Forholdet mellom tidsperioden etter vasektomi og reproduksjonsevnen til sæd oppnådd ved epididymal aspirasjon

Abstrakt

BAKGRUNN: DET er ikke godt definert om medgått tid etter vasektomi har noen innflytelse på UTFALLET AV IVF–ICSI ved bruk AV epididymal sperm. Vi analyserte i ettertid resultatene av 151 ICSI-sykluser hvor spermier av vasektomiserte menn ble brukt i forskjellige tidsperioder etter vasektomi. Metoder: Oocytter ble oppnådd etter en desensibiliserende ovariestimuleringsprotokoll ved Bruk Av GnRH-agonist i forbindelse med rekombinant FSH og HCG. Sperm ble hentet ved perkutan epididymal sperm aspirasjon. Syklusene ble delt inn i tre grupper: ≤10 år etter vasektomi (gruppe 1, n = 47), 11-19 år etter vasektomi (gruppe 2, n = 79) og ≥20 år etter vasektomi (gruppe 3, n = 25). RESULTAT: Som forventet var gjennomsnittsalderen for menn forskjellig i de tre gruppene (gruppe 3 > gruppe 2 > gruppe 1), og gjennomsnittsalderen for kvinnene var også signifikant høyere i gruppe 3 enn i gruppe 1 og 2, selv om ingen forskjeller ble beskrevet mellom gruppe 2 og 3. Alle andre laboratorie-og kliniske parametere var like i de tre gruppene. Pågående graviditet og implantasjonsrater (henholdsvis 34, 25, 8% og 22, 15, 6%) gikk betydelig ned fra gruppe 1 til gruppe 3. KONKLUSJON: Graviditet og implantasjonsrater etter ICSI med sæd fra vasektomiserte menn er negativt korrelert med tidsintervallet fra vasektomi, som ikke kan forklares rent av mannlig eller kvinnelig aldring.

INNLEDNING

ICSI ER en vellykket assistert reproduksjonsbehandling teknikk som ble utviklet opprinnelig for å lindre mannlig faktor infertilitet (Palermo et al., 1992; Van Steirteghem et al., 1993). Resultatene oppnådd med ejakulert sæd synes ikke å være relatert til sædkonsentrasjon eller morfologi (Nagy et al., 1995a; Svalander et al., 1996). Prognosen er kompromittert bare i de tilfellene der ingen motil sæd er funnet (Nagy et al.( 1995a).

epididymal og testikulær spermaspirasjon brukes rutinemessig til å oppnå spermatozoa i tilfeller av obstruktiv og ikke-obstruktiv azoospermi. Befruktningshastighetene er like i disse tilfellene til de som er oppnådd med sæd fra ejakulatet (Nagy et al., 1995b; Van Steirteghem et al., 1998). ICSI har derfor blitt et effektivt alternativ for å gjenopprette fruktbarhet i post vasektomi tilfeller der en reanastomose har mislyktes eller tidsrommet fra vasektomi har resultert i sekundære steder av epididymal obstruksjon. VIDERE KAN ICSI eliminere de negative effektene på fruktbarhet av anti-sperm antistoffer ofte til stede i disse mennene (Heidenreich et al., 1994). I de fleste obstruktiv tilfeller, inkludert post-vasectomized menn, epididymal sperm aspirasjon er metoden for valg for å få sperm (Craft et al., 1995). Fin nål aspirasjon, som en teknikk, er en enklere og mindre invasiv prosedyre enn mikrokirurgisk inngrep på epididymider eller på testiklene (Tournaye et al., 1998).

