analiza czynników ryzyka niepowodzenia zabiegu maze: wyniki śródokresowe☆

Streszczenie

cel: od końca lat 80.chirurgiczna ablacja migotania przedsionków (AF) jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia tej arytmii. Jednak około 20% pacjentów, którzy poddali się zabiegom maze, wykazało nawrót AF w okresach obserwacji. Celem pracy jest ocena naszych wyników procedur labiryntowych w ostatniej dekadzie oraz analiza czynników ryzyka awarii labiryntu. Metody: w okresie od lipca 1997 do lipca 2007 roku 560 kolejnych pacjentów poddano zabiegom labiryntowym na AF przez jednego chirurga. Dane demograficzne wykazały, że średni wiek pacjentów wynosi 51,3 roku, z niewielką przewagą kobiet (M: F = 248: 312). Większość zabiegów labiryntowych wykonano w połączeniu z zastawką mitralną (n = 494, 88,6%), natomiast tylko sześć przypadków (1,1%) wykonano z izolowanym zabiegiem labiryntowym. Niepowodzenie labiryntu zostało zdefiniowane jako pokazanie dowolnego rytmu poza normalnym rytmem zatokowym w ostatniej obserwacji. Zidentyfikowano wielowymiarową i wieloczynnikową analizę czynników ryzyka niepowodzenia labiryntu. Oceniano również wpływ awarii labiryntu na przetrwanie. Wyniki: śmiertelność w szpitalu (1,6%) była akceptowalna. W ciągu 29,7 miesiąca mediany okresu obserwacji późna śmiertelność wynosiła 3,8%, a u 2,3% (N = 13) pacjentów konieczne było trwałe wszczepienie rozrusznika serca. Skuteczność leczenia maze wynosiła 84,1% (471/560), a skuteczny skurcz lewego przedsionka stwierdzono u 97.2% (458 / 471) tych pacjentów. W analizie wielowymiarowej wielkość lewego przedsionka większa niż 60 mm, współczynnik kardiochirurgiczny ponad 60%, drobna fala AF w EKG przedoperacyjnym, brak wczesnej prawidłowej odbudowy zatok i uproszczona ablacja chirurgiczna zostały znalezione jako niezależny czynnik predyktor niewydolności labiryntu. Ponadto pacjenci z udanym labiryntem wykazywali lepsze długoterminowe wskaźniki przeżycia. Wnioski: wyniki naszej procedury maze w ostatniej dekadzie wykazały akceptowalny wskaźnik sukcesu, a pacjenci, którzy zostali przywróceni do rytmu zatokowego po zabiegach maze, wykazali lepsze długoterminowe wskaźniki przeżycia. Dla pacjentów, którzy mają niezależne biologiczne czynniki ryzyka, bardziej dokładny zestaw zmian ablacyjnych jest zalecany dla lepszych wyników długoterminowych.

1 Wprowadzenie

migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą utrzymującą się arytmią serca , która zwiększa zachorowalność i śmiertelność i występuje u 60-80% pacjentów poddawanych operacji z powodu choroby zastawki mitralnej . Od czasu wprowadzenia procedury Cox Maze przez Jamesa L. Coxa w 1987 r. chirurgiczna ablacja AF jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia tej arytmii. Zaletą procedury maze odnotowano, że wykazuje lepszy wskaźnik przeżycia i mniejszą częstość występowania udaru po połączeniu z operacją zastawki mitralnej .

ze względu na złożoność klasycznej procedury cięcia i szycia labiryntu, wynaleziono wiele modyfikacji z różnymi źródłami energii, aby szybciej i bezpieczniej wykonywać procedury labiryntu . Jednak około 20-30% pacjentów, którzy poddali się zabiegom labiryntowym, wykazało nawrót AF w okresach obserwacji, a istnieje niewiele raportów pokazujących średnio-i długoterminowe wyniki i zgłaszających czynniki predykcyjne awarii labiryntu .

celem pracy jest ocena wyników 560 kolejnych przypadków procedury maze w ostatniej dekadzie oraz określenie czynników ryzyka niepowodzenia procedury maze.

