Trotz beeindruckender jüngster Fortschritte bei nichtinvasiven Herztests bleibt die körperliche Untersuchung der Eckpfeiler jeder Herzuntersuchung. Die Auskultation des Herzens kann wichtige Hinweise auf die Diagnose von Herzklappenerkrankungen, Herzinsuffizienz, angeborenen Herzläsionen und anderen Herzanomalien geben.
Hier gebe ich eine kurze Anleitung zu den charakteristischen auskultatorischen Merkmalen häufiger Herzgeräusche (Tabelle). Ich überprüfe auch die Beziehung zwischen diesen Befunden und spezifischen Herzproblemen.
AUSKULTATION VON MURMELN: EIN KURZER RÜCKBLICK
Um die besten Ergebnisse zu erzielen, minimieren Sie Umgebungsgeräusche während der Auskultation und verwenden Sie ein Stethoskop mit einem Dia- Phragm und einer Glocke. Das Zwerchfell erkennt hochfrequente Geräusche wie systolisches Auswurfgeräusch, während die Glocke niederfrequente Geräusche wie das Rumpeln der Mitralstenose erkennt.
Verwenden Sie einen systematischen Ansatz, wenn Sie auf das Herz hören.1 Zuerst am rechten oberen sternalen Rand auskultieren, als nächstes am linken oberen sternalen Rand; Fahren Sie dann den linken sternalen Rand hinunter. Der letzte Punkt der Auskultation ist die Spitze. Die umgekehrte Reihenfolge ist ebenfalls angemessen. Jeder Auskultationspunkt korreliert mit einer der Herzklappen (Abbildung 1).
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, zwischen dem ersten und dem zweiten Herzton an der Spitze zu unterscheiden, hören Sie genau auf den linken oberen sternalen Rand, wo sich der zweite Herzton beim Einatmen aufteilt und normalerweise lauter ist als der erste. Bewegen Sie dann das Stethoskop langsam in Richtung des unteren linken Brustbeins, während Sie sich auf den Herzrhythmus konzentrieren. Dieser Vorgang wird als „Inching“ bezeichnet.“2
Beschreibungen von Herzgeräuschen umfassen die Identifizierung der folgenden Merkmale:
Intensität.
Frequenz.
Qualität.
Konfiguration.
Timing.
Dauer.
Lage und Strahlung.
Intensität (Lautstärke). Dies wird auf einer 6-Punkte-Skala bewertet. Murmeln der Stufe 1 sind sehr schwach und werden erst gehört, wenn Sie sich auf den Ton konzentrieren. Murmeln der Stufe 2 sind schwach, aber zu hören, sobald Sie das Stethoskop auf das Präkordium legen. Grade 3 Murmeln sind mäßig laut. Grade 4 Murmeln sind laut. Grade 5 Murmeln sind sehr laut und kann mit dem Stethoskop teilweise aus dem Precordium zu hören. Murmeln der Klasse 6 sind mit dem Stethoskop leicht zu hörenaus dem Präkordium.
Frequenz. Murmeln werden als hoch (z. B. das Murmeln der Aorteninsuffizienz) oder tief (z. B. das Rumpeln der Mitralstenose) beschrieben.
Qualität. Eine Beschreibung der Qualität des gehörten Tons hilft, ein Murmeln weiter zu identifizieren. Beispielsweise, Das Murmeln der Mitralstenose wird häufig als Rumpeln beschrieben, und das der Mitralinsuffizienz als „Blasen.“
Konfiguration, Timing und Dauer. Diese Merkmale werden am besten anhand von Diagrammen beschrieben. Zum Beispiel zeigt ein Diagramm des Murmelns der Aortenstenose – ein Crescendo-Decrescendo-Murmeln – seine Konfiguration als Rautenform (Abbildung 2). Obwohl einige Murmeln kontinuierlich sind, sind die meisten Murmeln entweder systolisch oder diastolisch. Ein Diagramm des Murmelns des Mitralprolaps – eines späten systolischen Murmelns – zeigt anhand eines Liniendiagramms, wann das Murmeln relativ zu S1 und S2 beginnt.
Lage und Strahlung. Mit einer Klappenstenose verbundene Geräusche sind am Auskultationspunkt, der mit der betroffenen Herzklappe korreliert, am hörbarsten (siehe Abbildung 1). Das Murmeln der Aortenstenose ist am besten im zweiten rechten Interkostalraum parasternal zu hören. Das Murmeln der Lungenstenose ist am zweiten oder dritten Interkostalraum parasternal am hörbarsten. Das Murmeln der Trikuspidalstenose ist am besten entlang der unteren linken Brustbeingrenze zu hören. Schließlich ist das Murmeln der Mitralstenose am Apex am hörbarsten.