Nylige rapporter tyder På at mannlig fruktbarhet avtar med alderen (Auroux, 1993). Det har imidlertid tidligere blitt publisert at i normale friske menn, faller sædkvaliteten i seg selv ikke betydelig med tiden (Fisch et al., 1996). VIDERE SYNES ICSI-utfallet ikke å være relatert til faderlig alder (Spandorfer et al., 1998).

på den annen side har tidsrelaterte negative effekter på sædkvalitet og fruktbarhet blitt beskrevet hos post-vasektomiserte menn (Urry et al., 1990). En høyere forekomst av anti-sperm antistoffer og sperm klumper sammen med en nedgang i andelen motile sperm er rapportert (Weiske, 2001).

på grunn av DE ovennevnte fordelene MED ICSI over reanastomose, er en betydelig andel av obstruktiv azoospermisk pasienter som søker BEHANDLING AV ICSI vasektomiserte menn. Fordi det for tiden ikke er kjent om post-vasektomi-perioden har noen innflytelse på UTFALLET AV ICSI-IVF, analyserte vi forholdet mellom post-vasektomi-tidsperioden og sædets reproduktive kapasitet etter ICSI.

Materialer og metoder

vi analyserte i ettertid resultatene av 151 ICSI-sykluser, utført på grunn av obstruktiv azoospermi etter vasektomi, gjennomført i perioden juni 1998 til juni 2000. Pasientene ble allokert til tre grupper i henhold til tidsperioden etter vasektomi. Intervallet fra vasektomi ble avrundet til nærmeste fullførte år fra datoen for vasektomi til TIDSPUNKTET FOR ICSI. Alle tilfeller ble henvist til vårt senter fordi DE valgte ICSI over reanastomose av vas som den primære behandlingsformen. Alle tilfeller gjennomgikk perkutan epididymal sperm aspirasjon (PESA)som teknikken for å skaffe sæd. Gruppe 1 besto av 47 sykluser hvor tidsperioden fra vasektomi var ≤10 år; gruppe 2 involverte 79 sykluser hvor tidsperioden fra vasektomi var mellom 11 og 19 år og gruppe 3 inkluderte 25 sykluser hvor tidsperioden fra vasektomi ≥20 år.

ovariestimulering ble utført ved bruk av En Kombinasjon Av En GnRH-agonist (leuprolidacetat, Lupron®; Abbott Laborató Do Brasil Ltda, Sã Paulo, Brasil), lang protokoll og rekombinant FSH (Gonal-F®; Serono Laboratorios, Sã Paulo, Brasil). Follikulær utvikling ble overvåket med periodiske målinger av serum østradiol og vaginal ultralyd. HCG 10 000 IE (Profasi®; Serono Laboratorios) ble administrert når minst to follikler nådde en gjennomsnittlig diameter på 18 mm og oocyttinnhenting ble utført ved ultralydstyrt transvaginal aspirasjon 34 timer senere.

Epididymal sperm aspirasjon

Sperm ble hentet av PESA. En 27,5 gauge nål ble introdusert i den proksimale delen av epididymis (vanligvis plassert i testikkelens øvre pol) og en delikat suging ble utført med en 1 ml sprøyte(B-D; Becton Dickinson Ind. Cirrú Ltda, Curitiba, Brasil). Aspiratet ble plassert i En Petriskål og ble spylt MED IVF – 50 medium (IVF Science Scandinavian, Gøteborg, Sverige). Prøven ble vurdert for tilstedeværelse av motil sæd. Hvis det ikke var noen motil sæd i prøven, ble den epididymale aspirasjonen gjentatt.

Laboratorieprosedyrer For Embryologi

Oocytter samlet i ren follikulær væske ble umiddelbart sendt til det tilstøtende embryologilaboratoriet, hvor De ble identifisert ved hjelp av et dissekerende mikroskop ved ×50 forstørrelse. Etter å ha blitt identifisert, ble oocytter plassert i en enkelt brønnkulturskål (3260; Costar, Cambridge, MA, USA) med 1,0 ml 80 IE/ml hyaluronidase (Hyase-1; IVF Science Scandinavian) i 30 s og ble deretter vasket flere ganger I IVF-50 medium. Hver oocyt ble plassert separat i en dråpe MED 30 µ IVF – 50 medium og dekket med lett mineralolje (Ovoil 150; IVF Science Scandinavian) og inkubert i 2-4 timer ved 37°C i en atmosfære med 5% CO2. Ved slutten av inkubasjonsperioden ble cumulus-og corona radiata-celler fjernet med en plastpipette med en diameter på 135 µ, koblet til en cellestripper (Mid Atlantic Diagnostics Inc., Medford, NJ, USA).

