Abstract
L’ostruzione dell’intestino tenue secondaria ai phytobezoars è una presentazione insolita in chirurgia. Presentiamo un caso di una paziente anziana con un inizio insidioso di dolore addominale, distensione addominale e vomito biliare diagnosticato radiologicamente come ostruzione dell’intestino tenue. La laparotomia esplorativa ha rivelato una massa intrappolata di materia vegetale nell’ileo distale. Ha avuto enterotomia con chiusura primaria per la rimozione dei fitobezoari ileali ostruiti. Il suo recupero postoperatorio è stato tranquillo.
1. Introduzione
Bezoar è un termine generale che descrive l’intrappolamento di una massa di materiali di diverse fonti all’interno del lume del tratto gastrointestinale. I fitobezoari comprendono aggregati di materiali vegetali indigeribili e muco che possono essere una causa insolita di ostruzione intestinale. La piccola ostruzione intestinale dovuta a bande, aderenze, ernie e tumori è più comunemente riscontrata nella pratica chirurgica.
I fitobezoari possono rappresentare circa 0.4-4% dei casi di ostruzione intestinale meccanica acuta sebbene non vi sia un reale consenso sulla sua esatta incidenza . I fattori predisponenti per i phytobezoars includono un precedente intervento chirurgico allo stomaco, scarsa masticazione e mascelle edentule, rapida deglutizione di grandi quantità di frutta e verdura, stenosi intestinale e malattie sistemiche che compromettono la motilità gastrointestinale.
Presentiamo un caso di una donna anziana nigeriana con dentizione normale che ha subito un intervento chirurgico per un phytobezoar dell’intestino tenue ostruito in seguito all’ingestione di grandi quantità di materia vegetale. Conduciamo anche una revisione della letteratura sulla gestione dei phytobezoars.
2. Presentazione e gestione del caso
La donna ipertesa nota di 78 anni è stata indirizzata da un ospedale privato al pronto soccorso dell’Ospedale universitario universitario di Lagos con un inizio insidioso di dolore addominale inferiore destro colico di durata di 6 giorni e vomito biliare ricorrente abbondante nonprojectile di durata di 5 giorni. Ha aperto l’intestino per l’ultima volta 5 giorni prima della presentazione. Aveva sviluppato distensione addominale e anoressia dall’inizio dei suoi sintomi. Non aveva precedenti di perdita di peso o ittero. C’era una storia di alta assunzione di verdure basata sui consigli dei suoi amici.
L’esame alla presentazione ha rivelato una donna anziana dall’aspetto malato con una frequenza respiratoria di 28 cicli al minuto e una frequenza cardiaca di 100 battiti al minuto. La sua pressione sanguigna era 157/100 mmHg. La saturazione di ossigeno (SPO2) era del 98%. Il suo petto era clinicamente chiaro. Tuttavia, il suo addome era disteso. C’era la tenerezza del quadrante inferiore destro, ma nessuna tenerezza di guardia o di rimbalzo. I suoni intestinali erano iperattivi. L’esame rettale era normale. È stata fatta una diagnosi clinica di ostruzione intestinale secondaria a un possibile tumore del colon destro.
La conta ematica completa e la conta dei globuli bianchi, i differenziali e la conta piastrinica erano nel range di normalità. La sua funzione renale era normale tranne che per il ritrovamento di ipopotassiemia di 3,0 mmol / l.
La scansione tomografica computerizzata (Figure 1 e 2) ha rivelato anse intestinali edematose grossolanamente dilatate e stomaco con distensione fluida. La radiografia del torace ha mostrato segni di ipertrofia ventricolare sinistra. Il suo elettrocardiogramma ha rivelato caratteristiche di tachicardia sinusale, deviazione dell’asse sinistro e ipertrofia ventricolare sinistra.
Il paziente è stato rianimato e ottimizzato per un intervento chirurgico. La laparotomia esplorativa ha rivelato un anello dell’intestino tenue dilatato con una massa ostruttiva comprimibile (zona di transizione) a 50 cm dalla giunzione ileocecale. Il piccolo intestino loop intestino distale alla zona di transizione è stato collassato (Figura 3). L’enterotomia della zona di transizione ha rivelato un accrescimento a forma di uovo di 8 cm per 6 cm di materia vegetale (Figura 3). L’enterotomia è stata chiusa dopo la rimozione del phytobezoar. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. È stata dimessa a casa 5 giorni dopo l’intervento e successivamente è stata seguita a intervalli regolari come ambulatoriale.
3. Discussione
L’ostruzione intestinale meccanica negli anziani è una presentazione e un’indicazione comuni per l’intervento chirurgico in chirurgia. Le cause intraluminali comuni includono tumori, calcoli biliari e corpi estranei. L’ostruzione intestinale indotta da Bezoar è rara. Bezoar è descritto in base al suo componente e alla posizione all’interno del tratto gastrointestinale. Quattro tipi principali di bezoar includono phytobezoar (derivato da materiali vegetali), trichobezoar (palla di pelo), lactobezoar (latte cagliato) e pharmacobezoar (farmaci).
