rezumat
obstrucția intestinului subțire secundară fitobezoarilor este o prezentare neobișnuită în chirurgie. Prezentăm un caz al unei paciente în vârstă, cu un debut insidios de dureri abdominale, distensie abdominală și vărsături bilioase diagnosticate radiologic ca fiind obstrucție a intestinului subțire. Laparotomia exploratorie a relevat o masă de materie vegetală prinsă în ileonul distal. A avut enterotomie cu închidere primară pentru îndepărtarea fitobezoarilor ileali obstrucționanți. Recuperarea postoperatorie a fost lipsită de evenimente.
1. Introducere
Bezoar este un termen general care descrie prinderea unei mase de materiale din diferite surse în lumenul tractului gastro-intestinal. Fitobezoarii cuprind agregate de materiale vegetale indigestibile și mucus care pot fi o cauză neobișnuită a obstrucției intestinale. Obstrucția intestinală mică datorată benzilor, aderențelor, herniilor și tumorilor este mai frecvent întâlnită în practica chirurgicală.
Phytobezoars poate reprezenta aproximativ 0.4-4% din cazurile de obstrucție intestinală mecanică acută deși nu există un consens real cu privire la incidența exactă a acesteia . Factorii predispozanți pentru fitobezoare includ intervenția chirurgicală anterioară pe stomac, masticarea slabă și fălcile edentate, înghițirea rapidă a unor cantități mari fructe și legume, stenoza intestinală și bolile sistemice care afectează motilitatea gastrointestinală.
vă prezentăm un raport de caz al unei femei nigeriene în vârstă cu dentiție normală care a suferit o intervenție chirurgicală pentru un fitobezoar obstrucționant al intestinului subțire în urma ingerării unor cantități mari de materie vegetală. De asemenea, efectuăm o revizuire a literaturii privind gestionarea fitobezoarilor.
2. Prezentarea și gestionarea cazului
femeia hipertensivă cunoscută în vârstă de 78 de ani a fost trimisă de la un spital privat la camera de urgență a Spitalului Universitar Lagos, cu un debut insidios de durere abdominală inferioară dreaptă colică, cu durata de 6 zile și vărsături recurente abundente non-erectile bilioase, cu durata de 5 zile. A deschis ultima dată intestinul cu 5 zile înainte de prezentare. Ea a dezvoltat distensie abdominală și anorexie de la debutul simptomelor ei. Nu avea antecedente de pierdere în greutate sau icter. A existat o istorie de aport ridicat de legume pe baza sfaturilor prietenilor ei.
examinarea la prezentare a relevat o femeie în vârstă cu aspect rău, cu o frecvență respiratorie de 28 de cicluri pe minut și o rată a pulsului de 100 de bătăi pe minut. Tensiunea arterială a fost de 157/100 mmHg. Saturația ei de oxigen (SPO2) a fost de 98%. Pieptul ei era limpede din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, abdomenul ei a fost distins. Nu a fost dreapta sensibilitate cadranul inferior, dar nu paza sau sensibilitate de rebound. Sunetele intestinului erau hiperactive. Examenul Rectal a fost normal. S-a făcut un diagnostic clinic de lucru al obstrucției intestinale secundare posibilei tumori colonice pe partea dreaptă.
numărul total de sânge și numărul de celule albe, diferențele și numărul de trombocite au fost în limite normale. Funcția renală a fost normală, cu excepția constatării hipokaliemiei de 3,0 mmol / l.
tomografia computerizată (Figurile 1 și 2) a evidențiat bucle edematoase ale intestinului subțire și stomac cu distensie fluidă. Radiografia toracică a arătat semne de hipertrofie ventriculară stângă. Electrocardiograma ei a evidențiat caracteristici ale tahicardiei sinusale, deviației axei stângi și hipertrofiei ventriculare stângi.
pacientul a fost resuscitat și optimizat pentru operație. Laparotomia exploratorie a evidențiat o buclă dilatată a intestinului subțire cu o masă obstrucționantă comprimabilă (zona de tranziție) la 50 cm de joncțiunea ileocecală. Bucla intestinului subțire distal față de zona de tranziție a fost prăbușită (Figura 3). Enterotomia zonei de tranziție a evidențiat o acumulare de materie vegetală în formă de ou de 8 cm pe 6 cm (Figura 3). Enterotomia a fost închisă după îndepărtarea fitobezoarului. Perioada postoperatorie a fost lipsită de evenimente. A fost externată acasă la 5 zile după operație și ulterior a fost urmărită la intervale regulate ca ambulatoriu.
