Śródmiąższowe zapalenie nerek

opis problemu

co każdy klinicysta musi wiedzieć

śródmiąższowe zapalenie nerek jest zwykle spowodowane przez leki i jest odpowiedzialne za około 10% przypadków ostrego uszkodzenia nerek (AKI). Najczęstszymi lekami są antybiotyki (cefalosporyny i chinolony), niesteroidowe środki przeciwzapalne, antagoniści H2 i bisfosfoniany. Mniej powszechne przyczyny obejmują infekcje i choroby ogólnoustrojowe. Częstość występowania śródmiąższowego zapalenia nerek jest prawdopodobnie zaniżona, ponieważ biopsje nerek są rzadko wykonywane dla AKI, a cechy kliniczne są niespecyficzne.

cechy kliniczne

śródmiąższowe zapalenie nerek rozwija się w ciągu kilku dni do kilku tygodni ekspozycji na lek. Nie ma związku między jego rozwojem a dawką skumulowaną. Pacjenci obecni z objawami obrzęku, nadciśnienia tętniczego, zmniejszonej produkcji moczu i AKI. Klasyczne objawy zjawisk alergicznych, takich jak wysypka skórna, artralgi, gorączka, eozynofilia i eozynofiluria są obecne tylko u mniejszości pacjentów. Ból z boku jest od czasu do czasu widoczną cechą na prezentacji. Wskazówkami na obecność śródmiąższowego zapalenia nerek są objawy zaburzeń czynności kanalików nerkowych, w tym zespół Fanconiego i kwasica kanalików nerkowych.

kluczowe punkty zarządzania

leczenie najpierw powinno być skierowane na zatrzymanie wszelkich leków naruszających, leczenie wszelkich infekcji i zapewnienie specyficznego leczenia choroby ogólnoustrojowej. U pacjentów z pogorszeniem czynności nerek pomimo takiej terapii, krótki kurs kortykosteroidów jest prawdopodobnie opłacalne. Typowym schematem jest prednizon, 1 mg / Kg/dobę przez 1-3 tygodnie w zależności od przebiegu klinicznego.

Postępowanie w nagłych wypadkach

śródmiąższowe zapalenie nerek zwykle nie jest nagłym stanem chorobowym, ale rozwija się z czasem. Najbardziej nagłe postępowanie dotyczy objawów ciężkiej niewydolności nerek, w tym zagrażającej życiu hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej, przeciążenia objętościowego i zaburzeń elektrolitowych. Dializa jest rzadko konieczna u pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem nerek.

diagnoza

kryteria i testy diagnostyczne

cechy kliniczne śródmiąższowego zapalenia nerek są niespecyficzne, dlatego diagnoza często polega na wykluczeniu i wymaga wysokiego wskaźnika podejrzenia. Klasyczne przejawy fenomenu alergicznegoobecne są tylko u mniejszości pacjentów. Należy zamówić chemioterapię krwi, badanie moczu i eozynofilów w moczu. Chemioterapia krwi może ujawnić obecność kwasicy kanalików nerkowych i hiperkaliemii, a także określić stopień niewydolności nerek.

badanie moczu może ujawnić mikroskopijny krwiomocz, odlewy krwinek białych i jałowy pyuria. Obecność eozynofilów w moczu ma ograniczoną wartość, ponieważ pozytywna wartość prognostyczna znalezienia eozynofilów w moczu w diagnostyce śródmiąższowego zapalenia nerek wynosi tylko 40%.

ustalenie diagnozy

:

• Non-OLIGURIC Aki

• Microscopic or macroscopic: Il.

• Sterile pyuria

• White blood cell osobiście mi wygodniej

• Nerek rurowy metaboliczna

• zespół Fanconiego

• Eosinophilia and eosinophiluria

• Fever

• Skin rash

• Arthralgias

Other possible diagnoses

• Cholesterol emboli syndrome

• Systemic vasculitis

badania potwierdzające

biopsja nerki jest jedynym badaniem potwierdzającym i jest rzadko wskazywana. Zwykle wykonuje się go, gdy niewydolność nerek nie ustępuje i oczekuje się długotrwałej dializy.

leczenie specyficzne

leczenie niespecyficzne obejmuje powstrzymywanie wszelkich czynników naruszających prawo, leczenie wszelkich procesów zakaźnych i zapewnianie leczenia specyficznego dla choroby, jeśli jest to wskazane.

stosowanie kortykosteroidów pozostaje kontrowersyjne. Pozytywne dane obserwacyjne dotyczące kortykosteroidów są ograniczone do małych serii przypadków. Badania te sugerują związek z szybszym odzyskiwaniem z niewydolności nerek przy ich stosowaniu.

leki i dawki

prednizon 1 mg/kg mc. / dobę przez 1-3 tygodnie w zależności od odpowiedzi klinicznej.

przypadki oporne na leczenie

przypadki oporne na leczenie wymagają biopsji nerki w celu potwierdzenia diagnozy. W przypadku niepowodzenia leczenia kortykosteroidami zgłaszano przypadki stosowania innych leków immunosupresyjnych, takich jak mykofenolan mofetylu, ale takie leczenie należy uznać za ściśle eksperymentalne.

monitorowanie choroby,obserwacja i rozmieszczenie

biorąc pod uwagę różne przyczyny śródmiąższowego zapalenia nerek, nie ma jednolitego przebiegu klinicznego. W klasycznym antybiotykowym śródmiąższowym zapaleniu nerek rokowanie jest doskonałe, a regeneracja nerek jest większa niż 90%. Rokowanie może być gorsze w innych postaciach śródmiąższowego zapalenia nerek.

