Ademhoudspreuken: eng maar niet ernstig

door Jane E. Anderson, MD, and Daniel Bluestone, MD

inzicht in de kenmerken van ademhoudspreuken en hoe deze te onderscheiden van ernstige aandoeningen zal u helpen ouders gerust te stellen zodat ze beter kunnen omgaan met deze alarmerende maar goedaardige episodes.

een bange moeder loopt uw kantoor binnen met haar 15 maanden oude, die net een “blauwe spreuk” heeft gehad.”Uw verpleegster merkt op dat het meisje is comfortabel en alert en kalm begeleidt de moeder in een onderzoekskamer. De moeder zegt dat de aanval plaatsvond terwijl ze het diner aan het voorbereiden was en haar dochter speelde in de woonkamer. Plotseling, de moeder hoorde een schreeuw en een plof, en rende naar de woonkamer om haar dochter te zien liggen op de vloer naast de bank, blijkbaar niet ademen, haar lippen blauw. De moeder pakte het kind op, dat stijf leek, en begon mond-op-mondbeademing. Het kind reageerde snel, haalde diep adem en werd geleidelijk wakker. De moeder haastte zich naar uw kantoor.

dit scenario is typerend voor de ademhoudspreuken die tot 5% van de kinderen hebben.1 Hoewel de spreuken zelf zijn zelf-beperkt en onschadelijk, de differentiële diagnose omvat meer ernstige ziekten zoals epilepsie. Het is dus belangrijk om de karakteristieke kenmerken van ademhoudspreuken te herkennen, ze te onderscheiden van andere problemen en te weten hoe de angsten van ouders te kalmeren.

typische sequentie

Ademhoudspreuken volgen een stereotiepe sequentie. De spreuk wordt uitgelokt door iets dat woede, frustratie, pijn of verrassing veroorzaakt, snel gevolgd door huilen. Het kind wordt dan stil, ademt uit en stopt met ademen. Zijn kleur verandert snel (hij wordt bleek of cyanotisch). Uiteindelijk verliest hij het bewustzijn en wordt stijf of, minder vaak, slap. Als het kind 10 Seconden of langer niet ademt, kan opisthotonische houding met of zonder klonische bewegingen optreden en wordt het kind slap. Hij komt vrij snel bij bewustzijn en blijft slechts kort slaperig voordat hij zijn normale activiteit hervat. Van begin tot eind duurt de gebruikelijke ademhoudingsspreuk van twee tot 20 seconden. De spreuken zijn volledig onvrijwillig omdat de adem wordt gehouden na uitademing, niet na inademing.

dit scenario varieert enigszins, afhankelijk van welke van de twee soorten ademhoudspreuken het kind heeft.

cyanotische, of type 1, spreuken worden meestal neergeslagen door een gebeurtenis die het kind gefrustreerd of boos maakt. Het kind huilt krachtig en ontwikkelt snel apneu en cyanose. Ze kan opisthotonus hebben, bewusteloos raken en slap worden.

bleke, of type 2, spreuken worden vaker veroorzaakt door een plotselinge, onverwachte gebeurtenis die het kind bang maakt, zoals een bult op het hoofd of een immunisatie. Het kind huilt slechts een beetje, wordt bleek en slap,en kan houding of toon krampachtige bewegingen voordat het weer bij bewustzijn. Deze spreuken worden soms “witte adem inhouden”, “reflex anoxische aanvallen,” of “infantiele syncope.”

in een grote prospectieve reeks had 62% van de kinderen het cyanotische type en 19% het bleke Type; 19% van de kinderen had spreuken met kenmerken die beide typen suggereren.1 ademhoudspreuken kunnen ook worden geclassificeerd als” eenvoudig “als het kind alleen het bewustzijn verliest of als” ernstig ” wanneer de epileptische activiteit volgt.

wie krijgt spreuken en hoe vaak?