2 Materiały i metody

2,1 pacjentów i definicje

przeanalizowaliśmy 560 kolejnych pacjentów (248 mężczyzn i 312 kobiet, średni wiek wynosił 51,3 ± 13,1 lat), którzy między lipcem 1997 a lipcem 2007 przeszli labiryntowe procedury AF przez jednego chirurga. Ponieważ celem procedury maze jest przywrócenie normalnego rytmu zatokowego (NSR), sukces procedury maze został zdefiniowany wyłącznie jako przywrócenie zatokowego po procedurach maze w tym badaniu. Dlatego wszyscy pacjenci z nawracającymi tachyarytmiami przedsionkowymi (takimi jak Af, trzepotanie przedsionków), rytmem węzłowym i rytmem serca stałego rozrusznika serca zostali sklasyfikowani w grupie pacjentów, u których nie powiodło się leczenie maze (Fig. 1 ).

drobna fala Af została zdefiniowana, gdy napięcie fali f w przewodzie V1 jest mniejsze niż 0,1 mV w EKG przedoperacyjnym. Wielkość lewego przedsionka (LA) mierzono przedoperacyjnie za pomocą przygranicznego widoku długiej osi w echokardiografii przezustkowej. Ponieważ metoda określania wielkości LA w tym badaniu ograniczała się tylko do średnicy przednio-tylnej LA, oceniono stosunek kardiochirurgiczny w celu lepszej oceny bocznego powiększenia LA. Trwały AF zdefiniowano jako AF, który nie ulega samoczynnemu zakończeniu, a napadowy Af zdefiniowano jako przerywany lub nawracający AF. Po zabiegu maze dzień odbudowy zatok był rejestrowany dla każdego pacjenta. Wczesny powrót NSR został zdefiniowany jako przywrócenie zatok w ciągu dnia operacji. Aby ocenić zmiany wskaźnika sukcesu w okresie obserwacji, dzień nawrotu AF udokumentowano różnymi metodami, takimi jak EKG, echokardiografia lub monitorowanie Holtera. Wszystkie dane zostały zebrane prospektywnie i przechowywane w specjalnie zaprojektowanej i uporządkowanej bazie danych dla jednolitości, dokładności i obiektywizmu wygenerowanych danych za pomocą programu Access 2000 (Microsoft Inc.) program do późniejszej oceny.

to badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną naszej instytucji/institutional review board. Świadoma zgoda została uchylona przez Komisję Etyczną naszej instytucji / instytucjonalną komisję rewizyjną ze względu na retrospektywny charakter naszego badania.

2.2 zabiegi chirurgiczne

w ciągu ostatniej dekady przeprowadzono trzy różne rodzaje zabiegów labiryntowych. Przed styczniem 1999 r. przeprowadzono konwencjonalny zabieg Cox Maze III na 30 pacjentach. Między styczniem 1999 a lipcem 2001 136 pacjentów otrzymało operacje labiryntu według modyfikacji opracowanej przez Lee and associates. Szczegółowe techniki chirurgiczne Cox Maze III i modified maze autorstwa Lee zostały wcześniej zgłoszone . Od lipca 2001 roku 394 pacjentów poddano uproszczonej ablacji chirurgicznej (SSA) z różnymi źródłami energii (kriotermia, mikrofala i częstotliwość radiowa). W porównaniu do oryginalnej procedury Cox Maze III, resekcja prawego przedsionka przedsionka i nacięcie z przedsionka do zastawki trójdzielnej zostały pominięte, a większość zmian cięcia i szycia w prawym przedsionku została zmieniona na linie ablacyjne, z wyjątkiem długiego ukośnego nacięcia, aby wejść do prawego przedsionka. Trzy linie ablacyjne dla prawego przedsionka przebiegały na intercaval, carvo-tricuspid i wolnej ścianie prawego przedsionka.

zestawy zmian w LA składały się z dolnego przedłużenia lewej atriotomii do otworu lewej żyły płucnej dolnej i czterech linii ablacyjnych; niższe i wyższe linie ablacyjne do izolacji żył płucnych, ablacji przesmyku wsierdzia i ablacji zatok wieńcowych epikardialnych. Resekcję ściany dolnej LA wykonywano w miarę możliwości, gdy wielkość LA była większa niż 60 mm przez przedoperacyjny echokardiogram lub jej powiększenie było określone w ustaleniach operacyjnych. Obszar resekcji zależał od wielkości LA.

zabiegi ablacji chirurgicznej przeprowadzono w połączeniu z zastawką mitralną (88,2%), zastawką trójdzielną (3,4%), operacją zastawki aortalnej (3,0%) i CABG (3.4%), podczas gdy przeprowadzono tylko sześć przypadków (1,1%) izolowanych procedur labiryntowych.

