Pasienter
Figur 1.
Figur 1. Screening, Randomisering og Oppfølging Av Studiedeltakere. Tabell 1.
Tabell 1. Baseline Karakteristika Hos Pasientene(Intention-To-Treat Populasjon).
totalt 897 pasienter ble randomisert til en studiegruppe: 431 til klorhexidin-alkoholgruppen og 466 til povidon-jodgruppen (Figur 1). Av de 849 pasientene som kvalifiserte seg for intention-to-treat-analysen, mottok 409 klorhexidin-alkohol og 440 mottok povidon-jod. Trettiseks pasienter ble ekskludert fra per-protokollanalysen: 25 gjennomgikk ren snarere enn renforurenset kirurgi, 4 droppet ut av studien 1 eller 2 dager etter operasjonen, og 7 døde før fullføring av 30-dagers oppfølging (4 i klorhexidin-alkoholgruppen og 3 i povidon-jodgruppen). Derfor ble 813 pasienter (391 i klorheksidin–alkoholgruppen og 422 i povidon–jodgruppen) inkludert i per-protokollanalysene. Pasientene i de to studiegruppene var like med hensyn til demografiske egenskaper, sameksisterende sykdommer, risikofaktorer for infeksjon, antimikrobiell eksponering og varighet og type kirurgi (Tabell 1 Og Tabell 1 I Tilleggsvedlegget, tilgjengelig med hele teksten til denne artikkelen på NEJM.org). Alle pasientene fikk systemisk profylaktisk antibiotika innen 1 time før det første snittet, og det var ingen signifikante forskjeller i type eller antall antibiotika gitt til de to studiegruppene, selv når bare pasienter som gjennomgikk kolorektal kirurgi ble vurdert (Tabell 2 I Tilleggsvedlegget).
Infeksjonsrater
Tabell 2.
Tabell 2. Andel Pasienter Med Kirurgisk Infeksjon, I Henhold Til Type Infeksjon (Intention-To-Treat Populasjon).
for pasientene i intention-to-treat-populasjonen var den totale frekvensen av kirurgisk infeksjon signifikant lavere i klorhexidin-alkoholgruppen (9,5%) enn i povidon–jodgruppen (16,1%, P = 0,004) (Tabell 2). Den relative risikoen for infeksjon på kirurgisk sted blant pasienter der huden ble preoperativt renset med klorheksidin–alkohol versus povidon-jod var 0,59 (95% konfidensintervall, 0,41 til 0,85). På samme måte var klorhexidin–alkohol forbundet med signifikant færre overfladiske incisionale infeksjoner (relativ risiko, 0,48; 95% KI, 0,28 til 0.84) og dype incisionale infeksjoner (relativ risiko, 0,33; 95% KI, 0,11 til 1,01). Det var imidlertid ingen signifikante forskjeller mellom de to studiegruppene i forekomsten av infeksjon i organ-rom (relativ risiko, 0,97; 95% KI, 0,52 til 1,80) eller sepsis fra infeksjon på kirurgisk sted (relativ risiko, 0,62; 95% KI, 0,30 til 1,29).
Figur 2.
Figur 2. Kaplan-Meier Kurver For Frihet Fra Kirurgisk Infeksjon (Intention-To-Treat Populasjon).
Pasienter som fikk klorhexidin-alkohol var signifikant mer sannsynlig å forbli fri for kirurgisk infeksjon enn de som fikk povidon-jod (P=0,004 ved log-rank test). I klorheksidin-alkoholgruppen hadde 39 pasienter hendelser (9,5%) og data fra 370 pasienter (90,5%) ble sensurert; i povidon–jodgruppen hadde 71 pasienter hendelser (16,1%) og data fra 369 pasienter (83,9%) ble sensurert.
per-protokollanalysen ga lignende effektresultater. Kaplan-Meier-estimatene for risiko for infeksjon på kirurgisk sted (Figur 2) viste signifikant lengre tid for infeksjon etter operasjon i klorhexidin-alkoholgruppen enn i povidon-jodgruppen (P=0,004 ved log-rank-testen).
Tabell 3.
