o femeie caucaziană în vârstă de 50 de ani prezintă clinicii raportând că s-a săturat de ochelarii de citit. Are o sănătate oculară perfectă, fără plângeri de vedere la distanță și o refracție manifestată la distanță de -0,5 D în ambii ochi. Vrea să știe care sunt opțiunile ei pentru a-și reduce dependența de ochelarii de citit. Acest scenariu nu este neobișnuit și, odată cu interesul crescut recent pentru reducerea dependenței de lectură a spectacolului, va deveni și mai frecvent.
abordările chirurgicale tradiționale de monoviziune cu keratomileuză in situ asistată cu laser (LASIK), keratectomie fotorefractivă (PRK) sau lentile intraoculare (IOLs) în urma unui schimb de lentile refractive sunt opțiuni rezonabile. Lentilele de Contact sunt mai puțin de un angajament decât o intervenție chirurgicală, dar au dezavantaje proprii. Cu prezbiopia care afectează aproximativ 1,04 miliarde de oameni din întreaga lume, opțiunile continuă să apară și să introducă noi avantaje.1
printre adăugările mai noi pentru corecția presbiopică se numără incrustările corneene, care prezintă propria lor gamă unică de beneficii și limitări. Acest articol se concentrează pe incrustările corneene de pe piață și modul în care acestea fac o diferență în viața pacienților presbiopici.
incrustările Kamra, prezentate aici, sunt implantate într-un buzunar cornean realizat cu un laser femtosecund. Fotografie: Vance Thompson, MD
inlay-urile de astăzi
inlay-urile corneene au o varietate de mecanisme de acțiune, inclusiv indicele de schimbare a refracției, schimbarea curburii corneene și optica cu deschidere mică.2 acestea sunt cel mai adesea plasate în ochiul nedominant, dar–spre deosebire de monovision–o scădere semnificativă a acuității vizuale la distanță nu apare în acel ochi. Acest lucru permite o viziune binoculară continuă, ceea ce înseamnă o scădere mică sau deloc a stereoacuității.3,4 alte beneficii ale incrustărilor corneene includ abilitățile de îndepărtare și repoziționare și, deoarece procedura este limitată la cornee, riscurile asociate procedurilor intraoculare nu reprezintă o preocupare.
implantarea incrustației corneene se realizează cu ajutorul unui laser femtosecund, care ajută la crearea unui buzunar stromal de încredere sau a unei clapete în care este plasată incrustația. Acest lucru îmbunătățește precizia adâncimii la care este implantat, precum și centrarea.5,6 crearea unui buzunar are mai multe avantaje față de o clapă, cum ar fi salvarea nervilor corneeni periferici (care mențin senzația corneei și reduc incidența ochiului uscat) și conservarea stabilității biomecanice corneene.6,7
cercetările raportează strălucire și halouri în perioada postoperatorie timpurie, dar acestea tind să devină mai puțin intense în timpul vizitelor de urmărire.7,8 literatura de specialitate arată, de asemenea, o pierdere a sensibilității la contrast, lucru despre care se crede că apare din cauza creșterii aberațiilor totale de ordin superior (Hoa).7,8 o creștere a HOA poate apărea, de asemenea, cu o ușoară decentrare a incrustării corneene.7,8
preoperator, examinarea și identificarea bolii ochiului uscat este crucială atunci când se pregătește un pacient pentru o procedură de incrustare corneană. Corneea reprezintă două treimi din puterea de refracție a ochiului, astfel încât dacă suprafața oculară nu este sănătoasă, mai ales într-o procedură unilaterală, calitatea imaginii va fi degradată, rezultând o pierdere a calității vederii care nu poate fi compensată cu ochiul.
