Malgré les progrès récents impressionnants en matière de tests cardiaques non invasifs, l’examen physique reste la pierre angulaire de toute évaluation cardiaque. L’auscultation du cœur peut fournir des indices importants pour le diagnostic de cardiopathie valvulaire, d’insuffisance cardiaque congestive, de lésions cardiaques congénitales et d’autres anomalies cardiaques.
Voici un guide concis des caractéristiques auscultatoires distinctives des souffles cardiaques courants (tableau). Je passe également en revue la relation entre ces résultats et des problèmes cardiaques spécifiques.
AUSCULTATION DES MURMURES: UNE BRÈVE REVUE
Pour de meilleurs résultats, minimisez le bruit ambiant pendant l’auscultation et utilisez un stéthoscope équipé d’un dia-phragme et d’une cloche. Le diaphragme détecte les sons à haute fréquence, tels que les murmures d’éjection systolique, tandis que la cloche détecte les sons à basse fréquence, tels que le grondement de la sténose mitrale.
Utilisez une approche systématique lors de l’écoute du cœur.1 Tout d’abord, auscultez à la bordure sternale supérieure droite, puis à la bordure sternale supérieure gauche; puis descendez la bordure sternale gauche. Le point final de l’auscultation est l’apex. La séquence inverse est également appropriée. Chaque point d’auscultation est en corrélation avec l’une des valves cardiaques (Figure 1).
Si vous avez de la difficulté à faire la distinction entre le premier et le deuxième son cardiaque à l’apex, écoutez attentivement à la bordure sternale supérieure gauche, où le deuxième son cardiaque se divise en inspiration et est généralement plus fort que le premier. Ensuite, tout en gardant l’accent sur le rythme cardiaque, déplacez lentement le stéthoscope vers la bordure sternale inférieure gauche. Ce processus est connu sous le nom de « inching. »2
Les descriptions des souffles cardiaques comprennent l’identification des caractéristiques suivantes:
Intensité.
Fréquence.
Qualité.Configuration
.
Synchronisation.
Durée.
Emplacement et rayonnement.
Intensité (volume). Ceci est noté sur une échelle de 6 points. Les murmures de 1re année sont très faibles et entendus seulement après vous être concentré sur le son. Les murmures de grade 2 sont faibles mais entendus dès que vous placez le stéthoscope sur le précordium. Les murmures de grade 3 sont modérément forts. Les murmures de 4e année sont bruyants. Les murmures de grade 5 sont très forts et peuvent être entendus avec le stéthoscope en partie hors du précordium. Des murmures de 6e année peuvent être entendus avec le stéthoscope légèrement hors du précordium.
Fréquence. Les murmures sont décrits comme aigus (par exemple, le murmure de la régurgitation aortique) ou graves (par exemple, le grondement de la sténose mitrale).
Qualité. Une description de la qualité du son entendu permet d’identifier davantage un murmure. Par exemple, le murmure de la sténose mitrale est fréquemment décrit comme un grondement, et celui de la régurgitation mitrale comme « soufflant. »
Configuration, synchronisation et durée. Ces caractéristiques sont mieux décrites au moyen de diagrammes. Par exemple, un diagramme du murmure de la sténose aortique – un murmure crescendo-decrescendo – représente sa configuration en forme de losange (Figure 2). Bien que quelques murmures soient continus, la plupart des murmures sont systoliques ou diastoliques. Un diagramme du souffle du prolapsus mitral – un souffle systolique tardif – utilise un graphique linéaire pour montrer quand, par rapport à S1 et S2, le souffle commence.
Emplacement et rayonnement. Les murmures associés à une sténose valvulaire sont les plus audibles au point d’auscultation qui est en corrélation avec la valve cardiaque affectée (voir Figure 1). Le murmure de la sténose aortique est mieux entendu au deuxième espace intercostal droit parasternalement. Le murmure de la sténose pulmonaire est le plus audible au deuxième ou au troisième espace intercostal parasternalement. Le murmure de la sténose tricuspide est mieux entendu le long de la bordure sternale inférieure gauche. Enfin, le murmure de la sténose mitrale est le plus audible au sommet.