kjernefysisk modenhet og ooplasmisk kvalitet ble evaluert ved hjelp av et invertert lysmikroskop (Nikon Diaphot Microscope®; Nikon Corporation, Tokyo, Japan) ved ×200 eller ×400 forstørrelse. Metaphase-II (MII) oocytter ble mikroinjisert innen en periode på 2-4 timer etter innsamling. Metafase I (MI) oocytter ble observert for ekstrudering av den første polare kroppen ved 4 h intervaller opp til 8 h etter henting og injeksjonen ble utført tilsvarende. Metodene for sperminjeksjon er tidligere rapportert (Abdelmassih et al., 1996).

etter sperminjeksjon ble oocytter inkubert i 1 ml IVF – 50 medium, dekket med mineralolje, i 16-18 timer.Oocytter ble observert 16-18 h etter ICSI for tilstedeværelse eller fravær av pronuclei og polare legemer (Nagy et al.( 1998a). Befruktning ble ansett som normal når to klart distinkte pronuclei var til stede. Hvis en enkelt pronucleus ble observert, ble en andre evaluering utført omtrent 4 h senere. Når tilstedeværelsen av tre pronuclei ble detektert, ble oocytten kassert.

Oocytter som inneholdt to pronuclei ble dyrket separat i dråper med 30 µ IVF – 50 medium dekket med mineralolje i En Petriskål (3260; Costar) og ble holdt til overføring. Embryoene ble observert ved 42 timer (dag 2) og ved 68 timer (dag 3) etter injeksjon og klassifisert i henhold Til Kriteriene Foreslått Av Staessen (Staessen et al., 1989). I henhold til antall blastomerer og til den relative andelen av anucleatfragmenter tilstede i zona pellucida ble embryoer klassifisert til en av de fire kategoriene: 1, utmerket (Type A), når ingen anucleatfragment var tilstede (6 – til 8-cellers stadium på dag 3); 2, bra (Type B), når <20% av embryoet var fragmentert (6 – til 8-cellers stadium på dag 3 eller <6 celler uten fragmentering); 3, rettferdig (Type C), når den relative mengden fragmenter var mellom 20 og 50%; og 4, dårlig (Type D), når >50% av embryoet var fragmentert. Embryoer med >50% fragmentering ble ikke overført.

ved overføringstidspunktet ble embryoer lastet inn i 15 µ AV IVF – 50 medium ved Bruk Av Et Edwards Wallace-Kateter på 23 cm (Simcare Manufacturing Ltd, Hythe, Kent, STORBRITANNIA).

Den luteal fase ble støttet av daglig administrasjon av 800 mg av vaginal progesteron (Utrogestan®; Laboratoires Besins-Isvovesco, Paris, Frankrike) og transdermic 100 µg estradiol flekker skiftes daglig (Estraderm TTS100®; Biogalênica Laboratório, São Paulo, Brasil). Serum β-HCG-nivåer ble målt 12 dager etter embryooverføringen.

Transvaginal ultralyd ble utført hos alle pasienter med stigende β-HCG-titre; tilstedeværelse og antall intrauterin svangerskapssekker ble vurdert, samt tilstedeværelse av føtal pol og hjerteaktivitet. Graviditet ble overvåket av pasientens fødselslege og det endelige resultatet ble rapportert til klinikken både av fødselslege og pasient.