Regurgitationsgeräusche können weit vom Ursprungsort ausstrahlen. Das Murmeln der Aorteninsuffizienz entsteht über dem Aortenbereich, strahlt jedoch bis zur Spitze aus. Das Murmeln der Mitralinsuffizienz entsteht an der Spitze und strahlt in die Achselhöhle aus.
SYSTOLISCHE GERÄUSCHE
Systolische Auswurfgeräusche. Diese werden als Crescendo- Decrescendo-Murmeln beschrieben; Ihre Intensität erreicht ihren Höhepunkt in der frühen oder mittleren Systole (siehe Abbildung 2). Ausstoßgeräusche resultieren aus einer Art Abflussobstruktion. Wichtige Ursachen sind Aortenstenose, Lungenstenose und hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie. Systolische Auswurfgeräusche können auch bei hohem Herzzeitvolumen wie Anämie und Thyreotoxikose auftreten.
Unschuldiges Murmeln.Dies ist das häufigste Murmeln bei Kindern im schulpflichtigen Alter.3 Das unschuldige Murmeln ist ein Crescendo-Decrescendo frühes systolisches Murmeln, das am besten am linken unteren sternalen Rand zu hören ist. Das Murmeln strahlt nicht aus und ist normalerweise Grad 1 oder 2. Obwohl es einige Kontroversen über den Ursprung unschuldiger Geräusche gibt, ist eine weit verbreitete Meinung, dass sie aus einem turbulenten Blutfluss resultieren, der durch linksventrikulären Blutausstoß erzeugt wird. Wenn bei einem älteren Patienten ein unschuldiges Murmeln zu hören ist, bewerten Sie auf Anämie, die ein hohes Herzzeitvolumen verursacht und somit ein Flussgeräusch erzeugen kann.
Aortenstenose. Das Murmeln der Extraortenstenose ist ein Auswurfgeräusch, das früh in der Systole seinen Höhepunkt erreicht. Es ist hart in der Qualität und mittelschwer. Es ist am besten im zweiten rechten Interkostalraum zu hören und strahlt oft bis zum Hals aus. Wenn sich der Schweregrad der Stenose verschlechtert, erreicht das Murmeln später in der Systole einen Höhepunkt, und die A2-Komponente des zweiten Herzgeräusches nimmt an Intensität ab und ist verzögert. Diese Verzögerung führt zu einer paradoxen (umgekehrten) Aufteilung von S2 und der Verschmelzung von A2 und P2 bei Inspiration (Abbildung 3). Ursachen der Aortenstenose sind angeborene bikuspidale Aortenklappe, rheumatisches Fieber und Aortensklerose.
Hypertrophe Kardiomyopathie.Dieser Zustand führt zu einer Abflussobstruktion in der Mitte der Systole, da sich die Mitralklappe dem hypertrophierten Septum annähert; Die Obstruktion erzeugt einen turbulenten Ausstoß von Blut aus dem linken Ventrikel. Das resultierende Murmeln ist hart und am besten an der linken unteren Brustbeingrenze zu hören. Es wird typischerweise lauter, wenn das Valsalva-Manöver durchgeführt wird (weil dieses Manöver die Obstruktion verschlechtert, indem es den venösen Rückfluss verringert und den linken Ventrikel kleiner macht).4
Vorhofseptumdefekt. Dies führt zu einem Rangieren von links nach rechts in den Vorhöfen, was wiederum zu einer erhöhten Füllung des rechten Ventrikels und folglich zu einem erhöhten Fluss über die Pulmonalklappe führt. Der erhöhte Fluss produziertein systolisches Ausstoßgeräusch, das am besten an der linken Brustbeingrenze über den Pulmonalklappenbereich zu hören ist. Bei großen Vorhofseptumdefekten kommt es auch zu einem übermäßigen Blutfluss über die Trikuspidalklappe, was zu einem mitteldiastolischen Geräusch am linken unteren sternalen Rand führt.3 S2 ist weit gespalten und fixiert.
Holosystolisches Geräusch. Holosystolische (pansystolische) Geräusche (siehe Abbildung 2) resultieren aus einem retrograden Fluss aus einer Hochdruckkammer in eine Niederdruckkammer. Häufige Ursachen für holosystolische Geräusche sind Mitralinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz und Ventrikelseptumdefekt.