het kind met een familiegeschiedenis van ademhoudspreuken kan een hoger risico op het krijgen van spreuken hebben dan andere kinderen, misschien vanwege een onderliggende genetische aanleg.1,2 de meeste kinderen met een ademhoudspreuk hebben de eerste spreuk tussen de 6 en 18 maanden oud. Ademhoudspreuken die beginnen op een jongere of oudere leeftijd dan gebruikelijk vragen om speciale aandacht. In de neonatale periode, wanneer spreuken kunnen beginnen tijdens het voeden en luier veranderen, 1, 3 adem-houdende spreuken zijn een diagnose van uitsluiting, vraagt om een uitgebreide workup om de belangrijkste centrale zenuwstelsel, cardiale, respiratoire en metabolische oorzaken van cyanotische spreuken te elimineren. Op dezelfde manier, omdat er geen gedocumenteerde gevallen zijn van kinderen met eerste ademhoudspreuken op 41/2 jaar of ouder, moet een kind wiens spreuken zo laat beginnen zorgvuldig worden geëvalueerd op posterior fossa tumor, acute hydrocephalus, epilepsie en hartritmestoornissen.

een individueel kind kan één keer per jaar of meerdere keren per dag een adempauze hebben. Een derde van de getroffen kinderen heeft twee tot vijf spreuken per dag, terwijl een andere derde hebben slechts EEN per maand. Bij de meeste kinderen, de spreuken piek tussen één en twee jaar en dan geleidelijk minder frequent. De incidentie bij meisjes en jongens is vergelijkbaar, hoewel sommige studies tonen een overwicht van jongens. Studies uit de jaren ‘ 60 tonen aan dat kinderen met gedragsproblemen zoals koppigheid, ongehoorzaamheid, agressie, driftbuien, headbangen, kyperkinesie, overgevoeligheid of Enurese meer kans hebben om een adempauze in te houden dan andere kinderen.1.3 Houd er echter rekening mee dat de perceptie van ouders dat de ademhoudspreuken deel uitmaken van een spectrum van slecht gedrag hun rapporten kunnen kleuren, en dat ademhoudspreuken vaak beginnen in een tijd waarin kinderen negativiteit en oppositioneel gedrag vertonen om hun onafhankelijkheid te tonen. Een nieuwere, prospectieve studie van kinderen met behulp van de Child Behavior Checklist en profiel vond geen significante gedragsverschillen tussen kinderen met Adem-houdende spreuken en controles, en geen correlatie tussen de frequentie van adem-houdende en scores op het gedragsprofiel.4

Pathofysiologie niet goed begrepen

ademhoudspreuken vertegenwoordigen een wisselwerking tussen het centraal zenuwstelsel respiratory control center, het autonome zenuwstelsel en de cardiopulmonale mechanica. In 1943 toonden onderzoekers aan dat manoeuvres die de nervus vagus stimuleren, zoals valsalva, de puls meer vertraagde bij kinderen met ademhoudspreuken dan bij andere kinderen, vaak tot het punt van asystolie en hypoxische aanvallen. Verder, kinderen met bleke spreuken waren meer kans dan die met cyanotische spreuken te hebben asystolie.1,5 aanvullend onderzoek leidde onderzoekers tot de conclusie dat kinderen met bleke spreuken een intensere cardiale respons hebben op vagale stimulatie dan andere kinderen.5,6 de pathofysiologie van cyanotische Spreuken is moeilijker uit te leggen, maar een belangrijk kenmerk lijkt hyperventilatie te zijn, gevolgd door een valsalva manoeuvre die de bloedtoevoer naar het hart vermindert en de cerebrale bloedstroom vermindert.

Ademtochten kunnen ook worden veroorzaakt door autonome regulatorische disfunctie. Bij kinderen met bleke Spreuken is gebleken dat de daling van de systolische bloeddruk bij opstaan groter is dan bij andere kinderen.7 patiënten met cyanotische spreuken hebben significant grotere verhogingen van polsslag dan andere individuen wanneer zij van een liggende naar een staande positie en een grotere daling van de diastolische bloeddruk bewegen.8

hoewel het exacte fysiologische mechanisme van ademhoudspreuken niet goed wordt begrepen, is het duidelijk dat kinderen met ademhoudspreuken anders op negatieve stimuli reageren dan andere kinderen. Zorg ervoor dat u de onvrijwillige aard van deze episodes tijdens discussies met ouders benadrukt.

