정맥-정맥(정맥동맥)심전도가 필요할 수 있으며,정맥-동맥(버지니아)지원이 필요한 비율이 더 적습니다. 후천성 폰 빌레 브란트 병,혈소판 감소증 및 출혈은 체중계 환자에서 알려진 합병증입니다. 연구에서는 출혈 위험을 줄이기 위해 항응고제 없이 정맥혈의 사용을 설명했지만,정맥혈 회로 자체의 인공 접촉 표면은 응고의 지속적인 활성화를 유발하여 전 혈전 환경을 만듭니다. 혈전 위험은 억제되지 않은 코로나 19 질병이있는 경우 더욱 강조됩니다. 코비드-19 환자의 심실중독 치료는 항응고의 필요성과 출혈의 위험성 사이의 균형이며,따라서 리스크 혜택 프로파일에 대한 여러 분야의 면밀한 논의를 보증합니다. 2 상 임상시험은 현재 중증 급성 호흡곤란증 환자에 대한 구제요법으로서 조직 플라스미노겐 활성제의 효능을 평가하기 위해 진행 중이다. 폐 혈관계의 섬유소-혈소판 미세 혈전과 함께 대기 공간 및 폐 실질의 섬유소의 일관된 시연은 플라스 미노 겐 활성제가 급성 호흡기 감염 진행을 제한하고 급성 호흡기 감염 유발 사망률을 줄이는 역할을 할 수 있음을 시사합니다. 현재 중증 급성 호흡기 질환 환자에서 인양을위한 전두엽 활액낭염의 일상적인 사용은 이러한 치료 전략의 안전성과 효능이 명확하게 확립 될 때까지 임상 시험 밖에서 권장되지 않습니다.
코로나 19 를 가진 임신 환자는 혈전 성 합병증의 위험이 더 높습니다. 대부분 건강하고 젊음에도 불구하고,중환자 실 입원이 필요하고 중환자 실이 필요한 코로나 19 질환을 가진 임신 한 환자에 대한보고가 있습니다. 임신 중 면역 저하 상태 및 생리적 적응 변화로 인해 임산부는 일반 인구보다 코로나 19 감염에 더 취약 할 수 있습니다. 코로나 19 의 혈전 발생 위험은 임신에 의해 더욱 악화되며,그 자체는과 응고 가능한 상태입니다. 혈전 색전증 위험 증가의 측면에서 임신과 코로나 19 의 이러한 연관성은 추가주의를 보증하며 이러한 환자의 항 응고 관리에 대한 다 학제 적 접근이 필요합니다.