2.3 obserwacja kliniczna

dane przedoperacyjne i śródoperacyjne były zbierane prospektywnie, a pacjenci byli obserwowani w regularnych odstępach czasu przez kardiologów naszego instytutu lub lekarzy kierujących. Rytmy pooperacyjne sprawdzano codziennie w trakcie hospitalizacji pooperacyjnej przy użyciu standardowego 12-kanałowego EKG powierzchniowego oraz elektroatriogramu atrial pacing wire, które rutynowo stosowano po zabiegu maze w naszym instytucie. Kolejne EKG w ambulatorium sprawdzano pooperacyjnie po 3 miesiącach, 6 miesiącach, a następnie corocznie u wszystkich pacjentów. Podstawowe rytmy zostały podzielone na rytm zatokowy, rytm łącznikowy, AF,trzepotanie przedsionków i rytm rytmu rytmu rytmu. W celu oceny przywrócenia funkcji mechanicznej w LA przeprowadzono ocenę przepuszczalnej fali A z echokardiografią przezustkową w ciągu tygodnia po operacji, po 6 miesiącach pooperacyjnych,a następnie corocznie podczas obserwacji. Ilekroć pacjent skarżył się na przerywane kołatanie serca, zaleca się monitorowanie Holtera w celu ujawnienia napadowego AF.

u pacjentów, którzy wykazali rytm zatokowy w EKG i transmitralną falę A udokumentowano echokardiografią pooperacyjną, nie przepisano prewencyjnego leku przeciwarytmicznego w momencie wypisu. Jeśli pooperacyjny Af lub trzepotanie przedsionków odnotowano przed wyładowaniem, rozpoczęto dożylne podawanie amiodaronu z dawką obciążającą (do 1350 mg/dobę) i podawano 400 mg amiodaronu co 12 godzin. Jeśli pacjent nie udało się przywrócić rytm zatokowy z lekami, kardiowersja elektryczna była agresywnie próbował.

w przypadkach nawracającej arytmii przedsionkowej po podaniu amiodaronu zmieniliśmy Schematy leków antyarytmicznych na sotalol lub flecynid i próbowaliśmy kardiowersji elektrycznej. Próbowaliśmy kontrolować częstość u wszystkich naszych pacjentów, którzy nie utrzymywali rytmu zatokowego za pomocą Beta-i blokerów kanału wapniowego.

2.4 analiza statystyczna

zmienne ciągłe przedstawiono jako średnie ± SD, a zmienne kategoryczne jako procenty lub liczby. W przypadku analiz jednostkowych, zmienne przedoperacyjne i operacyjne analizowano przy użyciu metody Kaplana-Meiera lub modelu regresji Coxa w celu zbadania wpływu tych zmiennych na niepowodzenia labiryntu w okresie obserwacji. Niezależne predyktory wyznaczono za pomocą wielowymiarowej analizy Coxa obejmującej procedurę eliminacji wstecznej. Założenie dotyczące zagrożeń proporcjonalnych zostało potwierdzone przez zbadanie krzywych log (- log) i zbadanie częściowych pozostałości (Schoenfelda) i nie stwierdzono istotnych naruszeń. Krzywa przeżycia Kaplana-Meiera z testem log-rank została przeprowadzona w celu oceny korzyści z przeżycia u pacjentów, którzy przeszli odbudowę zatok.

wszystkie wartości p były dwustronne i uznano, że wartość prawdopodobieństwa p ≪ 0,05 wskazuje na znaczącą różnicę. Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu SPSS w wersji 12.0 Dla Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 Wyniki

3, 1 Dane demograficzne w okresie okołooperacyjnym

u tych pacjentów 55, 7% przypadków (n = 312) stanowiły kobiety, a utrzymująca się AF wynosiła 86, 6% (n = 485). Średni czas trwania AF wynosił 5, 4 ± 6.6 lat, średnia wielkość LA wynosiła 58,4 ± 10,3 mm, a średni CTR 59,4 ± 7,8%. Naprawa zastawki mitralnej była wykonywana w 52,8% operacji zastawki mitralnej, a reumatyczna choroba zastawki mitralnej była najczęstszą (68,6%) przyczyną patologii zastawki mitralnej. Badane populacje stanowiły 166 przypadków (29,6%) labiryntów ciętych i szytych oraz 394 przypadki (70,4%) SSAs, w tym 79 przypadków (14,1%) podejść do minithoracotomii prawej. Średni czas zacisku krzyżowego aorty wynosił 111,4 ± 38,2 min, a średni czas obejścia krążenia wynosił 160,8 ± 51,3 min. Powszechnym źródłem energii ablacji była kriotermia (76.3%) i mikrofal (22,7%).