ijzertekort en ademhoudspreuken

de bijdrage van bloedarmoede aan ademhoudspreuken is controversieel. Onderzoekers voor het eerst opgemerkt in 1963 dat kinderen met ernstige adem-houdende spreuken hadden lagere hemoglobinewaarden dan controles.9 latere studies toonden aan dat wanneer kinderen met ademhoudspreuken worden behandeld voor bloedarmoede, het aantal spreuken afneemt.1,1013 behandeling vermindert niet spreuken in alle kinderen die bloedarmoede; interessant, echter, behandeling met ijzer kan het aantal spreuken in kinderen die niet bloedarmoede verminderen.12 Een case report van een 8 maanden oud kind met een geschiedenis van een maand van bleke spreuken voordat werd gediagnosticeerd met voorbijgaande erytroblastopenie van de kindertijd beschrijft hoe ademhoudspreuken volledig verdwenen nadat het kind werd behandeld met ijzer-zelfs voordat zijn hemoglobinespiegel steeg.Sommige waarnemers speculeren dat kinderen met bloedarmoede de cerebrale oxygenatie hebben verminderd en daarom vatbaarder zijn voor ademspreuken dan kinderen die geen bloedarmoede hebben. Een andere verklaring voor de relatie tussen bloedarmoede en spreuken ligt in het belang van ijzer voor catecholamine metabolisme en neurotransmitter activiteit. Volgens deze theorie hebben kinderen die spreuken hebben, ijzervoorraden verminderd vanwege een interactie tussen erytropoëtine receptor, die toeneemt tijdens cerebrale hypoxie en later erytropoëse.15

Sluit andere aandoeningen uit

de meest voorkomende entiteit in de differentiële diagnose van zowel cyanotische als bleke ademhoudingsspreuken is epilepsie. De meeste voorwaarden in de differentiële diagnose van cyanotische spreuken, vermeld in Tabel 1, kunnen gemakkelijk worden geëlimineerd met een nauwkeurige anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor bleke Spreuken is de differentiaaldiagnose, vermeld in Tabel 2, voornamelijk syncope naast epilepsie.5

epilepsie. Tabel 3 laat zien hoe een onderscheid kan worden gemaakt tussen ademhoudspreuken en epilepsie; wanneer het kind hoofdletsel heeft, moet meer rekening worden gehouden met mogelijke aanvallen. Een EEG is meestal geen onderdeel van het werk voor adem-houdende spreuken, tenzij klinische bevindingen wijzen op epilepsie. Tussen episodes van adem inhouden zijn EEG ‘ s normaal bij 88% van de kinderen die spreuken hebben. Een abnormaal EEG betekent niet dat de diagnose van ademhoudspreuken onjuist is, net zoals een normaal EEG de mogelijkheid van epilepsie niet uitsluit.

verlengd QT-syndroom is in verband gebracht met zowel bleke als cyanotische ademtochten. Bij kinderen met dit syndroom worden spreuken meestal neergeslagen door oefening of opwinding in plaats van door frustratie of angst, dus een kind wiens spreuken op deze manier beginnen, moet een ECG hebben dat zorgvuldig wordt onderzocht op verlenging van het QT-interval. Vanwege de ernst van deze diagnose, sommige artsen raden aan dat alle kinderen met ademhoudspreuken hebben een uitgangssituatie ECG.16

syndroom van Münchhausen bij volmacht, een ongebruikelijke diagnose, wordt gesuggereerd als een ouder terugkerende ongewettigde neurologische episoden rapporteert en “artsenwinkelen” lijkt te zijn.”

bij een patiënt met een normaal neurologisch onderzoek en een klassieke anamnese van ademhoudspreuken waarvan de episodes zorgvuldig zijn geobserveerd, is de diagnose meestal duidelijk. Omdat ouders de neerslachtige gebeurtenis misschien niet herkennen of de veranderingen in de huidskleur van het kind opmerken, kan het hen vragen om een episode te filmen een meer gedetailleerde evaluatie van de gebeurtenis mogelijk maken. De enige diagnostische tests te overwegen zijn een ECG uit te sluiten verlengd QT-interval en een volledig bloedbeeld met serum ferritine om te zoeken naar ijzertekort. Een atypische geschiedenis of een neurologisch onderzoek dat niet volledig normaal is, rechtvaardigt verdere diagnostische evaluatie.

