în ciuda progreselor impresionante recente în testarea cardiacă neinvazivă, examenul fizic rămâne piatra de temelie a oricărei evaluări cardiace. Auscultarea inimii poate oferi indicii importante pentru diagnosticul bolilor cardiace valvulare, insuficienței cardiace congestive, leziunilor cardiace congenitale și altor anomalii cardiace.
aici ofer un ghid concis pentru trăsăturile auscultatorii distinctive ale murmururilor cardiace comune (tabel). De asemenea, revizuiesc relația dintre aceste constatări și problemele cardiace specifice.
auscultarea murmurelor: o scurtă trecere în revistă
pentru cele mai bune rezultate, minimizați zgomotul ambiental în timpul auscultării și utilizați un stetoscop echipat cu un dia – phragm și un clopot. Diafragma detectează sunete de înaltă frecvență, cum ar fi murmurele de ejecție sistolică, în timp ce clopotul detectează sunete de joasă frecvență, cum ar fi zgomotul stenozei mitrale.
folosiți o abordare sistematică atunci când ascultați inima.1 Mai întâi, auscultați la marginea sternală superioară dreaptă, apoi la marginea sternală superioară stângă; apoi continuați pe marginea sternală stângă. Punctul final al auscultării este vârful. Secvența inversă este, de asemenea, adecvată. Fiecare punct de auscultare se corelează cu una dintre supapele cardiace (Figura 1).
dacă aveți dificultăți în a distinge între primul și al doilea sunet al inimii la vârf, ascultați cu atenție la marginea sternală superioară stângă, unde al doilea sunet al inimii se desparte de inspirație și este de obicei mai tare decât primul. Apoi, păstrând concentrarea asupra ritmului inimii, mișcați încet stetoscopul spre marginea sternală din stânga jos. Acest proces este cunoscut sub numele de ” inching.”2
descrierile murmururilor cardiace includ identificarea următoarelor caracteristici:
intensitate.
frecvență.
calitate.
configurare.
sincronizare.
durată.
locație și radiații.
intensitate (intensitate). Aceasta este clasificată pe o scară de 6 puncte. Murmurele de gradul 1 sunt foarte slabe și se aud numai după ce vă concentrați asupra sunetului. Murmurele de gradul 2 sunt slabe, dar se aud imediat ce plasați stetoscopul pe precordiu. Murmurele de gradul 3 sunt moderat puternice. Murmurele de gradul 4 sunt puternice. Murmurele de gradul 5 sunt foarte puternice și pot fi auzite cu stetoscopul parțial în afara precordiului. Murmurele de gradul 6 pot fi auzite ușor cu stetoscopulde pe precordiu.
frecvență. Murmururile sunt descrise ca fiind înalte (de exemplu, murmurul regurgitării aortice) sau joase (de exemplu, zgomotul stenozei mitrale).
calitate. O descriere a calității sunetului auzit ajută la identificarea în continuare a unui murmur. De exemplu, murmurul stenozei mitrale este frecvent descris ca un zgomot, iar cel al regurgitării mitrale ca „suflare.”
configurare, sincronizare și durată. Aceste caracteristici sunt cel mai bine descrise prin diagrame. De exemplu, o diagramă a murmurului stenozei aortice-un murmur crescendo-decrescendo-descrie configurația sa ca formă de diamant (Figura 2). Deși câteva murmure sunt continue, majoritatea murmururilor sunt fie sistolice, fie diastolice. O diagramă a murmurului prolapsului mitral-un murmur sistolic târziu-folosește un grafic liniar pentru a arăta când, în raport cu S1 și s2, începe murmurul.
