Interstitiell Nefritt

beskrivelse av problemet

hva hver kliniker trenger å vite

Interstitiell nefritt er vanligvis forårsaket av medisiner og er ansvarlig for ca 10% av tilfellene av akutt nyreskade (AKI). De vanligste medisinene er antibiotika (cefalosporiner og kinoloner), ikke-steroide antiinflammatoriske midler, H2-antagonister og bisfosfonater. Mindre vanlige årsaker inkluderer infeksjoner og systemiske sykdommer. Forekomsten av interstitiell nefritt er sannsynligvis undervurdert siden nyrebiopsier sjelden utføres FOR AKI og de kliniske trekkene er uspesifikke.

Kliniske trekk

Interstitiell nefritt utvikler seg i løpet av dager til noen uker etter legemiddeleksponering. Det er ingen sammenheng mellom utvikling og kumulativ dose. Pasienter med symptomer på ødem, hypertensjon, redusert urinmengde og AKI. De klassiske manifestasjonene av allergiske fenomener som hudutslett, artralgi, feber, eosinofili og eosinofiluri er tilstede hos bare et mindretall av pasientene. Flank smerte er noen ganger en fremtredende funksjon på presentasjonen. Ledetråder til tilstedeværelsen av interstitial nefritt er tegn på renal tubulær dysfunksjon, inkludert Fanconi syndrom og renal tubulær acidose.

viktige ledelsespunkter

Behandling først bør rettes mot å stoppe eventuelle støtende medisiner, behandle infeksjoner og gi sykdomsspesifikk behandling for systemisk sykdom. Hos pasienter med forverring av nyrefunksjon til tross for slik behandling, er en kort løpet av kortikosteroider sannsynligvis verdt. Det typiske diett er prednison, 1 mg / Kg / dag i 1-3 uker, avhengig av klinisk kurs.

Emergent Management

Interstitiell nefritt er vanligvis ikke en emergent medisinsk tilstand, men utvikler seg over tid. Mest fremvoksende behandling vil forholde seg til manifestasjoner av alvorlig nyresvikt, inkludert livstruende hyperkalemi, metabolsk acidose, volumoverbelastning og elektrolyttforstyrrelser. Dialyse er sjelden nødvendig for pasienter med interstitial nefrit.

Diagnose

Diagnostiske kriterier og tester

de kliniske trekkene ved interstitiell nefritt er ikke-spesifikke, derfor er diagnosen ofte ekskludert og krever en høy grad av mistanke. De klassiske manifestasjonene av allergisk fenomema er tilstede hos bare et mindretall av pasientene. Blod kjemi, urinalysis, og urin eosinofiler bør bestilles. Blodkjemikalier kan avsløre tilstedeværelsen av en renal tubulær acidose og hyperkalemi, samt bestemme graden av nyresvikt.

Urinanalyse kan avsløre mikroskopisk hematuri, hvite blodlegemer kaster og steril pyuria. Tilstedeværelsen av urin eosinofiler er av begrenset verdi, da den positive prediktive verdien av å finne urin eosinofiler i diagnosen interstitial nefrit er bare 40%.

Etablering av diagnosen

Ledetråder til tilstedeværelsen av interstitial nefrit:

• Ikke-oligurisk AKI

• Mikroskopisk eller makroskopisk hematuri

• Steril pyuria

• hvite blodlegemer kaster

• Renal tubulær acidose

• Fanconi syndrom

• Eosinofili og eosinofiluri

• Feber

• Hudutslett

• Artralgias

andre mulige diagnoser

• Kolesterol emboli syndrom

• Systemisk vaskulitt

Bekreftende tester

nyrebiopsi er den eneste bekreftende testen og er sjelden indisert. Det utføres vanligvis når nyresvikt ikke forbedres og langvarig dialyse forventes.

Spesifikk Behandling

Ikke-spesifikk terapi inkluderer å stoppe eventuelle støtende midler, behandle enhver smittsom prosess og gi sykdomsspesifikke behandlinger når det er indisert.

bruken av kortikosteroider forblir kontroversiell. Positive observasjonsdata med kortikosteroider er begrenset til små kasuserier. Disse studiene tyder på en tilknytning til en raskere utvinning fra nyresvikt ved bruk.

Legemidler og doser

Prednison 1 mg/kg/dag i 1-3 uker, avhengig av klinisk respons.

Refraktære tilfeller

Refraktære tilfeller krever nyrebiopsi for å bekrefte diagnosen. Når kortikosteroider har sviktet, er små kasus-serier med andre immunsuppressive midler som mykofenolatmofetil rapportert, men slike behandlinger bør vurderes strengt eksperimentelle.

sykdomsovervåking, oppfølging og disposisjon

Gitt de ulike årsakene til interstitiell nefritt, er det ingen enhetlig klinisk forløp. I klassisk antibiotisk indusert interstitial nefrit er prognosen utmerket og nyreutvinning er større enn 90%. Prognosen kan være verre i andre former for interstitial nefrit.