iată o privire mai atentă asupra unor incrustări specifice ale corneei:
Kamra. Folosind o deschidere mică pentru a crește adâncimea câmpului în ochiul nedominant al unui pacient, incrustarea corneei Kamra (AcuFocus) a fost aprobată de FDA în 2015. Diafragma de 1,6 mm din zona optică centrală acționează ca un orificiu, blocând razele periferice de lumină pentru a spori adâncimea focalizării.9 inlay—ul are o grosime de 5 mm și are un diametru exterior de 3,8 mm.9 designul său menține fluxul metabolic—găurile sau „fenestrațiile” din disc permit mișcarea nutrienților-și hidratarea continuă a corneei, ceea ce împiedică decompensarea epitelială și subțierea corneei.10
incrustația Kamra poate fi utilizată în emmetropes, emmetropes post-LASIK, la pacienții pseudofakici sau în combinație cu corecția LASIK, dar pacientul ideal de luat în considerare pentru procedură este unul cu refracție între plano și -0,75 D, precum și astigmatism mai mic de 0,75 D. 10,11 procedura implică implantarea incrustației într-un buzunar cornean realizat cu un laser femtosecund la o adâncime de 250 dacă s-a efectuat LASIK anterior, cu cel puțin 100 mm sub clapeta LASIK.
complicațiile incrustării Kamra sunt în concordanță cu cele tipice pentru orice procedură de refracție. Au fost raportate depuneri de fier epitelial cornean și ceață care este semnificativă din punct de vedere vizual.10 când aceste cazuri sunt capturate suficient de devreme, incrustarea poate fi îndepărtată fără pierderea acuității vizuale corectate.11,12 la pacienții cu Iride de culoare deschisă, implantul poate fi vizibil cu ochiul liber dintr-un unghi; la majoritatea celorlalți pacienți, vizualizarea este neglijabilă.
cercetările au arătat o viziune apropiată îmbunătățită, o viziune intermediară stabilă sau îmbunătățită și o viziune la distanță stabilă sau ușor agravată în ochiul implantat.12 Un studiu recent efectuat pe 50 de ochi cu incrustații Kamra a arătat o îmbunătățire semnificativă a acuității vizuale aproape necorectate (UNVA) de la J8 la J2, iar acuitatea vizuală mediană necorectată la distanță (UDVA) s-a îmbunătățit de la 20/32 la 20/22 la 12 luni.12 complicații au fost minime și au inclus doar o îndepărtare a implantului datorită unva și UDVA nesatisfăcătoare, precum și o ușoară ceață corneană.12 nu a existat nici o pierdere a acuității vizuale la distanță corectată cel mai bine după îndepărtare.12
Picătură De Ploaie Lângă Viziune. O altă opțiune aprobată de FDA este reconfigurarea corneei Raindrop Near Vision inlay (optica de revizuire). Picătura de ploaie este o lenticulă hidrogel permeabilă cu grosimea de 30 de centimetri. Permite fluxul natural de nutrienți, nu are putere de refracție în sine și extinde adâncimea de focalizare prin creșterea curburii corneei centrale.13,14 deoarece incrustarea face o formă corneană hiperprolată și prezintă remodelare epitelială, se creează o cornee multifocală.13,14 acest lucru îmbunătățește atât viziunea apropiată, cât și cea intermediară.Acuitatea vizuală la distanță 13,14 rămâne în mare parte neschimbată, deoarece razele de lumină trec paracentral la diametrul 2mm al incrustării și rămân concentrate pe retină.2
prin utilizarea unui laser cu femtosecundă, picătura de ploaie este introdusă sub o clapetă LASIK sau buzunar cornean la o adâncime mică de 120 până la 130 de milimetri în ochiul nedominant.2
la fel ca inlay-ul Kamra, picătura de ploaie poate fi repoziționată sau îndepărtată dacă este necesar.15 complicații legate de această incrustare includ vedere încețoșată, strălucire și halo.15