w celu analizy przedoperacyjnych czynników ryzyka niepowodzeń maze, pacjentów podzielono na dwie grupy; pacjenci z przywróceniem rytmu zatokowego (Grupa S: 84,1%, n = 471) i niepowodzeniem maze (Grupa F: 15,9%, n = 89), zgodnie z udokumentowanym rytmem podczas ostatniej obserwacji. Przedoperacyjne i operacyjne charakterystyki pacjenta podsumowano w tabeli 1 . W niniejszym badaniu zarejestrowano 99,8% przedoperacyjnej wielkości LA, 99,8% czasu trwania AF, 96,8% wzoru fali AF i 96,4% CTR. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą z powodzeniem stosowaną i grupą, w której nie powiodło się leczenie maze pod względem czasu trwania obserwacji, przewagi kobiet, frakcji wyrzutowej lewej komory przedoperacyjnej, czasu obejścia krążenia, czasu zaciśnięcia krzyżowego aorty, częstości napadowego AF, etiologii reumatycznej choroby MV, wyboru źródeł energii, częstości występowania naprawy zastawki mitralnej i równoczesnej anuloplastyki trójdzielnej. Pacjenci w grupie, u której nie powiodło się leczenie, wykazywali starszy wiek, dłuższą historię AF, większy LA, większy współczynnik kardiochirurgiczny i większą częstość występowania Af (p ≪ 0,001).

3.2 wyniki operacyjne

pomimo, że 98,9% zabiegów maze ’ a było połączonych z operacjami kardiochirurgicznymi, wczesna śmiertelność wystąpiła tylko u 9 (1,6%) pacjentów. Do przyczyn wczesnej śmiertelności należały zespoły o małej mocy wyjściowej z niewydolnością wielonarządową (n = 4), nagła śmierć po wypisie o nieznanej etiologii w ciągu 30 dni (n = 2), pęknięcie lewej komory po wymianie zastawki mitralnej (n = 2), udar mózgu i krwawienie z przełyku (n = 1).

powikłania pooperacyjne obejmowały 13 przypadków (2,3%) wszczepienia rozrusznika po zabiegu maze, 4 przypadki łagodnego odwracalnego wypadku mózgowego, 5 przypadków tracheostomii w celu przedłużonej wentylacji, 8 przypadków ostrej niewydolności nerek wymagających dializy i 31 (5,5%) przypadków ponownego rozpoznania krwawienia.

3, 3 późny wynik

późna śmiertelność wystąpiła U 21 (3, 8%) pacjentów w średnim okresie obserwacji wynoszącym 37, 2 ± 30, 8 miesięcy (mediana: 29, 7 miesiąca; IQR: 10, 5-60, 7 miesiąca). Przyczyny późnej śmiertelności obejmowały niewydolność oddechową (n = 4), zgon sercowy (n = 4), nowotwór złośliwy (N = 3), udar mózgu (N = 3), posocznicę (N = 2) i zgon o nieznanej etiologii (N = 5).

w ostatnim okresie obserwacji odbudowę zatok wykazano u 84,1% (471/560) naszych pacjentów, a skuteczne skurcze lewego przedsionka stwierdzono u 97,2% (458/471) tych pacjentów. W czasie wypisu ze szpitala, u 76,4% (n = 428) pacjentów stwierdzono NSR, a u 7,7% (N = 33) pacjentów w ostatniej obserwacji po zakończeniu leczenia przywrócono AF. Wśród 23,6% (n = 132) pacjentów, u których wystąpił jakikolwiek rytm poza NSR w czasie wypisu, 57,6% (N = 76) zostało przywrócone NSR podczas ostatniego badania, a większość z nich wykazywała rytm łącznikowy w czasie wypisu. W niniejszym badaniu skumulowane wskaźniki sukcesu maze u wszystkich pacjentów wynosiły 82,2% w wieku 5 lat i 69,8% w wieku 9 lat (ryc. 2A).

całkowity współczynnik przeżycia po operacji po 3, 5 i 9 latach wynosił odpowiednio 95,8%, 94,1% i 88,9%. Krzywe przeżycia aktuarialnego wykazały znacznie lepsze długoterminowe przeżycie w udanej grupie maze (rys. 2b).