locație și radiații. Murmurele asociate cu stenoza valvulară sunt cele mai audibile la punctul de auscultare care se corelează cu valva cardiacă afectată (vezi Figura 1). Murmurul stenozei aortice se aude cel mai bine la cel de-al doilea spațiu intercostal drept parastern. Murmurul stenozei pulmonare este cel mai audibil la al doilea sau al treilea spațiu intercostal parastern. Murmurul stenozei tricuspide se aude cel mai bine de-a lungul marginii sternale din stânga jos. În cele din urmă, murmurul stenozei mitrale este cel mai audibil la vârf.
murmurele de regurgitare pot radia departe de punctul de origine. Murmurul regurgitării aortice își are originea în zona aortică, dar radiază până la vârf. Murmurul regurgitării mitrale provine de la vârf și radiază spre axilă.
sufluri sistolice
sufluri de ejecție sistolică. Acestea sunt descrise ca murmure crescendo – decrescendo; intensitatea lor crește în sistola timpurie sau mijlocie (vezi Figura 2). Murmurele de ejecție rezultă dintr-un anumit tip de obstrucție a fluxului. Cauzele importante includ stenoza aortică, stenoza pulmonară și cardiomiopatia obstructivă hipertrofică. Suflurile de ejecție sistolică pot apărea, de asemenea, în condiții de debit cardiac ridicat, cum ar fi anemia și tirotoxicoza.
murmur nevinovat.Acesta este cel mai frecvent murmur la copiii de vârstă școlară.3 murmurul nevinovat este un murmur sistolic timpuriu crescendo-decrescendo care estea auzit cel mai bine la marginea sternală inferioară stângă. Murmurul nu radiază și este de obicei de gradul 1 sau 2. Deși există unele controverse cu privire la originea murmurelor nevinovate, o opinie larg răspândită este că acestea rezultă din fluxul sanguin turbulent generat de ejecția ventriculului stâng al sângelui. Când se aude un murmur nevinovat la un pacient mai în vârstă, evaluați anemia, care provoacă un debit cardiac ridicat și poate genera astfel un murmur de flux.
stenoză aortică. Murmurul stenozei mildaortice este un murmur de ejecție care atinge vârfurile la începutul sistolului. Este dur în calitate și mediu. Se aude cel mai bine la cel de-al doilea spațiu intercostal drept și adesea radiază până la gât. Pe măsură ce severitatea stenozei se înrăutățește, murmurul crește mai târziu în sistol, iar componenta a2 a celui de-al doilea sunet cardiac scade în intensitate și este întârziată. Această întârziere are ca rezultat divizarea paradoxală (inversată) a S2 și fuzionarea A2 și P2 pe inspirație (Figura 3). Cauzele stenozei aortice includ valva aortică bicuspidă congenitală, febra reumatică și scleroza aortică.
cardiomiopatie hipertrofică.Această afecțiune duce la obstrucția fluxului la sistolul Mijlociu, deoarece valva mitrală aproximează septul hipertrofiat; obstrucția produce ejecție turbulentă a sângelui din ventriculul stâng. Murmurul rezultat este dur și se aude cel mai bine la marginea sternală inferioară stângă. De obicei devine mai tare atunci când se efectuează manevra Valsalva (deoarece această manevră agravează obstrucția prin scăderea revenirii venoase și micșorarea ventriculului stâng).4
defect septal Atrial. Aceasta produce Manevrarea de la stânga la dreapta în atrii, ceea ce la rândul său determină o umplere crescută a ventriculului drept și, în consecință, un flux crescut peste supapa pulmonică. Fluxul crescut produceun murmur de ejecție sistolică care se aude cel mai bine la granița sternală stângă peste zona valvei pulmonice. Cu defecte septale atriale mari, există, de asemenea, un exces de flux sanguin peste valva tricuspidă, ceea ce duce la un murmur diastolic mediu la marginea sternală inferioară stângă.3 S2 este împărțit și fixat pe scară largă.
murmure Holosistolice. Murmurele holosistolice (pansistolice) (vezi Figura 2) rezultă din fluxul retrograd dintr-o cameră de înaltă presiune într-o cameră de joasă presiune. Cauzele frecvente ale murmurelor holosistolice includ insuficiența mitrală, insuficiența tricuspidă și defectul septal ventricular.