într-un studiu pe 373 de subiecți presbiopici implantați cu picătură de ploaie în ochiul nedominant, rezultatele au arătat că UNVA s-a îmbunătățit cu cinci linii, acuitatea vizuală intermediară necorectată (UIVA) s-a îmbunătățit cu 2, 5 linii și UDVA a scăzut cu 1.2 Linii la o urmărire de un an.15 de la trei luni la un an, 93% dintre subiecți au obținut UNVA de 20/25 sau mai bine, 97% au obținut UIVA de 20/32 sau mai bine și 95% au obținut UDVA de 20/40 sau mai bine.15 binoclu, media UDVA a depășit 20/20 de la trei luni la un an.15 unsprezece cazuri au necesitat explantații incrustate, dar toți acești pacienți au obținut o acuitate vizuală corectată la distanță de 20/25 sau mai bine cu trei luni după explant.15
Incrustări Flexivue Microlens. Conceput pentru a schimba indicele de refracție al corneei, Flexivue Microlens (Presbia) este o incrustare corneeană optică refractivă care asigură vederea la distanță printr-o zonă plano centrală înconjurată de unul sau mai multe inele cu puteri suplimentare variate pentru viziunea intermediară și apropiată.6,16 Flexivue este un implant hidrogel transparent, cu diametrul de 3 mm, cu o deschidere de 0,15 mm pentru a permite fluxul de nutrienți și transferul de oxigen.7 deschiderea este înconjurată de o zonă centrală neutră din punct de vedere optic și o zonă periferică de refracție care are puteri adăugate între +1,25 D și +3,5 D în trepte de +0,25 D.7 Flexivue este plasat într-un buzunar corneean creat de femtosecunde la o adâncime de 280 la 300 la 300.2 modificările topografiei corneene nu sunt de obicei observate datorită adâncimii la care este plasată incrustarea.2
Flexivue Microlens a primit o marcă „conformit Inktfixt Europ Inktifen”, care reprezintă standardele de siguranță, sănătate și protecție a mediului îndeplinite pentru comercializare în Spațiul Economic European, în 2009 și este în prezent în curs de studii clinice FDA în Statele Unite. Într-un studiu prospectiv pe 47 de prezbiopi emmetropici cu un microlens Flexivue introdus în interiorul unui buzunar cornean în ochiul nedominant, UNVA a fost de 20/32 sau mai bine la 75% din ochii operați la 12 luni după operație, iar media UDVA a scăzut cu trei linii de la 20/20 preoperator la 20/50 postoperator.7 Media udva binoculară nu a fost afectată semnificativ statistic și nu au fost observate complicații postoperatorii, precum și nici o explantare sau înlocuire a incrustării.7 satisfacția pacientului și independența spectacolului au fost ridicate, dar 12,5% dintre pacienți au prezentat halouri și strălucire la un an.7
printr-o formă corneană hiperprolată și remodelare epitelială, picăturile de ploaie în apropierea Incrustărilor vizuale, prezentate aici, creează o cornee multifocală. Fotografii: Vance Thompson, MD
Managementul postoperator
gestionarea unui pacient cu o incrustare postoperator diferă de gestionarea unui pacient LASIK postoperator. Timpul de vindecare este mai lung și, în general, durează una până la trei luni pentru recuperarea vizuală completă. Pacienții trebuie informați despre fluctuațiile probabile ale vederii și halo sau orbire secundare edemului cornean ușor în timpul perioadei inițiale de vindecare. Ca urmare, este important să le plasați pe un antibiotic cu spectru larg timp de o săptămână și un corticosteroid topic conic pe o perioadă de trei luni. De asemenea, asigurați-vă că verificați presiunea intraoculară la fiecare vizită de urmărire, deoarece pacienții sunt expuși riscului de vârfuri de presiune secundare utilizării topice a corticosteroizilor.
dacă există semne de boală a suprafeței oculare, tratamentul agresiv trebuie inițiat imediat. Incrustarea și corneea trebuie examinate îndeaproape pentru zone de neregularitate, deteriorare, îngroșare epitelială, inflamație stromală și striuri. O creștere a tratamentului cu corticosteroizi va fi necesară în cazul oricărei formări de ceață. Refracțiile manifestate frecvente trebuie efectuate pentru a monitoriza schimbările hiperopice sau deplasările miopice care ar putea indica o înclinare centrală sau o aplatizare peste incrustare. Acestea apar ca urmare a neregulilor filmului lacrimal cauzate de boala suprafeței oculare sau de ceața corneei.