Feil diagnose

når nyrefunksjonen ikke forbedres og en pasient har mislyktes med å prøve steroider, bør en annen diagnose vurderes og nyrebiopsi utføres. Etterfølgende behandling vil avhenge av biopsi funn og spenner fra støtte omsorg til bruk av ulike immunsuppressive midler.

Oppfølging

hvis nyreutvinningen er fullført, anbefales rutinemessig medisinsk oppfølging. Hvis ikke, anbefales oppfølging med nefrologi.

Patofysiologi

Interstitial nefrit er en immunologisk reaksjon på en rekke medisiner, smittsomme stoffer eller systemiske sykdommer som hovedsakelig er begrenset til det interstitiale rommet i renal parenkymal. Derfor er mange av de kliniske manifestasjonene av interstitial nefrit et resultat av dysfunksjon av nyrene.

det interstitielle infiltratet er hovedsakelig mononukleært med T-og B-lymfocytter, makrofager og naturlige dreperceller. Infiltreringen resulterer i interstitial ødem, forstyrrelse av rørformet basalmembran og ødeleggelse av interstitial arkitektur.

Epidemiologi

aki ervervet ved Sykehus utvikles hos 5-7% av pasientene og kan være så høy som 35% hos kritisk syke pasienter. Det anslås at 10% av disse tilfellene skyldes interstitial nefrit. Dette er imidlertid trolig en undervurdering siden nyrebiopsier sjelden utføres, og funnene av interstitial nefrit er ikke-spesifikke og ofte fraværende.

det kan være svært vanskelig å etablere en direkte sammenheng mellom et bestemt legemiddel og interstitiell nefritt fordi pasienter får en rekke potensielt nefrotoksiske medisiner, noe som gjør det usikkert om etiologien er interstitiell nefritt eller legemiddelindusert akutt tubulær nekrose. Også komorbide tilstander er vanligvis tilstede som kan forårsake nyresvikt.

Prognose

Gitt de ulike årsakene til interstitial nefrit, er det ingen ensartet kurs. I klassisk beskrevet metacillin indusert interstitiell nefritt, er den totale prognosen utmerket, med renal bedring forventet hos mer enn 90% av pasientene. Hos pasienter med andre legemiddelindusert interstitiell nefritt, kan prognosen ikke være så god: kronisk nyresykdom har blitt rapportert å være så høy som 40%. Prognosen kan være spesielt dårlig for interstitiell nefritt assosiert med ikke-steroide antiinflammatoriske midler og akutt bakteriell infeksjon.

Spesielle hensyn for sykepleie og allierte helsepersonell.

NA

Hva er bevisene?

Michel, Dm, Kelly, CJ. «Akutt interstitial nefritis». J Am Soc Nephrol. vol. 9. 1998. s. 506-15. (Utmerket oversikt over emnet interstitial nefritis.)

Linton, Al, Clark, Wf, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. «Akutt interstitial nefrit på grunn av rusmidler: Gjennomgang av litteraturen med en rapport av ni tilfeller». Ann Intern Med. vol. 93. 1980. s. 735-41. (Gjennomgang av klassiske midler assosiert med narkotika-indusert interstitiell nefritt.)

Clarkson, Mr, Giblin, L, O ‘ Connell, FP. «Akutt interstitial nefrit: Kliniske egenskaper Og respons på kortikosteroidbehandling». Nephrol Dial Transplantasjon. vol. 19. 2004. s. 2778-83. (Case serie av pasienter med interstitiell nefritt og respons på steroid administrasjon.)

Galpin, Je, Shinaberger, Jh, Stanley, TM. «Akutt interstitial nefrit på grunn av metacillin». Am J Med. vol. 65. 1978. s. 756-65. (Klassisk papir som vurderer foreningen av interstitial nefrit og metacillin.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. «Mykofenolatmofetil til behandling av interstitial nefrit». Clin J Am Soc Nephrol. vol. 1. 2006. s. 718-22. (Liten sak serie som beskriver responsen av interstitiell nefritt til mykofenolatmofetil.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, A, Jarjoura, D. «Eosinofiler i urinen revidert». Clin Nephrol. vol. 41. 1994. s. 163-6. (Utmerket gjennomgang av nytten av urin eosinofiler i nøyaktig diagnostisering interstitiell nefritt.)

Rossert, J. «Legemiddelindusert akutt interstitial nefrit». Nyre Int. vol. 60. 2001. s.804-17. (En god oversikt over narkotika-indusert interstitiell nefritt.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. «Tidlig steroidbehandling forbedrer utvinningen av nyrefunksjonen hos pasienter med legemiddelindusert akutt interstitiell nefritt». Nyre Int. vol. 73. 2008. s.940-6. (En sak serie av pasienter med legemiddelindusert interstitiell nefritt og responsen på steroider.)