en 45 år gammel kvinne med en historie med hypertensjon og ulcerøs kolitt presenterer ED med hodepine som startet 2 uker siden og har ikke gått bort. Hun mener det er på grunn av hennes høyt blodtrykk (i triage er det kjent å være 200/108). I morges våknet hun med nummenhet på venstre side av ansiktet, kvalme, oppkast og vanskeligheter med å gå. Ved fysisk undersøkelse merker du en venstre ansiktsløkke, en venstre pronatordrift og ustabil gang. Hun er utenfor institusjonens aktiveringsvindu for stroke alert. Du får en stat hode CT, som viser en riktig thalamic infarkt. Gitt hennes symptomer, mistenker du en mulig uvanlig årsak til hennes slag, og utfører CT-venografi, som avslører tilstedeværelsen av cerebral venøs sinus trombose.
hva er cerebral venøs sinus trombose (CVST)?
CVST er fullstendig eller delvis okklusjon av cerebrale vener eller durale bihuler sekundært til en intraluminal trombus. Det er en relativt sjelden tilstand, med en årlig forekomst på 0,2 til 0,5 per 100 0001. Det er 3 ganger mer vanlig hos kvinner, og er ofte forbundet med bihulebetennelse, øreinfeksjoner, traumer, kirurgi, hyperkoagulerbare tilstander, medisiner som orale prevensjonspiller (OCPs), steroider og hematologiske og inflammatoriske tilstander som ulcerøs kolitt (UC) og Systemisk Lupus Erythematosus (Sle).2
hvordan presenterer cerebral venøs sinus trombose?
Hodepine Er det vanligste symptomet forbundet MED CVST. Selv om tegnene til smerten kan variere mellom individer, begynner smerten ofte gradvis, og utvikler seg i alvorlighetsgrad over en periode på dager. I NOEN tilfeller KAN CVST forårsake anfall, fokale nevrologiske underskudd, og kan til og med utvikle seg til encefalopati i alvorlige tilfeller.2-5
Hvordan jobber du opp en pasient for mistanke OM CVST?
Pasienter med mistanke om cerebral venøs trombose bør gjennomgå venøs avbildning. American Heart Association/ American Stroke Association (Aha/ASA) 2011 retningslinjer indikerer at BÅDE CT-hode med venografi og MR-hode med venografi anses som tilstrekkelige verktøy for evaluering AV CVST.6 selv om digital subtraksjon angiografi forblir gullstandarden for diagnosen CVST, blir dette stadig mindre utnyttet gitt nøyaktigheten av ikke-invasiv bildebehandling.
Flere studier har undersøkt rollen av d-dimer nivåer i å evaluere pasienter for CVST.7-9 selv om det ikke finnes noen formelle retningslinjer for å implementere dette i klinisk praksis, kan nytten være strengt begrenset til pasienter med lav risiko, 8 da data indikerer at d-dimer unøyaktig kan utelukke pasienter med subakutt eller kronisk sykdom.9
hvordan behandler du en cerebral venøs sinus trombose?
Systemisk antikoagulasjon er bærebjelken i behandlingen AV CVST. Counterintuitively er dette ofte tilfelle selv i nærvær av tilhørende intrakranial blødning, selv om noen kontroverser forblir i litteraturen.
litteraturlegemet er i stor grad begrenset til 2 RCTER.10 den første ble gjort i 1991 måtte stoppes tidlig på grunn av dødelighet i placebogruppen.11 den andre ble gjort i 1999 fant ingen statistisk signifikant forskjell mellom antikoagulasjon og ikke antikoagulasjonsgrupper.3 en nyere observasjonsstudie har vist en lavere dødelighet enn tidligere rapportert, og dette antas å være delvis sekundært til bredere bruk av antikoagulasjon.2 det er også rapportert suksess med trombektomi eller lokal trombolytisk behandling.12 dette er imidlertid vanligvis forbeholdt alvorlige tilfeller.
Antibiotika bør vurderes i tilfeller der det er mistanke om samtidig infeksjon. CSVT-pasienter bør legges inn, enten PÅ INTENSIVAVDELINGEN eller step-down-enheten, avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen.
hva er prognosen for cerebral venøs sinus trombose?
hvis ubehandlet, KAN CVST utvikle seg fra hodepine til anfall, ensidig eller bilateralt infarkt med fokale nevrologiske underskudd, til forhøyet intrakranielt trykk, herniasjon og død. Tidligere ble» død eller avhengighet » rapportert så høyt som 39%, men nylig så lavt som 13%.2 Dette kan være sekundært til forbedret anerkjennelse, generell forbedring av kritisk omsorg eller muligens til bredere adopsjon av systemisk antikoagulasjon ved behandling AV CVST.
Sammendrag
CVST er en ikke-savnet diagnose i ED gitt sin høye dødelighet hvis ubehandlet. Mistenkt CVST hos pasienter med gradvis forverring hodepine og fokale nevrologiske underskudd, spesielt hvis de er høy risiko (SLE, UC, OCPs, prosedyrer, traumer, eller infeksjon). Behandling innebærer antikoagulasjon og opptak til nevrologisk behandling.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T Cerebral Venøs Sinus Trombose Forekomst Er Høyere Enn Tidligere Antatt: En Retrospektiv Populasjonsbasert Studie. Slag. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognose Av Cerebral Vene Og Dural Sinus Trombose: Resultater Av Den Internasjonale Studien På Cerebral Vene Og Dural Sinus Trombose (ISCVT). Slag. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. m. De B, Stam J. Randomisert, Placebokontrollert Studie Av Antikoagulant Behandling Med Lavmolekylært Heparin for Cerebral Sinus Trombose. Slag. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Cerebral venøs trombose. I: Store Problemer I Nevrologi, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, London 1997. s.27, 104
5. Agostoni, E. Hodepine I Cerebral Venøs Trombose. Neurol Sci. 2004;25 Ekstra 3: S206-10.
6. G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnose og behandling av cerebral venøs trombose: en erklæring for helsepersonell Fra American Heart Association / American Stroke Association. Slag. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. En Prospektiv Studie Av Klinisk Profil, Utfall og Evaluering Av D-dimer ved Cerebral Venøs Trombose. J Clin Diagn Res. 2016; 10 (6): OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimer for utelukkelse av cerebral venøs trombose: en meta-analyse av lavrisikopasienter med isolert hodepine. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimer og klinikoradiologiske egenskaper ved cerebral venøs trombose. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. Antikoagulasjon For cerebral sinus trombose. Slag. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein S, et al. Heparin behandling i sinus venøs trombose. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Endovaskulær trombektomi og trombolyse for alvorlig cerebral sinus trombose: en prospektiv studie. Slag. 2008;39(5):1487-1490.