Tabell 3. Andel Pasienter Med Infeksjon På Kirurgisk Sted, I Henhold Til Type Operasjon (Intention-To-Treat-Populasjon).
samspillet mellom behandlingsgruppe og type operasjon (abdominal vs. nonabdominal) ble inkludert i en logistisk regresjonsmodell med hovedeffekter av gruppe-og operasjonstype og ble funnet å ikke være signifikant (P=0,41). Når det ble vurdert separat i en undergruppeanalyse (Tabell 3), var infeksjonsraten etter abdominal kirurgi 12,5% i klorhexidin–alkoholgruppen versus 20,5% i povidon-jodgruppen (95% KI for absolutt forskjell, -13,9 til -2,1 prosentpoeng). For pasienter som gjennomgår nonabdominal kirurgi, var infeksjonsraten 1,8% i klorhexidin–alkoholgruppen versus 6.1% i povidon-jod-gruppen (95% KI for absolutt forskjell, -7,9 til 2,6 prosentpoeng).
både intention-to-treat-analysen (Tabell 3) og per-protokollanalysen viste lavere forekomst av kirurgisk infeksjon i klorhexidin-alkoholgruppen enn i povidon-jodgruppen for hver av de syv typer operasjoner som ble studert. Selv om studien ikke var drevet til å sammenligne infeksjonsraten for underkategorier av pasienter, forekom infeksjon signifikant sjeldnere i klorhexidin-alkoholgruppen enn i povidon-jodgruppen i intention-to-treat-analysen for pasienter som gjennomgikk tynntarmskirurgi (P=0,04) eller abdominal kirurgi (P=0,009) eller som ikke dusjet preoperativt (P=0,02).
breslavdagstestene indikerte homogenitet ved at de ikke viste signifikante forskjeller mellom sykehus med hensyn til insidensen av noen form for infeksjon på kirurgisk sted (P=0.35) eller individuelle infeksjonstyper (p≥0,19). Likevel redegjorde vi for sykehusstedet i alle logistiske regresjonsmodeller ved å inkludere dette begrepet som en tilfeldig effekt ved bruk AV GEE.
Analyser Av Risikofaktorer
den multivariate logistiske regresjonsanalysen identifiserte følgende risikofaktorer for infeksjon på kirurgisk sted i intention-to-treat-populasjonen: bruk av povidon-jod, abdominal kirurgi, alkoholmisbruk, levercirrhose, kreft, diabetes mellitus, underernæring, gastrointestinal sykdom, lengre varighet av kirurgi, lengre varighet av plassering av kirurgisk avløp og preoperativ dusj med povidon–jod (Tabell 3 I Tilleggsvedlegget). Siden en analyse av andre risikofaktorer enn den tildelte intervensjonen utgjør en undersøkende analyse, som involverer flere samtidige statistiske tester, kan det øke sannsynligheten for et falskt positivt funn (TYPE II-feil).
Mikrobiologiske Årsaker Til Infeksjon
Kultur på operasjonsstedet hos 60 av 61 infiserte pasienter ga vekst av organismer (totalt 107 isolater), og tilsvarende andeler av infiserte pasienter i de to studiegruppene (23 av 39 i klorheksidin–alkoholgruppen og 37 av 71 i povidon–jodgruppen) hadde en identifiserbar mikrobiologisk årsak til infeksjon (Tabell 4 I Tilleggsvedlegget). Gram-positive aerobe bakterier (63 isolater) i mindretall gram-negative aerobe bakterier (25 isolater) med en faktor på 2,5, og 38% av kulturer var polymikrobielle. Det var ingen signifikante forskjeller i hyppigheten av å isolere bestemte kategorier av organismer eller bestemte organismer i klorhexidin–alkoholgruppen (totalt 44 isolater) sammenlignet med povidon–jodgruppen (totalt 63 isolater), med unntak av streptokokker, som var mindre vanlige i den tidligere gruppen (1 av 44 mot 10 av 63 , P=0,03).
Bivirkninger
Tabell 4.
Tabell 4. Kliniske Bivirkninger (Intention-To-Treat Populasjon).
i intention-to-treat–analysen forekom bivirkninger i like proporsjoner blant pasientene i klorheksidin–alkoholgruppen og povidon-jodgruppen (henholdsvis 228 av 409 og 256 av 440), og det samme gjorde alvorlige bivirkninger (henholdsvis 72 av 409 og 70 av 440) (Tabell 4 og Tabell 5 I Tilleggsvedlegget). Resultatene var like i per-protokollanalysen. Tre pasienter (0,7%) i hver studiegruppe hadde en bivirkning (kløe, erytem eller begge rundt operasjonssåret) som ble vurdert å være relatert til studiemedisinene; imidlertid ble ingen alvorlige bivirkninger vurdert å være relatert til studiemedisinene. Det var ingen tilfeller av brann eller kjemisk hudforbrenning i operasjonen. Totalt syv pasienter døde: fire (1,0%) i klorhexidin–alkoholgruppen som ikke hadde kirurgiske infeksjoner og tre (0,7%) i povidon-jodgruppen som døde av sepsis på grunn av organ–rominfeksjon.