rezumat
infarctul omental Segmental (SOI) este o cauză rară a durerii abdominale acute. În funcție de locul infarctului, imită afecțiuni precum apendicita, colecistita și diverticulita. Înainte de utilizarea pe scară largă a tomografiei computerizate (CT), diagnosticul a fost de obicei făcut intraoperator. SOI produce apariții radiologice caracteristice pe scanarea CT; prin urmare, diagnosticul corect folosind această formă de imagistică poate preveni intervenția chirurgicală inutilă. Prezentăm cazul unei tinere care a fost tratată conservator după un diagnostic radiologic precis.
1. Introducere
infarctul segmentar al omentului mare a fost descris acum peste 100 de ani ; cu toate acestea, etiologia este încă necunoscută . Majoritatea pacienților prezintă dureri abdominale pe partea dreaptă (90%), iar bărbații sunt mai frecvent afectați (raport 2 : 1) . S-a postulat că partea dreaptă a omentului este mai susceptibilă la infarct datorită lungimii și mobilității sale mai mari . Alți autori au atribuit apariția sa unei origini embrionare diferite a părții drepte a omentului cu vase de sânge fragile congenitale anormale . Această afecțiune apare mai ales la persoanele din deceniile a patra și a cincea , iar o proporție semnificativă de cazuri au fost descrise și la populația pediatrică (15%) .
2. Prezentarea cazului
o femeie de 20 de ani fără antecedente medicale semnificative a prezentat un istoric de o săptămână de durere acută în cadranul superior drept (RUQ) și fără alte simptome gastro-intestinale. Examinarea a evidențiat sensibilitate focală în RUQ cu peritonism ușor. Semnul lui Murphy a fost negativ. Ea a fost apyrexial; testul de sarcină a fost negativ; investigațiile de sânge de rutină au evidențiat un număr crescut de celule albe de 13,6 103/ml și o proteină C-reactivă (CRP) de 88 mg/dl. Alte teste de sânge și radiografia toracică erectă nu au fost remarcabile. Hematuria microscopică a fost observată și la analiza urinei. Ulterior s-a efectuat o scanare CT neîmbunătățită și s-a demonstrat o regiune focală cu densitate crescută de grăsime heterogenă care implică omentul drept între flexura hepatică și peretele abdominal anterior (Figura 1). Nu s-au găsit alte anomalii și, pe baza acestor constatări CT, s-a făcut un diagnostic de SOI. Pacientul a fost atent observat și gestionat conservator cu analgezie. Durerea abdominală s-a rezolvat treptat și a fost externată la trei zile după spitalizare.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
imaginile CT neîmbunătățite (a) coronal, (b) axial, (c) sagital prezintă o zonă focală de eșuare a grăsimii omentale hiperatenuante (săgeți).
3. Discuție
incidența SOI este estimată la aproximativ 0,1% din toate laparotomiile efectuate pentru abdomenul acut . Au fost implicați diverși factori predispozanți, inclusiv obezitate, traume, intervenții chirurgicale abdominale recente, congestie vasculară postprandială, creștere bruscă a presiunii intraabdominale și hipercoagulabilitate . Tabelul 1 prezintă clasificarea infarctului segmentar al omentului mai mare.
|
|||||||||||||||
constatările clinice pentru SOI tind să fie nespecifice. Pacienții sunt sănătoși din punct de vedere constituțional și prezintă dureri abdominale acute sau subacute; simptomele gastro-intestinale precum greața, vărsăturile, anorexia și diareea sunt mai puțin frecvente . Temperatura este de obicei normală sau ușor ridicată; există sensibilitate localizată cu grad diferit de pază pe partea dreaptă a abdomenului . Numărul de celule albe din sânge și CRP pot fi crescute . Prin urmare, infarctul omental este dificil de distins Clinic de afecțiunile chirurgicale comune, cum ar fi apendicita și colecistita.