3, 4 analiza czynników ryzyka niepowodzenia maze

zgodnie z definicją tego badania, 89 pacjentów (15, 9%) zdefiniowano jako niepowodzenia maze, które obejmowały nawrót AF (n = 64), trzepotanie przedsionków (N = 5), utrzymujący się rytm łączenia (N = 7) i stały rytm rozrusznika serca (n = 13).

w tabeli 2 przedstawiono jednostkową analizę awarii labiryntu pod względem zmiennych przedoperacyjnych i operacyjnych . Krzywe Kaplana-Meiera z testem log-rank wykazały istotną różnicę w zakresie swobody od współczynnika awaryjności labiryntu po zmiennych dychotomicznych (rys. 3 ).

chociaż tempo odbudowy zatok w ostatniej obserwacji było podobne w zależności od modyfikacji techniki chirurgicznej, krzywe Kaplana-Meiera z testem log-rank wykazały istotną różnicę w skuteczności między cięciem i szyciem a SSA (rys. 3F).

w analizie wielowymiarowej, przedoperacyjny rozmiar LA większy niż 60 mm, współczynnik kardiochirurgiczny ponad 60%, drobna fala AF w EKG przedoperacyjnym, brak wczesnego przywracania zatok i SSA stwierdzono jako niezależne czynniki predyktorskie niewydolności labiryntu w śródokresowym okresie obserwacji (Tabela 3).

3.5 wpływ uproszczonej ablacji chirurgicznej porównując labirynt cięcia i szycia

ponieważ ujawniono istotną różnicę w odbudowie zatok w okresie obserwacji, przeprowadzono porównanie między uproszczoną ablacją chirurgiczną a labiryntem cięcia i szycia (labirynt Coxa III i zmodyfikowany labirynt chirurgiczny Lee) (Tabela 4). Chociaż większość zmiennych przedoperacyjnych była porównywalna między grupami, pacjenci w grupie SSA wykazywali znacznie wcześniejszą odbudowę zatok. Krótszy czas obejścia i czas zaciskania krzyżowego aorty wynikał z prostoty SSA, a wcześniejsze przywrócenie zatok spowodowało krótszy pooperacyjny OIOM i pobyt w szpitalu.

4 dyskusja

ponieważ procedura labiryntu Coxa została opracowana przez Coxa jako terapia chirurgiczna dla AF, podstawowa koncepcja została szeroko przyjęta przez wielu chirurgów, a jednocześnie w ciągu ostatniej dekady opracowano różne modyfikacje, aby uprościć i łatwo wykonać procedury labiryntu . Pozwoliło to na szerokie uznanie wśród chirurgów na całym świecie. Istnieje jednak niewiele doniesień o pośrednich lub długoterminowych wynikach zmodyfikowanej procedury maze w porównaniu do oryginalnych procedur cięcia i szycia maze . Badanie to pokazuje dobrze obserwowane dane z obserwacji śródokresowej znacznej liczby pacjentów. Dzięki doświadczeniu jednego chirurga, spójne wskazanie chirurgiczne procedury labiryntu i jednolitej techniki chirurgicznej w okresie badania może zwiększyć wiarygodność prezentowanych danych.

ponieważ dokonano różnych metod i różnych definicji zgłaszania sukcesu procedur maze, ocena wyników procedury maze jest trudna. Na wyniki procedury labiryntu wpływa dokładność obserwacji, a także metoda oceny rytmu. Biorąc pod uwagę metodę oceny rytmu, „ostatni rytm obserwacji” może nie doceniać wskaźnika nawrotów AF, który następnie zawyża wskaźnik powodzenia procedury. Z drugiej strony, metody aktuarialne stosowane do określenia zdarzeń związanych z czasem, „wskaźnik bez nawrotów AF” definiują każdy Nawrot AF jako niepowodzenie procedury, co może nie doceniać rzeczywistego wskaźnika sukcesu klinicznego. Ponieważ najkorzystniejszą metodą raportowania wskaźnika sukcesu jest „rhythm at last follow-up”, przyjęto metodę oceny powodzenia i niepowodzenia procedur maze w tym badaniu. Biorąc pod uwagę definicję sukcesu labiryntu, zgłaszane wyniki kliniczne zabiegów maze 'a były różnie wyrażane, takie jak” wolność od nawrotu AF ” i „normalny wskaźnik przywracania rytmu zatokowego”. W badaniu tym sukces procedury maze 'a definiowano wyłącznie jako przywrócenie zatok po zabiegu maze’ a, z drugiej strony pacjenci z powtarzającymi się tachyarytmią przedsionkową, rytmem węzłowym i rytmem serca stałego rozrusznika serca zostali zakwalifikowani do grupy failed maze.