The long view

bij ongeveer de helft van de kinderen met een adempauze verdwijnen de episodes naar de leeftijd van 5 jaar. Op de leeftijd van 6, 90% van deze kinderen niet langer spreuken, en door de leeftijd van 71Ž2 geen van hen doen.1,3 dit geldt voor cyanotische en bleke spreuken.

ondanks EEG-veranderingen geassocieerd met hypoxie, lopen kinderen die een adempauze hebben geen risico op sequelae van het centrale zenuwstelsel. Zij hebben evenmin meer kans dan andere kinderen om geestelijk gehandicapt te zijn of epilepsie te hebben. Syncope komt echter vaker voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van ademhoudspreuken. Kinderen sterven niet aan ademhoudspreuken, hoewel dit is waar ouders bang voor zijn. Het enkele geval verslag van een overlijden geassocieerd met een spreuk beschrijft een kind dat was “gereanimeerd” met krachtige longcompressies terwijl liggend op zijn maag, een positie die niet langer wordt aanbevolen voor deze manoeuvres. De patiënt stierf waarschijnlijk aan aspiratie.17

kinderen die een adempauze hebben, hebben dus geen hogere percentages ernstige morbiditeit of mortaliteit dan andere kinderen. Maak dit duidelijk als je met ouders praat. De begeleidende ouder gids biedt meer comfort over de goedaardige aard van deze spreuken.

behandeling grotendeels geruststelling

kijken hoe een kind stopt met ademen en blauw wordt zonder enige vorm van actie te ondernemen is al moeilijk genoeg voor een kinderarts; stel je eens voor hoe onmogelijk het moet lijken voor een ouder. De meeste verzorgers voelen dat ze iets moeten doen, en interventies omvatten het ondersteboven draaien van het kind, het opspatten van het gezicht van het kind met koud water, en het instellen van cardiopulmonale reanimatie. Dat het kind snel weer begint te ademen, overtuigt de ouders vaak dat hun inspanningen succesvol waren.

het belangrijkste aspect van de behandeling is dan ook het verzekeren van de familie dat de episodes onschadelijk zijn. Ouders moeten weten dat de episodes onvrijwillig zijn en dat het kind spontaan begint te ademen zonder ouderlijke actie. Er zijn manieren waarop ouders kunnen helpen.

Home management. Ouders kunnen een kind helpen dat een episode heeft door ervoor te zorgen dat ze zich op een veilige plaats en positie bevindt. Vertel hen om het kind op haar rug te leggen, idealiter op een gewatteerde ondergrond zoals een vloerbedekking. De horizontale positie werd vele jaren geleden getoond om de cerebrale circulatie te verbeteren.Nieuwe onderzoeksgegevens bevestigen dat neurocardiogene syncope, asystole en cerebrale ischemie kunnen worden verlengd als een kind rechtop blijft 7 en dezelfde effecten kunnen optreden bij kinderen met ademhoudspreuken.

na deze stap moet een ouder die niet in staat is om de spreuk waar te nemen zonder in te grijpen de kamer verlaten. Zorg ervoor dat ouders begrijpen dat vertrekken niet gevaarlijk is en dat overreactie kan zijn.

kinderen van wie de cyanotische periodes worden versneld door frustratie kunnen hun ouders manipuleren, aangezien de episodes van het kind ontstaan wanneer zijn ouders nee zeggen. Ouders van zo ‘ n kind kunnen het moeilijk vinden om grenzen te stellen. Laat hen weten dat kinderen die reageren op frustratie met adem inhouden, nog meer goed gedefinieerde limieten nodig hebben dan andere kinderen. Zodra ze de regels leren kennen, zullen ze minder frustratie ervaren en minder vaak huilen dan ze deden toen de grenzen onduidelijk waren, waardoor ze minder ademhoudende episodes initiëren. Een goede illustratie van dit concept, waarmee ouders gemakkelijk kunnen identificeren, is wat er gebeurt als baby ‘ s tussen de 6 en 12 maanden oud gedoe en fret wanneer ze worden gezet in een autostoel. Als de ouders consequent zijn in het aandringen op het autostoeltje, stopt het kind met rebelleren en is tevreden om erin te zitten.

