For Healthcare Professionals

Varicella in Vaccinated Persons (Breakthrough Varicella)

Doorbraakvaricella op de buik van een gevaccineerd kind.

Doorbraakvaricella is infectie met wild-type varicella-zoster virus (VZV) die optreedt bij een gevaccineerde persoon meer dan 42 dagen na varicella-vaccinatie. Doorbraakvaricella is meestal mild. Patiënten zijn doorgaans afebrile of hebben lage koorts en ontwikkelen minder dan 50 huidlaesies. Ze hebben meestal een kortere ziekte in vergelijking met niet-gevaccineerde mensen die varicella krijgen. De uitslag is eerder maculopapulair dan vesiculair. Echter, 25% tot 30% van de mensen die met één dosis zijn gevaccineerd en doorbraakvaricella krijgen, zullen klinische kenmerken hebben die vergelijkbaar zijn met niet-gevaccineerde mensen met varicella.

omdat de klinische kenmerken van doorbraakvaricella vaak mild zijn, kan het moeilijk zijn om een diagnose te stellen op klinische presentatie alleen. Laboratoriumtests worden steeds belangrijker om varicella te bevestigen en de patiënten en hun contacten adequaat te beheren. Doorbraakvaricella komt minder vaak voor bij degenen die twee doses vaccin hebben gekregen dan bij degenen die slechts één dosis hebben gekregen; de ziekte kan zelfs milder zijn bij degenen die het vaccin met twee doses toegediend hebben gekregen, hoewel de informatie hierover beperkt is.

transmissie

Varicella is zeer besmettelijk. Het virus kan van persoon tot persoon worden verspreid door direct contact, inhalatie van aerosolen uit vesiculaire vloeistof van huidletsels van acute varicella of zoster, en mogelijk door geïnfecteerde ademhalingssecreties die ook kunnen worden aerosolized. Een persoon met varicella is besmettelijk te beginnen 1 tot 2 dagen voor de uitslag begint totdat alle waterpokken laesies zijn korst. Gevaccineerde mensen kunnen laesies ontwikkelen die niet korsten. Deze mensen worden beschouwd als besmettelijk totdat er gedurende 24 uur geen nieuwe laesies zijn verschenen.

het duurt 10 tot 21 dagen na blootstelling aan het virus voordat iemand varicella ontwikkelt. Op basis van studies van transmissie onder leden van het huishouden, zal ongeveer 90% van gevoelige nauwe contacten krijgen varicella na blootstelling aan een persoon met ziekte. Hoewel er beperkte gegevens beschikbaar zijn om het risico van VZV-overdracht van zoster te beoordelen, bleek uit één huishoudstudie dat het risico van VZV-overdracht van herpes zoster ongeveer 20% van het risico van overdracht van varicella was.

mensen met doorbraakvaricella zijn ook besmettelijk. Eén studie naar varicella-overdracht in huishoudens toonde aan dat mensen met lichte doorbraakvaricella (<50 laesies) die werden gevaccineerd met één dosis varicellavaccin een derde van de besmettingen waren met niet-gevaccineerde mensen met varicella. Echter, mensen met doorbraakvaricella met 50 of meer laesies waren net zo besmettelijk als niet-gevaccineerde mensen met de ziekte.Varicella is minder besmettelijk dan mazelen, maar meer besmettelijk dan bof en rodehond.

complicaties

röntgenfoto van pneumonie veroorzaakt door varicella.

de meest voorkomende complicaties van varicella zijn:

• bij kinderen: bacteriële infecties van de huid en weke delen
• bij volwassenen: pneumonie

ernstige complicaties veroorzaakt door varicella omvatten cerebellaire ataxie, encefalitis, virale pneumonie en hemorragische aandoeningen. Andere ernstige complicaties zijn te wijten aan bacteriële infecties en omvatten:

• Bloedvergiftiging
• Toxisch shock syndroom
• Necrotiserende fasciitis
• Osteomyelitis
• Bacteriële longontsteking
• Septische artritis

Mensen met een Hoog Risico op een Ernstige Varicella

Mensen die risico lopen op ernstige varicella zijn:

• Immuungecompromitteerde mensen zonder bewijs van immuniteit tegen varicella, zoals:
  • Mensen met leukemie of lymfoom
  • Mensen op medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken, zoals een hoge dosis systemische steroïden of chemotherapeutica
  • Mensen met een cellulaire immuun-deficiënties of andere problemen met het immuunsysteem
• Pasgeborenen van wie de moeder varicella van 5 dagen voor tot 2 dagen na levering
• Premature baby ‘ s blootgesteld aan waterpokken of herpes zoster, specifiek:
  • in het Ziekenhuis premature baby ’s geboren bij ≥28 weken van de dracht, van wie de moeders niet het bewijs van immuniteit
  • in het Ziekenhuis premature baby’ s geboren <28 weken van de dracht of die wegen ≤1000 gram bij de geboorte, ongeacht hun moeder varicella immuniteit status
• Zwangere vrouwen zonder bewijs van immuniteit tegen varicella