diagnosticul radiologic corect este important pentru a stabili cel mai adecvat plan de tratament pentru pacient. Scanarea cu ultrasunete (USS) sau tomografia computerizată pot fi utilizate pentru a face un diagnostic fiabil. Rezultatele CT tipice ale infarctului omental includ o zonă ovoidă bine circumscrisă a eșuării eterogene a grăsimilor cu dungi hiperatenuante situate în omentum între rectus abdominis și colon . Caracteristicile tipice găsite la scanarea cu ultrasunete includ o leziune moderat hiperecogenă necompresibilă la locul sensibilității maxime . În trecut, diagnosticul de SOI a fost rareori făcut preoperator. Utilizarea de rutină a CT și USS în evaluarea durerii abdominale acute, împreună cu o mai bună conștientizare a acestei afecțiuni, poate reprezenta numărul tot mai mare de cazuri identificate .
infarctul Omental poate fi gestionat fie conservator, fie chirurgical și există controverse cu privire la modalitatea corectă de tratament. Unii autori recomandă intervenția chirurgicală deoarece duce la o perioadă mai scurtă de spitalizare și la o ameliorare mai rapidă a durerii pacienților . De asemenea, există un risc mai mic de complicații rare, inclusiv formarea abceselor, aderențele și sepsisul .
alții susțin că operațiile inutile ar trebui evitate, deoarece această boală rulează de obicei un curs auto-limitat . Folosind PubMed, o revizuire a literaturii engleze cu privire la managementul conservator al SOI a fost efectuată pentru perioada 1990-2010. Au fost identificate douăzeci și unu de articole relevante cu un total de 64 de pacienți. Toți pacienții au suferit USS și / sau CT pentru a confirma diagnosticul de SOI. Detaliile pacientului pentru aceste studii sunt rezumate în tabelul 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
cincizeci și patru de pacienți au suferit un tratament conservator de succes, fără complicații ulterioare. Cu toate acestea, 10 pacienți (15.6%) au avut rezecția laparoscopică ulterioară a omentului infarctat, nereușind managementul conservator. Motivele pentru eșecul tratamentului conservator inițial au fost durerea severă și agravarea simptomelor. Recuperarea postoperatorie a acestor pacienți a fost lipsită de evenimente. Rezultatele din tabelul de mai sus demonstrează că tratamentul neoperator al infarctului omental a fost realizat în mai multe serii cu rezultate reușite, cu condiția să se obțină un diagnostic radiologic precis și starea pacientului să rămână stabilă. Mai mult, cu un management conservator, majoritatea pacienților devin fără simptome în decurs de două săptămâni .
explorarea chirurgicală a abdomenului este obligatorie la pacienții cu constatări radiologice neclare sau dacă starea clinică a pacientului se deteriorează . Dacă este necesară intervenția chirurgicală, atunci explorarea laparoscopică trebuie luată în considerare, deoarece poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică și este asociată cu morbiditate scăzută . De remarcat, până la jumătate din cazurile de infarct omental sunt asociate cu lichidul peritoneal serosanguinic liber . Prezența acestui fluid și a viscerelor intraabdominale normale ar trebui să încurajeze explorarea ulterioară și inspecția mai atentă a omentului în timpul laparoscopiei .
4. Concluzie
infarctul omental segmentar este o cauză benignă rară a abdomenului acut și, prin urmare, este rareori luată în considerare în diagnosticul diferențial al durerii abdominale acute. Imită simptomele care duc adesea la diagnosticarea greșită a apendicitei, colecistitei sau diverticulitei . Utilizarea imagisticii în secțiune transversală ne permite să obținem caracteristici imagistice tipice, bine recunoscute și fiabile pentru a diagnostica această entitate și, prin urmare, pentru a evita intervențiile chirurgicale inutile. Mai mult, complicațiile managementului conservator tind să fie rare. Principalele dezavantaje ale managementului conservator sunt spitalizarea mai lungă și utilizarea crescută a analgezicelor . Modalitatea standard de tratament pentru infarctul omental nu a fost pe deplin stabilită până în prezent; cu toate acestea, majoritatea cazurilor diagnosticate radiologic au fost urmărite prin intervenție chirurgicală . Considerăm că o abordare conservatoare a tratamentului este justificată la majoritatea pacienților afectați de SOI după evaluarea imagistică aprofundată și excluderea altor patologii intraabdominale semnificative.
conflicte de interese
autorul nu declară niciun conflict de interese.