w odniesieniu do długoterminowych wyników procedury maze, Prasad i współpracownicy wykazali, że całkowita wolność od AF po 14 latach wynosi 92%, a wskaźnik wolności od AF był dobrze utrzymywany podczas długotrwałego okresu obserwacji . Wręcz przeciwnie, wiele innych długoterminowych wyników procedury maze wykazało stopniowe ścieranie stopy wolności od AF w okresie obserwacji . Badanie to wykazało również stopniowo zmniejszający się wskaźnik sukcesu labiryntu po 3, 5, 7 i 9 latach od operacji; 86.5%, 82.2%, 75.4%, i odpowiednio 69,8%. Chociaż na różnice w długoterminowym wskaźniku sukcesu mogą mieć wpływ różnice między zmiennymi śródoperacyjnymi, długoterminowy wskaźnik sukcesu maze w większości różnił się od zmiennych przedoperacyjnych, takich jak współistniejąca operacja zastawkowa i reumatyczna choroba zastawkowa serca. W tym badaniu tylko 1,1% izolowanej procedury labiryntu i 68,6% choroby reumatycznej zastawki mitralnej może być możliwym wyjaśnieniem stosunkowo niskiego wskaźnika powodzenia labiryntu w długoterminowym okresie obserwacji.

znane czynniki ryzyka awarii labiryntu w poprzednich publikacjach obejmowały starość, większą średnicę LA, dłuższą historię AF, falę f o niższej amplitudzie, chorobę reumatyczną zastawki mitralnej, stały AF i zestawy zmian procedur labiryntu . W tym badaniu jako niezależne predyktory awarii labiryntu zidentyfikowano rozmiar LA, CTR, drobny AF, brak wczesnego powrotu NSR i procedurę labiryntu SSA. Kliniczne zastosowania tego badania są następujące: po pierwsze, musimy zmienić nasze podejście chirurgiczne z prawej mini-torakotomii na medianę sternotomii u pacjentów z trzema biologicznymi czynnikami ryzyka (rozmiar LA > 60 mm, CTR > 60%, fine Af). Sternotomia pozwala na resekcję małżowiny usznej i zapewnia transmural linii ablacyjnej. Po drugie, konieczna jest ścisła obserwacja pacjentów, którzy powrócili do NSR po dniu operacji.

nadal istnieją kontrowersje, czy skuteczność cięcia i szycia jest lepsza od innych modyfikacji chirurgicznych i ablacji z wykorzystaniem alternatywnych źródeł energii . Niektórzy autorzy twierdzą, że nie wykazano, aby szersze zestawy zmian poprawiały wyniki operacji, a raczej Biologia pacjentów może być głównym wyznacznikiem sukcesu ablacji chirurgicznej . Jednak inni twierdzili, że bardziej rozległe zestawy zmian były związane z większym wskaźnikiem sukcesu w badanej populacji. W tym badaniu linia ablacyjna SSA odtworzyła większość zestawów zmian w procedurze Cox Maze III, z wyjątkiem resekcji prawego przedsionka przedsionka i nacięcia między prawym przedsionkiem przedsionka a pierścieniem trójdzielnym. Chociaż SSA umożliwiła wcześniejsze przywrócenie zatok i krótszy pobyt w szpitalu, średniookresowy wskaźnik sukcesu SSA był znacznie niższy niż cut and sew maze. Ponadto nietransmuralne zmiany SSA związane z różnymi schorzeniami mogą być możliwym wyjaśnieniem tych różnic.

to badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, badanie to zostało poddane ograniczeniom nieodłącznym dla nierandomizowanych, retrospektywnych i obserwacyjnych danych. W rezultacie o technikach operacyjnych i źródłach energii decydowały preferencje chirurga. Ponieważ niniejsze badanie opierało się na doświadczeniach jednego chirurga, takie odchylenie może być zminimalizowane. Po drugie, chociaż u większości pacjentów utrzymywano ścisłą obserwację, żaden z pacjentów nie miał stałego monitorowania serca, takiego jak transtelefoniczne urządzenia EKG. Ponieważ wydaje się, że pacjenci z objawami mają lepszą obserwację z przerywanym 12-odprowadzeniowym EKG, możliwe może być przeszacowanie AF przy długotrwałej obserwacji. Wręcz przeciwnie, niedoszacowanie AF pooperacyjnego poprzez brak napadowego AF może być również możliwe. Po trzecie, znacząca różnica czasu trwania obserwacji między cut and sew maze i SSA była głównym ograniczeniem w porównaniu tych dwóch technik. Dlatego potrzebny jest dłuższy czas obserwacji. Po czwarte, ponieważ obie grupy zostały podzielone zgodnie z rytmem ostatniej obserwacji, grupy te w rzeczywistości nie istnieją, a pacjenci w obu grupach mogą być zmieniani w następnej obserwacji. Ograniczenie to osłabiło wiarygodność statystyczną tego badania.