Des murmures de régurgitation peuvent rayonner loin du point d’origine. Le murmure de la régurgitation aortique prend naissance au-dessus de la région aortique mais rayonne jusqu’à l’apex. Le murmure de la régurgitation mitrale prend naissance à l’apex et irradie jusqu’à l’aisselle.
SOUFFLES SYSTOLIQUES
Souffles d’éjection systolique. Ceux-ci sont décrits comme des murmures crescendo-decrescendo; leur intensité atteint son maximum au début ou au milieu de la systole (voir Figure 2). Les murmures d’éjection résultent d’un certain type d’obstruction de l’écoulement. Les causes importantes comprennent la sténose aortique, la sténose pulmonaire et la cardiomyopathie obstructive hypertrophique. Des souffles d’éjection systolique peuvent également survenir dans des conditions de débit cardiaque élevé, telles que l’anémie et la thyréotoxicose.
Murmure innocent.C’est le murmure le plus courant chez les enfants d’âge scolaire.3 Le souffle innocent est un souffle systolique précoce crescendo-decrescendo qui est le mieux au bord sternal inférieur gauche. Le murmure ne rayonne pas et est généralement de grade 1 ou 2. Bien qu’il existe une certaine controverse sur l’origine des murmures innocents, une opinion largement répandue est qu’ils résultent d’un flux sanguin turbulent généré par l’éjection du sang du ventricule gauche. Lorsqu’un murmure innocent est entendu chez un patient plus âgé, évaluez l’anémie, qui provoque un débit cardiaque élevé et peut donc générer un murmure d’écoulement.
Sténose aortique. Le murmure de la sténose mildaortique est un murmure d’éjection qui culmine tôt dans la systole. Il est de qualité dure et de pente moyenne. Il est mieux entendu au deuxième espace intercostal droit et irradie souvent vers le cou. À mesure que la gravité de la sténose s’aggrave, le murmure atteint un sommet plus tard dans la systole et la composante A2 du deuxième son cardiaque diminue d’intensité et est retardée. Ce retard entraîne une division paradoxale (inversée) de S2 et la fusion de A2 et de P2 sur l’inspiration (Figure 3). Les causes de la sténose aortique comprennent la valve aortique bicuspide congénitale, le rhumatisme articulaire aigu et la sclérose aortique.
Cardiomyopathie hypertrophique.Cette condition conduit à une obstruction de l’écoulement à la systole moyenne, car la valve mitrale se rapproche du septum hypertrophié; l’obstruction produit une éjection turbulente du sang du ventricule gauche. Le murmure qui en résulte est dur et est mieux entendu à la bordure sternale inférieure gauche. Il devient généralement plus fort lorsque la manœuvre de Valsalva est effectuée (car cette manœuvre aggrave l’obstruction en diminuant le retour veineux et en réduisant le ventricule gauche).4
Défaut septal auriculaire. Cela produit un shunting de gauche à droite dans les oreillettes, ce qui provoque à son tour un remplissage accru du ventricule droit et, par conséquent, un débit accru à travers la valve pulmonique. L’augmentation du débit produit un souffle d’éjection systolique qui est le mieux entendu à la frontière sternale gauche à travers la zone de la valve pulmonique. Avec de grands défauts septaux auriculaires, il y a également un excès de flux sanguin à travers la valve tricuspide, ce qui entraîne un souffle mi-diastolique à la bordure sternale inférieure gauche.3 S2 est largement divisé et fixé.
Souffles holosystoliques. Les souffles holosystoliques (pansystoliques) (voir Figure 2) résultent d’un écoulement rétrograde d’une chambre à haute pression vers une chambre à basse pression. Les causes courantes des souffles holosystoliques comprennent l’insuffisance mitrale, l’insuffisance tricuspide et le défaut septal ventriculaire.