Cum Rezistă?
incrustările corneene sunt o opțiune relativ nouă de tratament care concurează direct împotriva intervențiilor chirurgicale pe bază de lentile, cum ar fi IOL-urile multifocale, acomodarea și adâncimea îmbunătățită a IOL—urilor de focalizare și abordările monovision, cum ar fi LASIK sau PRK-ca să nu mai vorbim de opțiunile de lentile corective uzate extern ale lentilelor de contact multifocale, lentilele progresive de ochelari și ochelarii simpli de citit.
avantajele incrustărilor corneene față de corecția tradițională monovision și intervențiile chirurgicale pe bază de lentile includ îmbunătățirea UNVA și menținerea sau îmbunătățirea UIVA, precum și efecte minime asupra UDVA, sensibilității la contrast și stereoacuității. Există, de asemenea, mai puține riscuri asociate cu chirurgia incrustării corneei în comparație cu chirurgia pe bază de lentile, deoarece chirurgia incrustării corneei este limitată la cornee.
incrustările corneene nu sunt lipsite de dezavantajele lor, cum ar fi vindecarea imprevizibilă a rănilor și sănătatea filmului lacrimal. Procedurile nu sunt acoperite de asigurare, iar pacienții plătesc din buzunar. Drept urmare, selecția și educația pacienților sunt esențiale. Un pacient cu o cataractă ușoară sau precoce va fi mai potrivit pentru o intervenție chirurgicală pe bază de lentile, în timp ce un pacient care intră doar în presbiopie este probabil mai potrivit pentru o corecție ușoară a monoviziunii. Pentru ca incrustările corneene să continue să aibă succes, va trebui să existe progrese continue în biocompatibilitatea materialului cu corneea, rate reduse de complicații, indicații extinse dincolo de emmetropes/miopi mici și atenție continuă la selecția atentă a pacientului cu rezultate previzibile.
Dr. Schweitzer practică la Vance Thompson Vision din Sioux Falls, SD și este profesor clinic adjunct la Colegiul de Optometrie din Illinois.
1. Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD. Decese: date preliminare pentru 2010. Natl Vital Stat Rep. 2012; 60: 30.
2. Greenwood M, Bafna S, Thompson V. corecția chirurgicală a presbiopiei: abordări lenticulare, corneene și sclerale. Int Oftalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Vila C și colab. Calitate vizuală după LASIK monovision. J Cataractă Refractă Surg. 2011; 37:1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Stereopsis la pacienții implantați cu o incrustare corneană cu deschidere mică. Invest Oftalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Managementul actual al presbiopiei. Orientul Mijlociu Afr J Oftalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. noua tehnologie software cu laser femtosecundă pentru a crea buzunare intrastromale pentru incrustări corneene. ARVO. 2010;51:2868.
7. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD și colab. Rezultatele vizuale și siguranța unei incrustări corneene refractive pentru presbiopie folosind laserul femtosecund. J Refract Surg. 2013; 29: 12-8.
8. Pallikaris IG, Bouzoukis DI, Kymionis GD și colab. Rezultatele vizuale și siguranța unei incrustări de refracție intrastromală cu diametru mic pentru compensarea corneei presbiopiei. J Refract Surg. 2012; 28:168-73.
9. AcuFocus. Kamra Încrustații. https://kamra.com/kamra-inlay/. Accesat La 24 Iulie 2017.
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C și colab. Rezultate pe termen lung după implantarea incrustării corneene monoculare pentru compensarea chirurgicală a presbiopiei. J Cataracta Refracta Surg. 2015; 41:566-75.
11. Yilmaz de, Bayraktar S, Agca A, și colab. Inlay Intracorneal pentru corecția chirurgicală a presbiopiei. J Cataractă Refract Surg. 2008;34:1921-7.
12. Jalali s, aus der Au W, Shaarawy T. acufocus inlay cornean pentru a corecta presbiopia folosind femto-LASIK. Rezultatele unui an ale unui studiu prospectiv de cohortă. Klin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez s, Chayet a, Dishler J. rezultatele de siguranță și eficacitate de un an ale unei incrustări hidrogel pentru îmbunătățirea vederii apropiate la pacienții cu presbiopie emetropică. J Refract Surg. 2013; 29(3):166-72.
14. Lang AJ, Holliday K, Chayet A și colab. Modificări structurale induse de o incrustare care schimbă forma corneei, dedusă din tomografia de coerență optică și măsurătorile frontului de undă. Invest Oftalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Whitman J, Dougherty PJ, Parkhurst GD și colab. Tratamentul prezbiopiei în emmetropes utilizând o incrustare corneană care schimbă forma: rezultate clinice de un an. Oftalmologie. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall e, Moussa S, și colab. Dispozitive de incrustare implantabile pentru presbiopie: dovezile până în prezent. Clin Ophthalmol. 2015;9:129-37.