medisch management. Een therapeutische studie van ijzer is geschikt bij kinderen met ademhoudspreuken. Wij stellen voor 6 mg / kg / dag gedurende ten minste drie maanden. De meeste artsen geloven dat anti-convulsiva niet gunstig zijn. Vanwege de schijnbare associatie van adem-holding spreuken met autonome dysregulatie, echter, atropine kan nuttig zijn. Het mag alleen worden gebruikt bij ernstige en frequente bleke aanvallen in overleg met een neuroloog of cardioloog.

ouders helpen omgaan

” Hoe kan mijn kind normaal zijn als hij soms stopt met ademen en blauw wordt?”Kinderartsen kunnen het moeilijk vinden om ouders ervan te overtuigen dat het kind met een ademhoudingsspreuk gezond is en geen uitgebreide diagnostische tests nodig heeft of dat de spreuken onvrijwillig zijn. Ouders kunnen een second opinion zoeken, op zoek naar een andere diagnose of alternatieve behandeling. Door de kenmerken van ademhoudspreuken te begrijpen en ze te onderscheiden van ernstigere ziekten, kunnen kinderartsen ouders verzekeren dat hun kind volkomen normaal is en voorkomen dat ze hun kind “slecht” of “kwetsbaar” noemen.”

Dr. ANDERSON is Associate Clinical Professor of Pediatrics aan het UCSF / Mount Zion Medical Center, San Francisco.Dr. BLUESTONE is Assistant Clinical Professor of Pediatrics and Neurology, University of California, San Francisco.

1.Lombroso C, Lerman P: “Breathholding Spells (Cyanotic and Pallid Infantile Syncope). Kindergeneeskunde 1967;39:563

2.DiMario F, Sarfarazi M: Family pedigree analysis of children with severe breath-holding spreuken. J Kindergeneeskunde 1997; 30:647

3.Laxdal T, Gomez M, Reiher J: Cyanotische en bleke syncopale aanvallen bij kinderen (ademhoudspreuken). Ontwikkelen Med Kind Neurol 1969;11:755

4.DiMario F, Burleson J: Gedragsprofiel van kinderen met ernstige adem-houdende spreuken. J Kindergeneeskunde 1993;122:488

5.Stephenson JBP: Reflex anoxische aanvallen (“witte adem inhouden”): niet-epileptische vagale aanvallen. Arch Dis Kind 1978;53:193

6.Gastaut H, Gastaut Y: Electroencephalographic and clinical study of anoxic convulsies in children. Electroenceph Clin Neurophysiol 1958; l0:607

7.DiMario F, Chee C, Berman P: Bleke ademhoudspreuken … evaluatie van het autonome zenuwstelsel. Klinische Pediatrie 1990;29:17

8.DiMario FJ Jr, Burleson JA: autonome zenuwstelsel functie in ernstige adem-houdende spreuken. Pediatrische Neurologie 1993;9:268

9.Holowach J, Thurston D: adem-houdende spreuken en bloedarmoede. N Engl J Med 1963;268:21

10.Bhatia MS, Singhal PK, Dhar NK, et al: Breath-holding spells: An analysis of 50 cases. Indiase Kindergeneeskunde 1990;27:1073

11.Colina K, Abelson H: Resolutie van adem-houdende spreuken met behandeling van gelijktijdige anemie. J Kindergeneeskunde 1995;126:395

12.Daoud a, Batieha A, Al-Sheyyab M, et al: Effectiveness of iron therapy on breath-holding spreuken. J Kindergeneeskunde 1997;130:547

13.Mocan H, Yildiran A, Orhan F, et al: Breath holding spreuken in 91 kinderen en respons op de behandeling met ijzer. Arch Dis Kind 1999;81(3):261

14.Tam D, Rash F: adem-houdende spreuken bij een patiënt met voorbijgaande erytroblastopenie van kinderjaren. J Kindergeneeskunde 1997;130:651

15.Mocan H, Aslan Y, Erduran E: ijzertherapie in ademhoudingsspreuken en cerebraal erytropoëtine. J Kindergeneeskunde 1998; 133: 583.