Mitralinsuffizienz.Das Murmeln der Mitralinsuffizienz wird erzeugt, wenn Blut aus dem linken Ventrikel in den linken Vorhof regurgitiert. Dieses holosystolische Geräusch ist ein Blasgeräusch, das am besten an der Spitze zu hören ist und in die Achselhöhle ausstrahlt. Der erste Herzton ist oft weich. Ursachen für Mitralinsuffizienz sind infektiöse Endokarditis, degenerative Klappenerkrankungen (Mitralklappenprolaps) und rheumatische Herzerkrankungen. Wenn ein Mitralklappenprolaps die Ursache ist, kann es zu einem mittelsystolischen Klicken kommen, gefolgt von einem spätsystolischen Geräusch.
Trikuspidalinsuffizienz.Das Murmeln der Trikuspidalinsuffizienz ist ein holosystolisches Geräusch mittlerer Tonhöhe, das am besten am linken unteren Brustbeinrand zu hören ist und auf die rechte Seite des Brustbeins ausstrahlen kann. Die häufigste Ursache für eine Trikuspidalinsuffizienz ist ein rechtsventrikuläres Versagen, das zu einer Kammererweiterung und damit zu einer Vergrößerung der Trikuspidalöffnung führt.
Ventrikelseptumdefekt.Diese angeborene Läsion führt zu einer anhaltenden Öffnung des interventrikulären Septums, durch die Blut vom linken Hochdruckventrikel in den rechten Niederdruckventrikel gelangen kann.5 Das resultierende Murmeln ist ein holosystolisches Murmeln, das am besten entlang der linken unteren sternalen Grenze zu hören ist. Wenn es laut ist, ist es hart.
DIASTOLISCHE GERÄUSCHE
Diastolische Regurgitationsgeräusche, zu denen Aortenregurgitationsgeräusche und Pulmonalklappenregurgitationsgeräusche gehören, resultieren aus einem retrograden Fluss über eine inkompetente Klappe. Diastolische Füllgeräusche, wie das Rauschen der Mitralstenose, resultieren aus einer turbulenten Strömung über eine Klappe (typischerweise die Mitral- oder Trikuspidalklappe).
Aorteninsuffizienz. Das mit einer Aorteninsuffizienz verbundene Geräusch tritt auf, wenn sich die Aortenklappe nicht vollständig schließt und Blut aus der Aorta zurück in den linken Ventrikel regurgitiert. Es ist ein hohes Decrescendo-Murmeln, das am besten entlang der linken unteren Brustbeingrenze und des Brustbeins zu hören ist.(Abbildung 4).
Zwei andere Geräusche können mit Aorteninsuffizienz assoziiert sein. Das erste davon ist ein systolisches Auswurfgeräusch, das entsteht, wenn eine Volumenüberlastung des linken Ventrikels einen erhöhten Fluss über die Aortenklappe verursacht. Das zweite assoziierte Geräusch ist das Austin Flint-Geräusch, ein tiefer mitteldiastolischer Klang, der an der Spitze zu hören ist. Austin Flint Murmeln werden durch Auftreffen des regurgitantenflusses auf das vordere Faltblatt der Mitralklappe erzeugt.
Mitralstenose. Das mit einer Mitralstenose verbundene Murmeln ist ein tiefes diastolisches Rumpeln mit präsystolischer Akzentuierung; Ihm geht normalerweise ein Öffnungsschnappen unmittelbar nach S2 voraus (siehe Abbildung 4). Das Murmeln befindet sich an der Spitze und ist am besten mit der Glocke zu hören. Rheumatische Herzerkrankungen sind die häufigste Ursache.
KONTINUIERLICHES MURMELN
Kontinuierliches Murmeln beginnt in der Systole und setzt sich durch die Diastole fort. Ein klassisches Beispiel für ein kontinuierliches Murmeln ist das mit dem Ductus arteriosus verbundene. Das Geräusch wird durch einen kontinuierlichen Hochdruck-Shunt verursacht – Blut, das sowohl während der Systole als auch während der Diastole von der Aorta durch den Patentduktus in die Lungenarterie fließt. Das Murmeln ist über dem zweiten linken Interkostalraum zu hören und wird als kontinuierliches, raues „maschinenartiges“ Geräusch beschrieben.3n
1. Karnath B, Thornton W. Auskultation des Herzens. Hosp Arzt. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Herzperlen. Dis Mo. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Herzgeräusche und Murmeln bei der Diagnose von Herzerkrankungen. Pädiatrie Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. Manipulation von Herzgeräuschen. Brust. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnose und Behandlung von angeborenen Herzfehlern bei Erwachsenen. Cardiol Rev. 2001;9: 276-281.