Régurgitation mitrale.Le murmure de la régurgitation mitrale est généré lorsque le sang régurgite du ventricule gauche dans l’oreillette gauche. Ce souffle holosystolique est un son soufflant qui est mieux entendu à l’apex et irradie jusqu’à l’aisselle. Le premier son cardiaque est souvent doux. Les causes de la régurgitation mitrale comprennent l’endocardite infectieuse, la maladie valvulaire dégénérative (prolapsus valvulaire mitral) et les cardiopathies rhumatismales. Si un prolapsus valvulaire mitral en est la cause, il peut y avoir un clic systolique moyen suivi d’un souffle systolique tardif.
Régurgitation tricuspide.Le murmure de régurgitation tricuspide est un murmure holosystolique de hauteur moyenne qui se fait mieux entendre à la bordure sternale inférieure gauche et qui peut rayonner sur le côté droit du sternum. La cause la plus fréquente de régurgitation tricuspide est l’insuffisance ventriculaire droite, qui entraîne une dilatation de la chambre et un élargissement conséquent de l’orifice tricuspide.
Défaut septal ventriculaire.Cette lésion congénitale entraîne une ouverture persistante du septum interventriculaire qui permet au sang de passer du ventricule gauche à haute pression dans le ventricule droit à basse pression.5 Le murmure qui en résulte est un murmure holosystolique mieux entendu le long de la bordure sternale inférieure gauche. Quand c’est fort, c’est dur.
SOUFFLES DIASTOLIQUES
Les souffles régurgitants diastoliques, qui comprennent les souffles de régurgitation aortique et les souffles de régurgitation valvulaire pulmonique, résultent d’un écoulement rétrograde à travers une valve incompétente. Les souffles de remplissage diastoliques, tels que le souffle de la sténose mitrale, résultent d’un écoulement turbulent à travers une valve (généralement la valve mitrale ou tricuspide).
Régurgitation aortique. Le murmure associé à une insuffisance aortique se produit lorsque la valve aortique ne se ferme pas complètement et que le sang régurgite de l’aorte dans le ventricule gauche. C’est un murmure de decrescendo aigu qui est le mieux entendu le long de la bordure sternale inférieure gauche et du sternum.(Figure 4).
Deux autres murmures peuvent être associés à une régurgitation aortique. Le premier d’entre eux est un souffle d’éjection systolique qui se produit lorsque la surcharge volumique du ventricule gauche provoque une augmentation du débit à travers la valve aortique. Le deuxième murmure associé est le murmure Austin Flint, un son diastolique mi-grave qui se fait entendre au sommet. Les murmures d’Austin Flint sont générés par un impact du flux régurgitant sur la foliole antérieure de la valve mitrale.
Sténose mitrale. Le murmure associé à la sténose mitrale est un grondement diastolique grave avec accentuation présystolique; il est généralement précédé d’un claquement d’ouverture juste après S2 (voir Figure 4). Le murmure est situé au sommet et est mieux entendu avec la cloche. Les cardiopathies rhumatismales sont la cause sous-jacente la plus fréquente.
MURMURES CONTINUS
Les murmures continus commencent par la systole et se poursuivent par la diastole. Un exemple classique de murmure continu est celui associé au canal artériel patent. Le souffle est causé par un shunt continu à haute pression – le sang s’écoulant de l’aorte à travers le canal patent et dans l’artère pulmonaire, à la fois pendant la systole et la diastole. Le murmure est entendu sur le deuxième espace intercostal gauche et est décrit comme un son continu, rugueux, de type « machine ».3n
1. Karnath B, Thornton W. Auscultation du cœur. Médecin Hosp. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Perles cardiaques. Ce lundi. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Bruits cardiaques et murmures dans le diagnostic des maladies cardiaques. Pédiatre Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. Manipuler les souffles cardiaques. Poitrine. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnostic et prise en charge des cardiopathies congénitales chez l’adulte. Cardiol Rév. 2001; 9:276-281.