Nieprawidłowa diagnoza

w przypadku, gdy czynność nerek nie ulega poprawie, a pacjentowi nie powiodło się badanie sterydów, należy rozważyć inną diagnozę i wykonać biopsję nerki. Dalsze leczenie będzie zależeć od wyników biopsji i będzie się wahać od opieki wspomagającej po stosowanie różnych leków immunosupresyjnych.

obserwacja

w przypadku całkowitego wyleczenia nerek zaleca się rutynową obserwację lekarską. Jeśli nie, zaleca się kontynuację nefrologii.

Patofizjologia

śródmiąższowe zapalenie nerek jest reakcją immunologiczną na różne leki, czynniki zakaźne lub choroby ogólnoustrojowe ograniczone głównie do przedziału śródmiąższowego miąższu nerki. Dlatego wiele objawów klinicznych śródmiąższowego zapalenia nerek jest wynikiem dysfunkcji kanalików nerkowych.

naciek śródmiąższowy jest głównie jednojądrzasty z limfocytami T i B, makrofagami i naturalnymi komórkami zabójczymi. W wyniku infiltracji dochodzi do obrzęku śródmiąższowego, przerwania kanalikowej błony podstawnej i zniszczenia architektury śródmiąższowej.

Epidemiologia

nabyty w szpitalu AKI rozwija się u 5-7% chorych i może wynosić nawet 35% u pacjentów w stanie krytycznym. Szacuje się, że 10% tych przypadków wynika z śródmiąższowego zapalenia nerek. Jest to jednak prawdopodobnie niedoszacowane, ponieważ biopsje nerek są rzadko wykonywane, a wyniki śródmiąższowego zapalenia nerek są niespecyficzne i często nieobecne.

ustalenie bezpośredniego związku między konkretnym lekiem a śródmiąższowym zapaleniem nerek może być bardzo trudne, ponieważ pacjenci otrzymują różne potencjalnie nefrotoksyczne leki, co sprawia, że nie ma pewności, czy etiologia to śródmiąższowe zapalenie nerek lub ostra martwica kanalików nerkowych wywołana lekiem. Ponadto, współistniejące choroby są zwykle obecne, które mogą powodować zaburzenia czynności nerek.

rokowanie

biorąc pod uwagę różne przyczyny śródmiąższowego zapalenia nerek, nie ma jednolitego przebiegu. W klasycznie opisanym śródmiąższowym zapaleniu nerek wywołanym metacyliną, rokowanie jest doskonałe, a u ponad 90% pacjentów oczekuje się powrotu do zdrowia nerek. U pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem nerek wywołanym innymi lekami rokowanie może nie być tak dobre: przewlekła choroba nerek donoszono nawet o 40%. Rokowanie może być szczególnie słabe w przypadku śródmiąższowego zapalenia nerek związanego z niesteroidowymi środkami przeciwzapalnymi i ostrym zakażeniem bakteryjnym.

uwagi specjalne dla pielęgniarek i pokrewnych pracowników służby zdrowia.

NA

jakie są dowody?

Michel, DM, Kelly, CJ. Acute interstitial nephritis (ang.). J Am Soc Nephrol. vol. 9. 1998. 506-15 (Doskonały przegląd tematu śródmiąższowego zapalenia nerek.)

Linton, AL, Clark, WF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. „Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek spowodowane lekami: Przegląd literatury z raportem dziewięciu przypadków”. Ann Intern Med. vol. 93. 1980. 2010-01-24 19: 41 (Przegląd klasycznych środków związanych z indukowanym lekami śródmiąższowym zapaleniem nerek.)

Clarkson, MR, Giblin, L, O ’ Connell, FP. „Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek: cechy kliniczne i odpowiedź na leczenie kortykosteroidami”. Przeszczep Nefrolu. vol. 19. 2004. 2778-83 (Seria przypadków pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem nerek i odpowiedzią na podawanie sterydów.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. „Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek spowodowane metacyliną”. Am J Med. vol. 65. 1978. 2010-01-25 19: 45 (Klasyczny artykuł, który przegląda związek śródmiąższowego zapalenia nerek i metacyliny.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. „Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nephritis”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 1. 2006. 2010-01-22 12: 42: 00 (Seria małych przypadków opisujących odpowiedź śródmiąższowego zapalenia nerek na mykofenolan mofetylu.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, a, Jarjoura, D. „Eosinophils in urine revisited”. Clin Nephrol. vol. 41. 1994. S. 163-6. (Doskonały przegląd przydatności eozynofilów moczowych w dokładnym diagnozowaniu śródmiąższowego zapalenia nerek.)

Rossert, J. „Lek-induced acute interstitial nephritis”. Nerka Int. vol. 60. 2001. 804-17 (Dobry przegląd śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego lekami.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. „wczesne leczenie steroidami poprawia regenerację czynności nerek u pacjentów z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek wywołanym lekami”. Nerka Int. vol. 73. 2008. 2010-06-07 19: 40 (Seria przypadków pacjentów z indukowanym lekami śródmiąższowym zapaleniem nerek i odpowiedzią na steroidy.)