regurgitare mitrală.Murmurul regurgitării mitrale este generat atunci când sângele regurgitează din ventriculul stâng în atriul stâng. Acest murmur holosistolic este un sunet de suflare care se aude cel mai bine la vârf și radiază către axilă. Primul sunet al inimii este adesea moale. Cauzele regurgitării mitrale includ endocardita infecțioasă, boala valvulară degenerativă (prolapsul valvei mitrale) și boala cardiacă reumatică. Dacă prolapsul valvei mitrale este cauza, poate exista un clic sistolic mediu urmat de un murmur sistolic târziu.
regurgitare tricuspidă.Murmurul regurgitării tricuspide este un murmur holosistolic de pas mediu care se aude cel mai bine la marginea sternală inferioară stângă și care poate radia în partea dreaptă a sternului. Cea mai frecventă cauză a regurgitării tricuspide este insuficiența ventriculului drept, care are ca rezultat dilatarea camerei și mărirea consecutivă a orificiului tricuspid.
defect septal Ventricular.Această leziune congenitală are ca rezultat o deschidere persistentă a septului interventricular care permite trecerea sângelui din ventriculul stâng de înaltă presiune în ventriculul drept de joasă presiune.5 murmurul rezultat este un murmur holosistolic auzit cel mai bine de-a lungul marginii sternale inferioare stângi. Când este tare, este dur.
murmure diastolice
murmure diastolice regurgitante, care includ murmure de regurgitare aortică și murmure de regurgitare a valvei pulmonice, rezultă din fluxul retrograd peste o supapă incompetentă. Murmurele de umplere diastolice, cum ar fi murmurul stenozei mitrale, rezultă din curgerea turbulentă pe o supapă (de obicei valva mitrală sau tricuspidă).
regurgitare aortică. Murmurul asociat cu insuficiența aortică apare atunci când valva aortică nu se închide complet și sângele regurgitează din aorta înapoi în ventriculul stâng. Este un murmur decrescendo înalt, care se aude cel mai bine de-a lungul marginii sternului inferior stâng și a sternului.(Figura 4).
alte două murmure pot fi asociate cu regurgitarea aortică. Primul dintre acestea este un murmur de ejecție sistolică care rezultă atunci când supraîncărcarea volumului ventriculului stâng determină un flux crescut de-a lungul valvei aortice. Al doilea murmur asociat este murmurul Austin Flint, un sunet diastolic Mijlociu, care se aude la vârf. Austin Flint murmurs sunt generate de impingement fluxului regurgitant pe prospectul anterior al valvei mitrale.
stenoză mitrală. Murmurul asociat cu stenoza mitrală este un sunet de zgomot diastolic cu accentuare presistolică; este de obicei precedat de o lovitură de deschidere imediat după S2 (vezi Figura 4). Murmurul este situat la vârf și se aude cel mai bine cu clopotul. Boala cardiacă reumatică este cea mai frecventă cauză de bază.
murmure continue
murmurele continue încep în sistol și continuă prin diastol. Un exemplu clasic de murmur continuu este cel asociat cu canalul arterial patentat. Murmurul este cauzat de un șunt continuu de înaltă presiune-sânge care curge din aorta prin canalul brevetat și în artera pulmonară, atât în timpul sistolului, cât și al diastolului. Murmurul se aude peste al doilea spațiu intercostal stâng și este descris ca un sunet continuu, dur, de tip „mașină”.3n
1. Karnath B, Thornton W. auscultarea inimii. Medic Hosp. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Perle cardiace. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engleză MA. Sunete de inimă și murmure în diagnosticul bolilor de inimă. Pediatrul Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. manipularea murmururilor cardiace. Piept. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnosticul și gestionarea bolilor cardiace congenitale la adult. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.