Statistisk analyse

enveisanalysen av varians (ANOVA) og Kruskal–Wallis-testene ble brukt til å sammenligne middel for kvinnelig og mannlig alder, befruktningsrate, embryokvalitet, antall overførte embryoer og tidsperiode etter vasektomi. Beredskapstabellanalyse og Fishers eksakte tester ble brukt til å sammenligne graviditet, implantasjon og abortrater.

Resultater

de viktigste resultatene av de 151 syklusene som er inkludert i studien er presentert I Tabell I. Gjennomsnittsalderen for mennene økte fra gruppe 1 til 3, og forskjellen mellom hver gruppe var statistisk signifikant (P < 0,0001). Gjennomsnittlig kvinnelig alder var signifikant lavere i gruppe 1 sammenlignet med gruppe 2 og 3, men ikke forskjellig i gruppe 2 sammenlignet med gruppe 3 (Tabell I).

gjennomsnittlig antall oocytter hentet og injisert, og befruktningsraten, var lik i alle tre gruppene. Kvaliteten på embryoene og antall overførte embryoer var også lik i De tre gruppene (Tabell I).

den kliniske graviditetsraten og den pågående graviditetsraten korrelerte signifikant med tidsperioden for vasektomi (P < 0,05; χ 2 trendtest), og den lengre perioden med vasektomi var assosiert med færre graviditeter (Tabell I). Implantasjonsraten gikk også ned fra gruppe 1 til 3, og forskjellen mellom alle gruppene var statistisk signifikant (P < 0,05, beredskapstabellanalyser og Fishers eksakte test). Abortraten viste en tendens til å øke fra gruppe 1 til 3, men den nådde ikke statistisk signifikans blant gruppene.

for å utelukke effekten av kvinnelig alder på resultatene, analyserte vi dataene fra 84 av de 151 syklusene der bare de kvinnene som var ≤35 år ble inkludert. Resultatene, organisert på samme måte i tre grupper, er presentert I Tabell II. forskjellen i gjennomsnittlig mannlig alder av de tre gruppene forblir signifikant (P < 0,0001), men kvinnelig alder var ikke signifikant forskjellig blant de tre gruppene. Antall injiserte og befruktede oocytter var også like i de tre gruppene, samt antall og kvalitet på embryoer overført til pasientene. Pågående graviditet og implantasjon var signifikant høyere i gruppe 1 og 2 sammenlignet med gruppe 3 (Tabell II).

Diskusjon

våre data bekrefter at perkutan epididymal sperm aspirasjon kombinert med ICSI er et vellykket behandlingsalternativ for lindring av post-vasektomi infertilitet. Teknikken for sperm henting er enkel, utført med lokalbedøvelse og kan gjentas uten åpenbar skade på epididymis.

Det Er Viktig at resultatene av studien vår for første gang tyder på en negativ sammenheng mellom graviditetsutfallet av assistert befruktning og tidsrommet fra vasektomi til behandling. Forskjellen i graviditet og implantasjonsrater vedvarte etter at resultatene ble korrigert for kvinnens alder. De eneste tydelige kliniske forskjellene som var igjen var gjennomsnittsalderen til hannene mellom gruppene og tidsperioden for vasektomi. Påvirkningen av mannlig alder på resultatene av assistert reproduksjon er ikke godt bestemt. Noen studier tyder på en nedgang i fruktbarhetspotensialet med økende mannlig alder (Auroux, 1993), men de fleste studier viste ikke en sammenheng mellom aldring og reproduksjonspotensial hos menn (Krause og Habermann, 2000). Også individuell oppfølging i opptil 25 år avslørte ingen viktige endringer (Fisch et al., 1996). ENDA viktigere med hensyn til vår studie, ER ICSI-resultater for ulike diagnostiske kategorier ikke påvirket av alderen til den mannlige partneren (Spandorfer et al., 1998) i motsetning til den viktige rollen i en alder av den kvinnelige partner (Abdelmassih et al., 1996; Devroey et al., 1996).