16.Breningstall G: adem-houdende spreuken. Pediatrische Neurol 1996;14:91

17.Paulson G: adem-houdende spreuken: een fataal geval. Devel Med Child Neurol 1963;5:246

18.Bridge E, Livingston S, Tietze C: Breath-holding spells: Their relationship to syncope, convulsies, and other phenomena. J Kindergeneeskunde 1943;23:529

Gids Voor ouders

het kind met een adempauze

het probleem

ongeveer 5% van de jonge kinderen heeft een adempauze. Deze onvrijwillige spreuken volgen op een gebeurtenis zoals vallen of bang, gefrustreerd of boos zijn. Ze beginnen meestal wanneer een kind tussen de 6 en 18 maanden oud is en verdwijnen na 5 of 6 jaar. Ze kunnen een of twee keer per dag, of een of twee keer per maand. Ze zijn niet gevaarlijk en hebben niets te maken met epilepsie.

onmiddellijk na een schokkende gebeurtenis roept het kind een of twee lange kreten uit. Hij houdt dan zijn adem in na het uitademen totdat zijn lippen blauwachtig worden en hij flauwvalt. (Iemands adem inhouden wanneer gefrustreerd en rood worden zonder flauw te vallen is gebruikelijk en niet als abnormaal beschouwd.) Een derde van deze kinderen heeft ook een paar spiertrekkingen of schokken tijdens sommige van de aanvallen. Het kind ademt normaal en is minder dan een minuut na een ademhoudspreuk volledig alert.

de oplossing

behandeling tijdens perioden van adem inhouden. Deze spreuken zijn onschadelijk en stoppen altijd vanzelf. Tijd een paar spreuken met behulp van een horloge met een tweede hand, omdat het moeilijk is om de lengte van een aanval nauwkeurig in te schatten. Zorg ervoor dat het kind plat op zijn rug ligt om de bloedtoevoer naar het hoofd te verhogen (deze positie kan ook voorkomen dat er spiertrekkingen optreden). Begin niet met reanimeren,dat is onnodig. Ook, doe niets in de mond van uw kind; het kan leiden tot verstikking of braken.

behandeling na een adempauze. Wanneer de betovering voorbij is, geef je kind een korte knuffel en ga verder met je zaken. Een ontspannen houding is het beste. Als je bang bent, laat het dan niet aan je kind weten. Als je kind een driftbui had voor de spreuk omdat hij zijn manier wilde, geef dan niet toe aan hem na de spreuk.

preventie van ademtochten. Spreuken die het gevolg zijn van een val of een plotselinge angst kunnen niet worden voorkomen. De meeste spreuken die worden veroorzaakt door woede zijn ook onvrijwillig. Als uw kind ouder is dan 2 jaar en dagelijks spreuken heeft, heeft hij waarschijnlijk geleerd om een aantal van hen zelf te activeren. Dit gebeurt vaak wanneer ouders naar het kind rennen en hem ophalen elke keer dat hij begint te huilen of hem zijn weg geven zodra de betovering voorbij is. Als je deze reacties vermijdt, zal je kind geen onnodig aantal spreuken hebben.

bel ons kantoor nu als:

• uw kind houdt zijn adem meer dan één minuut in (met de klok) of zijn spreuken verschillen van de spreuken die hier worden beschreven.

bel ons kantoor tijdens de normale uren als:

• uw kind wordt bleek in plaats van blauwachtig tijdens aanvallen.

• spiertrekkingen treden op tijdens de aanval.

• uw kind is een kieskeurige eter en kan ijzertekort (een aandoening die kan worden geassocieerd met ademhoudspreuken).

• uw kind heeft meer dan één spreuk per week (zodat we u kunnen helpen voorkomen dat het vaker voorkomt).

• u heeft andere vragen of zorgen over adem inhouden.

aangepast aan Schmitt BD: Your Child ‘ s Health, ed 2. New York, NY, Bantam Books, 1999
Jane Anderson. Adem-houdende spreuken: eng, maar niet ernstig. Contemporary Pediatrics 2000; 1: 61.