Immuungecompromitteerde Mensen

Immuungecompromitteerde mensen die waterpokken lopen het risico van het ontwikkelen van viscerale verspreiding (VZV infectie van de interne organen) die leiden tot longontsteking, hepatitis, encefalitis, en gedissemineerde intravasculaire coagulopathie. Ze kunnen een atypische varicella uitslag hebben met meer laesies, en ze kunnen langer ziek zijn dan immunocompetente mensen die varicella krijgen. Nieuwe laesies kunnen blijven ontwikkelen voor meer dan 7 dagen, kan verschijnen op de handpalmen en zolen, en kan hemorragisch zijn.

mensen met HIV of AIDS

kinderen met HIV-infectie hebben de neiging atypische uitslag te hebben met nieuwe gewassen van laesies die weken of maanden aanhouden. De letsels kunnen aanvankelijk typisch maculopapular vesiculaire zijn maar kunnen zich later tot niet-helende ulcera ontwikkelen die necrotic, korst, en hyperkeratotic worden. Dit komt vaker voor bij met HIV geïnfecteerde kinderen met lage CD4-tellingen.

sommige studies hebben aangetoond dat VZV-verspreiding naar de viscerale organen minder vaak voorkomt bij kinderen met HIV dan bij andere immuungecompromitteerde mensen met VZV-infectie. Het aantal complicaties kan ook lager zijn bij HIV-geïnfecteerde kinderen die antiretrovirale therapie krijgen of bij HIV-geïnfecteerde mensen met hogere CD4-tellingen op het moment van varicella-infectie. Retinitis kan optreden bij met HIV geïnfecteerde kinderen en adolescenten.

de meeste volwassenen, inclusief degenen die HIV-positief zijn, hebben al varicella gehad en zijn VZV-seropositief. Als gevolg hiervan komt varicella relatief zelden voor bij met HIV geïnfecteerde volwassenen.

voor meer informatie over het vaccineren van immuungecompromitteerde personen, waaronder sommige groepen met HIV-infectie, zie speciale overwegingen.

zwangere vrouwen

zwangere vrouwen die varicella krijgen lopen een risico op ernstige complicaties, voornamelijk pneumonie, en kunnen in sommige gevallen overlijden als gevolg van varicella. Sommige studies suggereren dat zowel de frequentie als de ernst van VZV-pneumonie hoger zijn wanneer varicella tijdens het derde trimester wordt verworven, hoewel andere studies deze waarneming niet ondersteunen.

als een zwangere vrouw in het eerste of vroege tweede trimester varicella krijgt, heeft haar baby een klein risico (0,4 tot 2,0%) om geboren te worden met congenitaal varicella syndroom. De baby kan littekens op de huid hebben; afwijkingen in ledematen, hersenen, en ogen, en een laag geboortegewicht.

als een vrouw varicella-uitslag ontwikkelt van 5 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling, loopt de pasgeborene een risico op neonatale varicella. Historisch gezien was het sterftecijfer voor neonatale varicella ongeveer 30%, maar de beschikbaarheid van VZV-immunoglobuline en intensieve ondersteunende zorg hebben de mortaliteit teruggebracht tot ongeveer 7%.

het vaccin is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Zie richtlijnen voor het vaccineren van zwangere vrouwen: Varicella.

bovenkant van pagina

Managing People at High Risk for Severe Varicella

Varicella-Zoster immunoglobuline
voor mensen die zijn blootgesteld aan varicella of herpes zoster die geen varicellavaccin kunnen krijgen, kan varicella-zoster immunoglobuline voorkomen dat varicella zich ontwikkelt of de ernst van de ziekte verminderen. Varicella-zoster immunoglobuline wordt aanbevolen voor mensen die het vaccin niet kunnen krijgen en 1) die geen bewijs hebben van immuniteit voor varicella, 2) bij wie de blootstelling waarschijnlijk tot infectie leidt, en 3) die een hoog risico hebben op ernstige varicella.Het varicella-zoster immunoglobulineproduct waarvoor in de Verenigde Staten een vergunning is verleend, is VariZIG™. VariZIG moet zo snel mogelijk na blootstelling aan VZV worden toegediend; het kan binnen 10 dagen na blootstelling worden toegediend. Voor meer informatie over de aanbevelingen voor VariZIG gebruik, zie het artikel Morbidity and Mortality Weekly Report on Updated Recommendations for Use of VariZIG — Verenigde Staten, 2013. Momenteel is VariZIG commercieel verkrijgbaar via een breed netwerk van gespecialiseerde distributeurs in de Verenigde Staten (lijst beschikbaar op www.varizig.comexterne icoon).Behandeling met Acyclovir

behandeling met Acyclovir
de American Academy of Pediatrics (AAP) beveelt aan dat bepaalde groepen met een verhoogd risico op matige tot ernstige varicella worden overwogen voor orale behandeling met acyclovir of valacyclovir. Deze risicogroepen omvatten::

