“Mild” zo Goed als “Streng” Ventricular Rate Control Permanent AF: RACE-2 Trial

Maart 14, 2010 (Atlanta, Georgia) — Bij het nastreven van een rate-control-strategie bij patiënten met een “permanente” atriumfibrilleren (AF), het is net als klinisch effectief is en een goede deal makkelijker, voor patiënt en arts elkaar, voor de behandeling met beta-blokkers, calcium kanaal blokkers en andere agenten die tot de hartslag in rust is <110 bpm dan te streven naar <80 bpm, een prospectieve studie suggereert .

In het gerandomiseerd onderzoek naar de werkzaamheid bij Permanent atriumfibrilleren (RACE 2) waren meer patiënten in staat om het hogere “milde” doel voor de hartslag te bereiken dan het lagere “strikte” doel, en er waren veel minder doktersbezoeken nodig. Toch waren de symptomen toe te schrijven aan AF en bijwerkingen van geneesmiddelen ongeveer net zo voor in de ene groep als in de andere, en de milde strategie was “niet inferieur” (p<0,001) aan de strikte benadering voor een samengesteld primair eindpunt dat cardiovasculair (CV) overlijden, ziekenhuisopname voor hartfalen, beroerte en andere belangrijke gebeurtenissen omvatte.

de resultaten worden vandaag online gepubliceerd in het New England Journal of Medicine om samen te vallen met hun presentatie hier op het American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions.

op basis van meer empirisch dan prospectief onderzoek wordt in de richtlijnen aangedrongen op een strikte tariefcontrole om de symptomen en de functionele status te verbeteren, het risico op hartfalen of beroerte te verminderen en de overleving te verlengen, in vergelijking met een minder strikte aanpak, nemen de auteurs, onder leiding van dr. Isabelle C Van Gelder (Rijksuniversiteit Groningen, Nederland), waar. De waargenomen nadelen, merken ze op, omvatten een ogenschijnlijk groter risico op bijwerkingen van agressievere medicamenteuze therapie en hogere kosten. Het is ook lastiger voor patiënten en zorgverleners.

In RACE 2 werden 614 patiënten met AF die tot 12 maanden hadden aangehouden, gerandomiseerd naar een milde tariefcontrole (doelstelling voor de hartslag in rust <110 slagen per minuut) of de strikte benadering (doelstelling voor de hartslag in rust <80 slagen per minuut; doelstelling voor de hartslag tijdens matige inspanning <110 slagen per minuut). Voor deelname aan de studie was vereist dat patiënten <80 jaar oud waren met een gemiddelde hartfrequentie in rust >80 SPM en een orale antistollingstherapie kregen; patiënten met pacemaker-of defibrillatorimplantaten werden uitgesloten.

patiënten werden behandeld met één of meer “negatieve dromotropische” middelen, waaronder bètablokkers, calciumkanaalblokkers zonder hydropyridine en digoxine, alleen of in combinaties gegeven, totdat het vastgestelde hartfrequentiebereik werd bereikt. Na een periode van aanpassing van de dosering, merken de auteurs op dat de gemiddelde bereikte hartslag 93 SPM was voor patiënten met een milde snelheidsregeling en 76 SPM voor patiënten met een strikte snelheidsregeling (p<0,001). Bijna alle patiënten in de milde groep bereikten daadwerkelijk hun toegewezen hartslagdoelstelling, vergeleken met slechts twee derde van de strikte groep (p<0,001).

patiënten in de milde groep hadden 10 keer meer kans om hun hartslagdoel te bereiken met bètablokkers alleen (p<0.001), terwijl de strikt beheerde patiënten significant meer kans hadden op een dubbele of drievoudige medicamenteuze behandeling, meestal een bètablokker plus een calciumkanaalblokker of digoxine.In een begeleidend hoofdartikel merkt Dr. Paul Dorian (St Michael ‘ s Hospital, Toronto, ON) op dat in de strikte groep een kwart van de patiënten hun streefhartfrequentie niet haalde vanwege druggerelateerde bijwerkingen . Dat, schrijft hij, ” suggereert dat de potentiële klinische voordelen van een ‘conventionele’ benadering van ventriculaire tariefcontrole, zelfs indien aanwezig, kunnen worden gecompenseerd door de potentiële negatieve effecten van geneesmiddelen die voor dit doel worden gebruikt.”

primaire en andere resultaten in RACE 2

een. Composiet van cardiovasculair overlijden, hart-falen ziekenhuisopname, beroerte (CT of MR gedocumenteerd), systemische embolie, een bloeding, of een “levensbedreigende aritmische gebeurtenissen” gedefinieerd als syncope, sustained VT, hartstilstand, levensbedreigende bijwerkingen van rate-control drugs, of een pacemaker of ICD-implantatie

b. p voor non-inferioriteit

Over een follow-up van ten minste twee en maximaal drie jaar, het primaire eindpunt werd bereikt door ongeveer 13% van mildheid beheerd patiënten en 15% van de mensen die strikt opgevolgd, een verschil dat voldaan aan de proef van de toekomstige criteria voor “non-inferioriteit” van de ene aanpak boven de andere (p<0.001). Er was geen significant verschil in mortaliteit ongeacht de oorzaak, dat was ongeveer 6% in beide groepen, of in een component van het primaire eindpunt.Aan het einde van de studie had 45% in de milde groep en 46% in de strikte groep symptomen die kenmerkend zijn voor AF, zoals hartkloppingen, dyspneu of vermoeidheid; er was geen significant verschil in Nieuw hartfalen, volgens de groep.

ras 2 toont prospectief wat werd gesuggereerd in een post-hoc vergelijking van gegevens uit het follow-Up onderzoek van atriumfibrilleren van Ritmemanagement (AFFIRM) en snelheidscontrole vs elektrische cardioversie voor persisterende atriumfibrilleren (RACE) studies, dat het al dan niet streng controleren van de snelheid bij patiënten met permanente AF weinig verschil maakt voor klinische resultaten, volgens van Gelder et al. De primaire resultaten van deze onderzoeken werden vrijgegeven en gerapporteerd door heartwire in 2002.Volgens Dorian ‘ s hoofdartikel suggereert RACE 2 dat “een hartslagdoelstelling van minder dan 110 slagen per minuut in rust, hoewel het artsen ongemakkelijk kan maken, waarschijnlijk net zo nuttig is als de huidige richtlijn-aanbevolen doelhartslag in rust en tijdens inspanning, althans op middellange termijn.”Veel patiënten, merkt hij op, zullen symptomatisch blijven, ongeacht de strengheid van de rate-control aanpak, dus misschien “moet het conventionele therapeutische doel opnieuw worden beoordeeld.”

een duidelijke boodschap van RACE 2, schrijft hij, is dat een benadering” waarbij de aanpassing van de therapie op basis van symptomen en algemeen welzijn wordt benadrukt, veilig kan worden aanbevolen, “terwijl een” reflexieve “kookboekbenadering met specifieke hartslagdoelen” niet zinvol lijkt.”

van Gelder et al melden dat RACE 2 gedeeltelijk werd gefinancierd door onbeperkte subsidies van AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche en Sanofi-Aventis France. Informatieverschaffing voor individuele coauteurs is in het gepubliceerde rapport. Dorian rapporteert consulting voor Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome en St Jude Medical; en het ontvangen van subsidies, honoraria en betalingen voor de ontwikkeling van educatieve presentaties voor Sanofi-Aventis en Boehringer Ingelheim.