suksessraten for vasektomi reversering i å gjenopprette fruktbarhet er et omvendt forhold til tidsrommet fra vasektomi (Belker et al., 1991). Inntil nå ble de tidsrelaterte negative effektene av vasektomi i forhold til fruktbarhet tildelt mekaniske faktorer (den økende forekomsten av sekundære steder av epididymal obstruksjon) som gjorde anatomisk restaurering vanskeligere ,og til utseendet av signifikante titre av anti-sperm antistoffer (Heidenreich et al., 1996). ICSI overvinner åpenbart den mekaniske blokkeringen, og resultatene oppnådd med teknikken er uavhengige av immunologiske faktorer (Nagy et al.( 1995c).

alle tilfeller inkludert i vår studie gjennomgikk epididymal sperm aspirasjon. Silber et al. har antydet at i tilfeller av kronisk hindret epididymis, sperm lide endringer relatert til senescence med en betydelig reduksjon i motilitet mot distal del (Silber et al., 1995). På Den annen side har Moore rapportert at i disse tilfellene er det også funnet et uforholdsmessig antall døde eller døende sæd i den proksimale delen (Moore, 1998). Forfatteren antyder at epididymalvæske under normale forhold beskytter levedyktig sæd fra akrosomale enzymer frigjort av sæd i degenerasjonsprosessen. Stagnasjonen sekundær til kronisk obstruksjon vil forstyrre denne beskyttelsesmekanismen. Videre har det vist seg at hos menn med obstruktiv azoospermi er testikkel sperm DNA betydelig mindre skadet enn proksimal epididymal sperm DNA (Steele et al ., 1999). I samme studie fant forfatterne AT DNA-kvaliteten i sæd oppnådd fra testikkel er den samme som den som finnes hos normale menn, noe som tyder på at skaden funnet i epididymal sæd er oppnådd med tiden etter å ha blitt produsert. Det er fristende å spekulere i at epididymal sperm DNA-skade øker med tiden for obstruksjon og, i de tilfeller som presenteres her, tid fra vasektomi. I samme tankegang var bruken av immotil (på grunn av nekrozoospermi) ejakulert eller epididymal sæd for ICSI forbundet med svært dårlig befruktning og embryonisk utvikling; men testikulær sæd (fra samme pasient), selv om immotil, ga et mye bedre utfall av behandlingssyklusen (Nagy et al., 1995a; Tournaye et al., 1996; Nagy et al.( 1998b).

i denne studien ble det ikke observert signifikante forskjeller i befruktningshastigheten og i kvaliteten på embryoer overført ved 72 timer etter befruktning blant de tre gruppene. Effektene av å bruke molekylært skadet sæd på befruktning kan maskeres ved BRUK AV ICSI, og tidlige stadier av embryoutvikling avhenger hovedsakelig av mors informasjon da det embryonale genomet aktiveres etter 8-celletrinnet (Braude et al ., 1988). Økt DNA-skade av epididymal sperm (brukt utelukkende i de rapporterte tilfellene) kan imidlertid utgjøre en forklaring på lavere embryoimplantasjonshastighet og for høyere abortfrekvens funnet i tilfellene med lengre periode fra vasektomi.

våre resultater skiller Seg fra data rapportert av andre (Sukcharoen et al.( 2000), men kan ikke være i direkte motsetning. Antall tilfeller inkludert i vår studie var betydelig større, og de tidligere rapporterte dataene inkluderte noen tilfeller DER ICSI ble utført med sæd oppnådd fra testene.

funnene rapportert her kan ha viktige kliniske implikasjoner. Perkutan epididymal sperm aspirasjon er en enkel, rask og populær prosedyre for å skaffe sæd fra menn med obstruktiv azoospermi; i lys av den foreliggende studien kan imidlertid fin nål aspirasjon fra testiklene representere en bedre tilnærming, spesielt i de tilfellene med langvarig obstruksjonstid. Videre innsamling og analyse av data fra prospektive studier bør imidlertid utføres for å fastslå den beste intervensjonen i disse tilfellene.