3. Discuție
obstrucția intestinală mecanică la vârstnici este o prezentare și indicație comună pentru intervenția chirurgicală în chirurgie. Cauzele intraluminale comune includ tumori, calculi biliari și corpuri străine. Obstrucția intestinală indusă de Bezoar este rară. Bezoar este descris în funcție de componenta sa și de localizarea în tractul gastro-intestinal. Patru tipuri majore de bezoars includ phytobezoar (derivat din materiale vegetale), trichobezoar (minge de păr), lactobezoar (lapte-caș) și pharmacobezoar (medicamente).
bezoarii gastrici se găsesc frecvent la pacienții cu masticare slabă, motilitate gastrică slabă și intervenții chirurgicale gastrice anterioare. Bezoarurile intestinale mici și mari sunt mai puțin frecvente. Fitobezoarele sunt cele mai frecvente bezoare întâlnite în practica chirurgicală și sunt de obicei alcătuite din concreții de celuloză vegetală, mucină, pectină, taninuri și mucine derivate din fructe și legume ingerate. Materialele vegetale se pot agrega pentru a forma un bolus de material afectat în tractul gastro-intestinal, ducând la obstrucție intestinală acută. Phytobezoarul de fructe de curmal japonez este cel mai frecvent tip raportat într-o serie . Pacientul nostru a avut un istoric de ingestie frecventă a unei cantități mari de materie vegetală cu săptămâni înainte de apariția simptomelor; în caz contrar, nu am găsit alți factori predispozanți.
prezentarea clinică la pacienții cu fitobezoar depinde de tipul, localizarea în tractul gastro-intestinal și prezența factorilor predispozanți. Bezoarii gastrici pot prezenta disconfort epigastric și dureri abdominale nespecifice.
Fitobezoarul intestinului subțire prezintă de obicei dureri abdominale și distensie, vărsături și constipație. Principalele simptome ale fitobezoarilor intestinului subțire raportate într-o revizuire sunt durerea abdominală (49-100%), suferința epigastrică (80%) și vărsăturile și greața (35-78%). Caracteristicile obstrucției intestinului subțire au fost găsite în 94,73% din cazuri. Simptomele mai puțin frecvente includ senzația de plenitudine sau balonare, disfagie, anorexie cu scădere în greutate și chiar hemoragie gastro-intestinală . Aceste constatări susțin ideea că phytobezoarul intestinului subțire primar este de obicei de natură obstructivă, cu o durată medie de 1-5 zile între debutul simptomelor abdominale și spitalizare .
diagnosticarea obstrucției intestinului subțire indusă de fitobezoar poate fi o provocare preoperatorie. Radiografia abdominală simplă care prezintă dovezi ale obstrucției mecanice a intestinului subțire poate fi observată la majoritatea pacienților, dar nu este specifică. Tomografia computerizată abdominală (CT) este 90% sensibilă și 57% specifică în excluderea altor diagnostice diferențiale ale ileusului indus de bezoar . Potrivit lui Zissin și colab. , materia fecală din intestinul subțire pe CT abdominal poate apărea ca un bezoar. Spre deosebire de bezoar, fecalele afectate tind să apară într-o zonă de tranziție mai lungă a segmentului dilatat al intestinului subțire proximal față de locul obstrucției.
opțiunile de tratament pentru fitobezoar pot fi conservatoare, medicale sau chirurgicale. Abordarea conservatoare poate fi rezonabilă dacă simptomele prezente dispar în timp ce pacientul este resuscitat sau pregătit pentru un tratament mai definitiv. Fragmentarea și extracția endoscopică, precum și dizolvarea chimică și lavajul au fost utilizate în tratamentul bezoarilor gastrici. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală este adesea necesară în gestionarea fitobezoarelor intestinului subțire. Atât abordările deschise, cât și cele laparoscopice sunt descrise în literatură. Samdani și colab. a raportat un caz de obstrucție a intestinului subțire din cauza fructelor de caise afectate, care au fost tratate cu succes prin laparoscopie. Comparativ cu abordarea deschisă, laparoscopia are beneficii de complicații mai puțin postoperatorii și de ședere mai scurtă în spital. Cu toate acestea, laparoscopia este mai puțin potrivită atunci când buclele intestinale sunt dilatate grosolan din cauza riscului de leziuni enterale.
diagnosticul definitiv al fitobezoarilor se face adesea la laparotomie. Cel mai frecvent loc de impact este ileonul distal la 50-70 cm proximal față de supapa ileocaecală . Acest lucru se datorează diametrului relativ mic și peristaltismului redus al conținutului intestinal în acest segment și absorbției crescute a apei . La pacientul nostru, fitobezoarul obstrucționat a fost găsit la 50 cm de valva ileocaecală.
fitobezoarele ileale distale pot fi fragmentate manual la laparotomie și mulse în cec ; mai des este necesară o enterotomie cu închidere primară pentru diagnosticul și tratamentul definitiv . Rar, rezecția intestinului și anastomoza sunt indicate pentru bezoarul afectat cu ischemie intestinală . În cele mai multe cazuri, tratamentul chirurgical al obstrucției intestinului subțire poate fi realizat cu succes. Măsurile preventive generale includ evitarea unei diete bogate în fibre, un consum mai mare de apă, o masticare adecvată și tratamentul tulburărilor de motilitate gastro-intestinală subiacente.
4. Concluzie
Fitobezoarul intestinului subțire este o cauză mai puțin frecventă de obstrucție intestinală acută la vârstnici cu abdomen virgin. Diagnosticul etiologic preoperator bazat pe istoric și examen fizic poate fi dificil. Constatările cu raze X și ultrasunete abdominale simple sunt cele ale obstrucției nespecifice a intestinului subțire. Scanarea CT abdominală este de neprețuit în excluderea altor diagnostice diferențiale. Chirurgia este adesea necesară în rezolvarea puzzle-ului de diagnostic și pentru tratamentul definitiv. Recurența după tratament este frecventă și poate fi prevenită prin obiceiuri alimentare adecvate și controlul factorilor de bază.
conflicte de interese
autorii nu declară niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.