I bezoar gastrici si trovano comunemente in pazienti con scarsa masticazione, scarsa motilità gastrica e precedente chirurgia gastrica. I bezoar dell’intestino tenue e crasso sono rari. I Phytobezoar sono i bezoar più comuni incontrati nella pratica chirurgica e sono solitamente costituiti da concrezioni di cellulosa vegetale, mucina, pectina, tannini e mucine derivate da frutta e verdura ingerite. I materiali vegetali possono aggregarsi per formare un bolo impattato di materiale all’interno del tratto gastrointestinale con conseguente ostruzione intestinale acuta. Cachi frutta phytobezoar è il tipo più comune riportato in una serie . La nostra paziente aveva una storia di frequente ingestione di grandi quantità di materia vegetale settimane prima dell’inizio dei suoi sintomi; altrimenti, non abbiamo trovato altri fattori predisponenti.
La presentazione clinica in pazienti con phytobezoars dipende dal tipo, dalla posizione all’interno del tratto gastrointestinale e dalla presenza di fattori predisponenti. I bezoar gastrici possono presentarsi con disagio epigastrico e dolori addominali non specifici.
Il phytobezoar dell’intestino tenue di solito si presenta con dolore addominale e distensione, vomito e stitichezza. I principali sintomi di phytobezoars dell’intestino tenue riportati in una revisione sono dolore addominale (49-100%), angoscia epigastrica (80%) e vomito e nausea (35-78%). Le caratteristiche dell’ostruzione dell’intestino tenue sono state trovate nel 94,73% dei casi. I sintomi meno comuni includono sensazione di pienezza o gonfiore, disfagia, anoressia con perdita di peso e persino emorragia gastrointestinale . Questi risultati supportano l’idea che il phytobezoar primario dell’intestino tenue sia di solito di natura ostruttiva con una durata media di 1-5 giorni tra l’insorgenza dei sintomi addominali e il ricovero in ospedale .
Diagnosticare l’ostruzione intestinale indotta da fitobezoar può essere difficile in fase preoperatoria. Plain addominale X-ray che mostra la prova di ostruzione meccanica dell’intestino tenue può essere visto nella maggior parte dei pazienti, ma non è specifico. La tomografia computerizzata addominale (CT) è sensibile al 90% e specifica al 57% nell’escludere altre diagnosi differenziali di ileo indotto da bezoar . Secondo Zissin et al. , la materia fecale nell’intestino tenue sulla TC addominale può apparire come un bezoar. A differenza di bezoar, le feci colpite tendono ad apparire in una zona di transizione più lunga del segmento dilatato dell’intestino tenue prossimale al sito di ostruzione.
Le opzioni di trattamento per phytobezoar possono essere conservative, mediche o chirurgiche. L’approccio conservativo può essere ragionevole se i sintomi presentanti si risolvono mentre il paziente viene rianimato o preparato per un trattamento più definitivo. La frammentazione endoscopica e l’estrazione così come la dissoluzione chimica e il lavaggio sono stati utilizzati nel trattamento dei bezoars gastrici. Tuttavia, l’intervento chirurgico è spesso richiesto nella gestione dei phytobezoars dell’intestino tenue. Sia gli approcci aperti che laparoscopici sono descritti in letteratura. Samdani et al. segnalato un caso di ostruzione dell’intestino tenue a causa di frutta albicocca impattata che è stata trattata con successo con laparoscopia. Rispetto all’approccio aperto, la laparoscopia ha benefici di meno complicazioni postoperatorie e più breve degenza ospedaliera. Tuttavia, la laparoscopia è meno adatta quando le anse intestinali sono grossolanamente dilatate a causa del rischio di lesioni enteriche.
La diagnosi definitiva dei fitobezoari viene spesso effettuata in laparotomia. Il sito più comune di impatto è l’ileo distale a 50-70 cm prossimale alla valvola ileocaecale . Ciò è dovuto al diametro relativamente piccolo e alla ridotta peristalsi del contenuto intestinale in questo segmento e all’aumento dell’assorbimento d’acqua . Nel nostro paziente, il phytobezoar ostruito è stato trovato a 50 cm dalla valvola ileocaecale.
I fitobezoari ileali distali possono essere frammentati manualmente in laparotomia e munti nel cieco ; più spesso è necessaria un’enterotomia con chiusura primaria per la diagnosi e il trattamento definitivi . Raramente, resezione intestinale e anastomosi sono indicati per bezoar influenzato con ischemia intestinale . Nella maggior parte dei casi, il trattamento chirurgico dell’ostruzione dell’intestino tenue può essere eseguito con successo. Le misure preventive generali includono evitare la dieta ricca di fibre, più consumo di acqua, masticazione adeguata e trattamento dei disturbi della motilità gastrointestinale sottostanti.
4. Conclusione
Il phytobezoar dell’intestino tenue è una causa non comune di ostruzione intestinale acuta negli anziani con un addome vergine. La diagnosi eziologica preoperatoria basata sulla storia e sull’esame fisico può essere difficile. I risultati addominali semplici dei raggi X e degli ultrasuoni sono quelli dell’ostruzione non specifica dell’intestino tenue. La TAC addominale ha un valore inestimabile nell’escludere altre diagnosi differenziali. La chirurgia è spesso necessaria per risolvere il puzzle diagnostico e per il trattamento definitivo. La recidiva dopo il trattamento è comune e può essere prevenuta da abitudini alimentari appropriate e dal controllo dei fattori sottostanti.
Conflitti di interesse
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi in merito alla pubblicazione del presente documento.