podsumowując, nasza procedura maze w ostatniej dekadzie wykazała akceptowalny wskaźnik sukcesu, a pacjenci z odbudową zatok po zabiegu maze wykazali lepsze długoterminowe wskaźniki przeżycia. Ścisła obserwacja jest konieczna u pacjentów, którzy powrócili do NSR po dniu operacji. Chociaż SSA wykazał korzystne wczesne wyniki, długoterminowy wskaźnik sukcesu musi być dokładnie obserwowany. U pacjentów z niezależnymi biologicznymi czynnikami ryzyka, takimi jak rozmiar LA większy niż 60 mm, CTR ponad 60% i drobny AF, zaleca się dokładniejszy zestaw zmian ablacyjnych dla lepszych wyników długoterminowych.

konflikt interesów

żaden z autorów nie ma konfliktu interesów.

Dodatek A

dyskusja na temat konferencji

Dr R. Klautz (Leiden, Holandia): to imponująca seria ponad 500 pacjentów z głównie równoczesnym migotaniem przedsionków z 3 różnymi technikami i 3 różnymi źródłami energii.

w obserwacji używałeś EKG i echosondy w standardowy sposób, ale badania Holtera były wykonywane tylko na podstawie wskazań. Masz bardzo dobry wskaźnik sukcesu ponad 80% po 5 latach w tej grupie, która miała utrzymujący się wskaźnik migotania przedsionków prawie 90% i bardzo niską częstość występowania rozruszników serca.

myślę, że częścią sukcesu jest to, że masz inną populację niż w pozostałej części Europy, gdzie nie widzimy tak wielu chorób zastawek reumatycznych.

nie znalazłeś żadnej różnicy w źródle energii ani różnicy między napadowym a ciągłym migotaniem przedsionków, ale znalazłeś czynniki ryzyka niepowodzenia bardzo dobrze znane z niepowodzeń w procedurach labiryntowych.

odkryłeś również, że uproszczony labirynt był czynnikiem ryzyka niepowodzenia. Myślę, że bardzo trudno wyciągnąć wnioski z przeżycia, ponieważ czynniki ryzyka niepowodzenia są również wskaźnikami bardziej zaawansowanej choroby.

mam do ciebie dwa pytania. Jeśli pacjenci przechodzą na rytm zatokowy, czy zaprzestajesz leków antyarytmicznych i terapii przeciwzakrzepowej lub jaka jest twoja polityka w tym zakresie?

Dr Je: nasza polityka dotycząca leków przeciwarytmicznych polegała na tym, że pacjent wykazywał prawidłowy rytm zatokowy w EKG, a fala a została zdefiniowana w echokardiogramie podczas hospitalizacji przerwaliśmy stosowanie leków przeciwarytmicznych w momencie wypisu.

Dr Klautz: czy po wypisie z badania przerwał Pan leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwarytmiczne?

Dr Je: Tak. Jeśli pacjenci wykazali falę transmisyjną w echokardiogramie.

Dr Klautz: Ok. Na podstawie czynników ryzyka, czy są pacjenci, u których nie zdecydujesz się na ablację w ogóle lub gdzie robisz inną procedurę, jak powrót do procedury cut-and-sew maze, ponieważ miałeś znacznie lepsze wyniki w tych procedurach niż którakolwiek z innych technik?

Dr Je: przepraszam, nie zrozumiałem twojego pytania.

Dr Klautz: masz o wiele lepsze wyniki w zabiegach cięcia i szycia.

Dr Je: Tak.

Dr Klautz: teraz, bazując na tych czynnikach ryzyka, wracasz do wycinania i szycia labiryntu u pacjentów wysokiego ryzyka?