• gezonde personen ouder dan 12 jaar
• mensen met chronische cutane of pulmonale aandoeningen
• mensen die langdurig salicylaattherapie
• mensen die korte, intermitterende of aerosolized kuren met corticosteroïden

sommige zorgverleners kunnen ervoor kiezen oraal acyclovir of valacyclovir te gebruiken voor secundaire gevallen binnen een huishouden. Voor maximaal voordeel dient orale behandeling met acyclovir of valacyclovir te worden gegeven binnen de eerste 24 uur na aanvang van de varicella-uitslag.

orale acyclovir-of valacyclovir-therapie wordt niet aanbevolen door AAP voor gebruik bij anders gezonde kinderen met typische varicella zonder complicaties. Acyclovir is een geneesmiddel van categorie B dat op de classificatie van het Drugrisico van de V. S. Food and Drug Administration in zwangerschap wordt gebaseerd. Sommige deskundigen bevelen oraal acyclovir of valacyclovir aan voor zwangere vrouwen met varicella, vooral tijdens het tweede en derde trimester. Intraveneus acyclovir wordt aanbevolen voor de zwangere patiënt met ernstige, viraal gemedieerde complicaties van varicella, zoals pneumonie.Intraveneuze acyclovir therapie wordt aanbevolen voor ernstige ziekte (bijv. gedissemineerde VZV zoals pneumonie, encefalitis, trombocytopenie, ernstige hepatitis) en voor varicella bij immuungecompromitteerde patiënten (waaronder patiënten die gedurende >14 dagen behandeld worden met hoge doses corticosteroïden).

Famciclovir is beschikbaar voor de behandeling van VZV-infecties bij volwassenen, maar de werkzaamheid en veiligheid ervan zijn niet vastgesteld voor kinderen. In gevallen van infecties veroorzaakt door acyclovir-resistente VZV-stammen, die gewoonlijk voorkomen bij immuungecompromitteerde mensen, moet Foscarnet worden gebruikt om de VZV-infectie te behandelen, maar overleg met een specialist in infectieziekten wordt aanbevolen.

bepaling van immuniteit voor Varicella

twee doses varicellavaccin worden aanbevolen voor alle kinderen, adolescenten en volwassenen zonder bewijs van immuniteit voor varicella. Degenen die eerder één dosis varicellavaccin hebben gekregen, moeten hun tweede dosis krijgen voor de beste bescherming tegen de ziekte.

bewijs van immuniteit voor varicella omvat::

• documentatie van voor de leeftijd geschikte varicella-vaccinatie
  • voorschoolse kinderen (d.w.z. leeftijd 12 maanden tot en met 3 jaar): 1 dosis
  • schoolgaande kinderen, adolescenten en volwassenen: 2 doseringen
• Laboratorium bewijs van immuniteit of het laboratorium een bevestiging van de ziekte*
• Geboorte in de Verenigde Staten voor 1980 (mag niet worden beschouwd als bewijs van immuniteit voor personeel in de zorg, zwangere vrouwen, en immuungecompromitteerde personen)
• Diagnose of controle van een geschiedenis van waterpokken of herpes zoster door een zorgaanbieder

*Commerciële tests kunnen worden gebruikt voor het beoordelen van ziekte-geïnduceerde immuniteit, maar ze missen de gevoeligheid voor het detecteren van vaccin-geïnduceerde immuniteit (d.w.z. ze kan het rendement vals-negatieve resultaten).

om een voorgeschiedenis van varicella te verifiëren, dienen zorgverleners te informeren over::

• een epidemiologisch verband met een ander typisch geval van varicella of met een door het laboratorium bevestigd geval, of
• bewijs van laboratoriumbevestiging, indien de tests werden uitgevoerd ten tijde van acute ziekte

mensen die geen epidemiologisch verband of laboratoriumbevestiging van varicella hebben, mogen niet worden geacht een geldige ziektegeschiedenis te hebben. Voor deze personen wordt een tweede dosis vaccin aanbevolen als zij eerder slechts één dosis hebben gekregen. Als een zorgverlener de diagnose verifieert op basis van de bovenstaande criteria, dan is vaccinatie niet nodig.Routinematig testen op varicella-immuniteit na twee doses vaccin wordt niet aanbevolen. De beschikbare commerciële analyses zijn niet gevoelig genoeg om antilichaam na vaccinatie in alle gevallen te ontdekken. Gedocumenteerde ontvangst van twee doses varicellavaccin vervangt de resultaten van daaropvolgende serologische testen.

preventie van Varicella in zorginstellingen

nosocomiale overdracht van VZV

nosocomiale overdracht van VZV is algemeen erkend en kan levensbedreigend zijn voor bepaalde groepen patiënten. Meldingen van nosocomiale overdracht komen niet vaak voor in de Verenigde Staten sinds de introductie van het varicellavaccin.

patiënten, zorgverleners en bezoekers met varicella of herpes zoster kunnen VZV verspreiden naar gevoelige patiënten en zorgverleners in ziekenhuizen, langdurige zorginstellingen en andere zorginstellingen. In de gezondheidszorg werden transmissies toegeschreven aan vertragingen in de diagnose of rapportage van varicella en herpes zoster en het niet tijdig uitvoeren van controlemaatregelen.

hoewel alle gevoelige patiënten in de gezondheidszorg een risico lopen op ernstige varicella en complicaties, hebben bepaalde patiënten zonder bewijs van immuniteit een verhoogd risico:

• Premature baby ‘ s geboren met gevoelige moeders
• Zuigelingen geboren op minder dan 28 weken zwangerschap of die wegen ≤1000 gram, ongeacht het moederlijke immuunsysteem status
• Immuungecompromitteerde mensen, met inbegrip van degenen die het ondergaan van immunosuppressieve therapie, hebben een kwaadaardige ziekte, of zijn immunodeficiënte
• Zwangere vrouwen

Management van Patiënten met Varicella

zorgverleners te volgen standaard voorzorgsmaatregelen plus airborne voorzorgsmaatregelen (negatieve air-flow kamers) en neem contact op met voorzorgsmaatregelen totdat de laesies zijn droog en crusted. Als er geen negatieve luchtdoorstromingsruimten beschikbaar zijn, moeten patiënten met varicella worden geïsoleerd in gesloten ruimten zonder contact met mensen zonder bewijs van immuniteit. Patiënten met varicella moeten worden verzorgd door personeel met bewijs van immuniteit.

voor meer informatie, zie:

• Preventie van Varicella-Zoster-Virus (VZV) Transmissie van Zoster in de Gezondheidszorg Instellingen
  • Management van Patiënten met Herpes Zoster
  • Beheer van Personeel in de zorg
• Verwijzingen en Bronnen

Impact van het Varicella Vaccinatie Programma

Varicella was heel gebruikelijk in de Verenigde Staten. In het begin van de jaren negentig kregen gemiddeld 4 miljoen mensen varicella, werden 10.500 tot 13.000 mensen opgenomen in het ziekenhuis en stierven er 100 tot 150 per jaar.Varicellavaccin

werd in 1995 in de Verenigde Staten beschikbaar. Elk jaar worden meer dan 3,5 miljoen gevallen van varicella, 9.000 ziekenhuisopnames en 100 sterfgevallen voorkomen door varicella vaccinatie in de Verenigde Staten.

Highlights uit onze gegevens

• sinds de invoering van het varicella-vaccinatieprogramma in de Verenigde Staten is de morbiditeit van varicella (gevallen en ziekenhuisopnames) en de mortaliteit (sterfgevallen) met meer dan 90% gedaald.De incidentie van Varicella daalde met 98% in de periode 1990-2016 in vier staten die consistent gegevens rapporteerden aan CDC. De incidentie van Varicella, gebaseerd op nationale passieve surveillancegegevens gepubliceerd in 2016, daalde met 85% tussen 2005-2006 (vóór de aanbeveling van 2 doses) en 2013-2014, waarbij de grootste dalingen werden gemeld bij kinderen in de leeftijd van 5-9 jaar (89,3%) en 10-14 jaar (84,8%).De uitbraken van Varicella zijn afgenomen in omvang (d.w.z. aantal gevallen) en duur.
• Varicella hospitalisaties daalden 93% in 2012 versus de pre-vaccin periode; tijdens de 2-dosis varicella vaccinatie periode (2006-2012), hospitalisaties daalden 38%.Varicella-sterfgevallen namen in de periode 2012-2016 met 94% af ten opzichte van 1990-1994. Bij kinderen en adolescenten jonger dan 20 jaar daalde de varicella-sterfte in de periode 2012-2016 met 99% ten opzichte van 1990-1994.De incidentie van Varicella bij zuigelingen – een groep die niet in aanmerking kwam voor varicella – vaccinatie-daalde met 90% tussen 1995 en 2008. Daarnaast is een afname van de varicella-incidentie bij HIV-geïnfecteerde kinderen gemeld tijdens het vaccinatietijdperk.