Dr Je: och, Rozumiem. Rozumiem.

po tym badaniu porównaliśmy naszą procedurę cięcia i szycia z uproszczoną techniką ablacji chirurgicznej. Jak widać na tym wykresie, wskaźnik sukcesu labiryntu jest dość niski dla grupy ablacji chirurgicznej. Jednak, ma kilka zalet, takich jak wczesne przywrócenie zatok i mniej hospitalizacji i mniej pobytu OIOM.

i uważamy, że sama uproszczona technika ablacji nie jest czynnikiem ryzyka i wiele czynników może mieć wpływ podczas procedury ablacji.

ponieważ wykonaliśmy wiele minimalnie inwazyjnych metod procedury labiryntu, nie możemy w pełni zagwarantować transmural podczas zmiany ablacyjnej w przeszłości.

więc po tym zmieniliśmy naszą Politykę. Jeśli pacjent był grupą wysokiego ryzyka, rutynowo wykonywaliśmy sternotomię i wycięto lewy przedsionek, lewy przedsionek małżowiny usznej, a następnie linię ablacyjną połączono z wyciętym brzegiem małżowiny usznej.

więc staraliśmy się stworzyć idealną i gwarantowaną linię ablacji transmuralnej dla zmiany skrzyni. To nasza reszta. Nie chcemy wracać do labiryntu cut-and-sew.

Dr Klautz: więc jesteś przekonany, że Twoja uproszczona technika, którą teraz używasz, jest tak dobra jak labirynt do cięcia i szycia?

Dr Je: Tak. Teraz prospektywnie zbieramy nasze dane z labiryntu sternotomii dla grupy wysokiego ryzyka i porównamy do poprzedniej uproszczonej ablacji chirurgicznej. Zebraliśmy już od 20 do 30 pacjentów, a w najbliższej przyszłości będziemy analizować i raportować.

Dr Klautz: Ok.

Dr S. Benussi (Mediolan, Włochy): to bardzo imponujące doświadczenie. Chciałbym tylko zachęcić Państwa do komentarza na temat kwestii praktycznej.

jaka byłaby, praktycznie rzecz biorąc, wiadomość z twojej serii? Czy sugerujesz, że ponieważ pacjenci z większym lewym przedsionkiem, starszym wiekiem i innymi czynnikami ryzyka mają wysoki wskaźnik nawrotów podczas obserwacji, nie powinni być w ogóle poddawani ablacji? A może raczej zgodziłbyś się, że jako nowoczesne techniki ablacji praktycznie pozbawione powikłań, wskazanie do ablacji towarzyszącej powinno zostać rozszerzone, aby objąć nawet pacjentów z przewidywanym niskim wskaźnikiem sukcesu, może nawet zaakceptować wskaźnik sukcesu 50%, w oparciu o fakt, że nie zwiększasz znacząco ryzyka operacyjnego?

Dr Je: chciałbym wam pokazać ten wykres.

tak, pacjent ma wiele czynników ryzyka, ale są one korzystne po zabiegu labiryntu, ponieważ agresywnie wycięto lewy przedsionek. Jak widać na tym wykresie, średnia wielkość lewego przedsionka jest znacznie zmniejszona po operacji. I to może być bardzo pomocne, aby zapobiec zdarzeniu zakrzepowo-zatorowym, nawet jeśli pacjent nawrócił migotanie przedsionków.

a teraz edukujemy naszego pacjenta w ten sposób; tak, masz czynniki ryzyka. Zrobimy więc dokładniejszą zmianę ablacyjną przy użyciu sternotomii, ale nie możemy zagwarantować 100% odbudowy zatok, ale zrobimy co w naszej mocy.

Dr M. Jahangiri (Londyn, Wielka Brytania): mam szybkie pytanie. Czy Twoi pacjenci mieli przewlekłą przewlekłą AF, czy też miałeś napadową Af, ponieważ nie zdefiniowałeś, jaka jest populacja pacjentów, od których zacząłeś.

Dr Je: masz na myśli napadowe i uparte?

Dr Jahangiri: Tak. Miałeś napadowe napady w tej grupie?

Dr Je: o, tak. Na tym wykresie i w naszym badaniu 13,4% pacjentów miało napadowe migotanie przedsionków.

Dr Jahangiri: ponieważ wiesz, że wyniki operacji są znacznie lepsze u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków.

Dr Je: tak, tak.

dr R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): jedno szybkie pytanie. Jak długo zamarzłeś? Jak długo zamarzłeś w swoich prostych labiryntach i Kriomazach?

Dr Je: na lewą stronę, dwuminutowa ablacja. Dla prawej strony, dwie minuty dla zmiany trójdzielnej, a po drugiej stronie jedna minuta.

Dr Chitwood: CryoProbe minus-150, a nie stare urządzenie Frigitronics?

Dr Je: Tak.

Dr Chitwood: nowy.