ból pleców podczas wzrostu

Epidemiologia

zwyrodnieniowe problemy z kręgosłupem i ból stanowią ponad 50% wszystkich przewlekłych problemów bólowych w krajach rozwiniętych i stanowią większość z szacowanych 5 miliardów franków szwajcarskich wydanych na przewlekły ból w Szwajcarii rocznie . Obejmuje to koszty niezdolności do pracy, przedwczesnej emerytury i związane z tym koszty zdrowotne (rehabilitacja, chirurgia). Przyszły rozwój demograficzny, w którym coraz więcej osób starszych będzie jeszcze bardziej podkreślać ten problem.

pełnoekranowy pełnoekranowy

Pełny ekran

fullscreen fullscreen

fullscreen fullscreen

częstość występowania na całe życie u człowieka wynosi 60-80%, roczna częstość występowania u osoby w średnim wieku 40%, dzienna częstość występowania 14%, a wskaźnik nawrotów około 70%.

ogólne wrażenie wśród pediatrów zajmujących się kręgosłupem jest coraz większa liczba głównie nastolatków, u których występują bóle pleców związane ze statycznymi czynnościami fizycznymi, takimi jak długie stanie, siedzenie lub podnoszenie ciężarów podczas codziennych czynności. Roczna częstość występowania bólu pleców podczas wzrostu wzrasta z 12% w wieku 11 lat do 22% w wieku 15 lat, częstość występowania w ciągu całego życia od 12% do 50%. W 2002 roku 1 400 000 dzieci i młodzieży zostało zakodowanych pod bólem pleców w Niemczech (Dorsalgie M54, populacja Niemiec wynosi około 82 miliony), co spowodowało koszty leczenia w wysokości 100 milionów euro. Dane dotyczące roli wzrostu, wskaźnika masy ciała i pleców są sprzeczne . Wyjaśnienie roli aktywności sportowej na wysokim poziomie jest ważne w odniesieniu do terapii, oceny ryzyka, Historii Naturalnej, doradztwa zawodowego i długoterminowych wyników.

w badaniach historii naturalnej pozytywny związek między sportem a bólem pleców dotyczy chłopców . Jednak biomechaniczny wpływ konkretnej aktywności sportowej, ilość godzin treningowych i odporność mechaniczna związana z wiekiem jest bardziej istotna niż płeć: W dużym badaniu epidemiologicznym (n = 26 766) tygodniowy trening >6 godzin powodował większy ból pleców niż brak lub umiarkowane sporty (30%), a nawet więcej (40%) z >12 godzin . Ból pleców u sportowca może być niezależny od sportu, lub częściowo lub całkowicie spowodowane przez niego. Wysokie elitarne sporty, w tym hiper rozciągnięcie lędźwiowe-momenty rotacji (Gimnastyka, golf, rugby, badminton, siatkówka) ponosi największe ryzyko . 7 tygodniowe prospektywne badanie w elitarnych gimnastykach rytmicznych ujawniło nowy występujący ból pleców u 86% wszystkich sportowców .

wzrost kręgosłupa

dokładne zrozumienie anatomii i fizjologii wzrostu kręgosłupa jest conditio sine qua non, gdy widzimy młodych pacjentów z bólem pleców, ponieważ większość problemów z plecami dzieci i młodzieży jest z nim związana. Wzdłużny wzrost kręgosłupa jest koordynowany przez 48 płytek wzrostu w sumie. Podobne do wzrostu kości długich, enchondral kostnienia występuje na górnej i dolnej krawędzi każdego kręgu ciała. Wysoka aktywność ma miejsce bezpośrednio po urodzeniu do 5 roku życia, a później podczas pokwitania wzrostu wokół menarche u dziewcząt i łamania głosu u chłopców. W sumie wysokość siedzenia mnoży się przez współczynnik 2,6 od urodzenia do dorosłości. Szczytowa prędkość wzrostu kręgosłupa odpowiada za kilka centymetrów wzrostu rocznie . Ponieważ kończyny przechodzą wcześniejszy zryw wzrostu, a także zatrzymują się wcześniej, aby rosnąć (dziewczęta w wieku 14 lat, chłopcy w wieku 16 lat) niż kręgosłup i klatka piersiowa, proporcje ciała zmieniają się w sposób ciągły, podobnie jak masa ciała, siła mięśni i długość mięśni. Że tak powiem, trwa zmiana indywidualnej sytuacji biomechanicznej, szczególnie w okresie dojrzewania. Chociaż nie ma dowodów, możemy założyć, że siła mięśni i zdolności proprioceptywne są zawsze o krok za kostną siłą napędową wzrostu.

w konsekwencji, i nic dziwnego, zwłaszcza nastolatki wydają się być bardziej podatne na przeciążenie mięśni i ból funkcjonalny, Jeśli wymagania są wysokie (elitarne Sporty) lub indywidualna kondycja fizyczna jest zła (wysoki czas telewizji lub komputera). Poza tymi dynamicznymi biomechanicznymi czynnikami patogenetycznymi, same strefy wzrostu stają się również locus minoris resistentiae w okresie dojrzewania, ponieważ są one mechanicznie mniej odporne niż w poprzednich latach. Wraz ze wzrostem obciążenia przedniego kręgosłupa, szczególnie w sportach na wysokim poziomie z obciążeniem osiowym i zginaniem do przodu, takich jak narciarstwo alpejskie, gimnastyka lub wioślarstwo oraz ze względu na większą intensywność treningu w okresie dojrzewania (a także gotowość do podejmowania ryzyka, głównie chłopców), przepuklina dysku przez płytkę wzrostu, złamania oderwania lub efekty modulujące wzrost (rys. 1) może stać się widoczne ze znacznie większą częstością u sportowców wysokiego poziomu. Należy zauważyć, że – w przeciwieństwie do kości-odporność mechaniczna chrzęstnej płytki wzrostu nie zmienia się wraz ze sportem, ale zależy od indywidualnych warunków genetycznych.

interakcja między oddziaływaniem biomechanicznym a rosnącym kręgosłupem

na podstawie codziennych doświadczeń w klinice kręgosłupa pediatrycznego autora, nawracające bóle pleców związane z niewiarygodnie słabą sprawnością fizyczną są problemem pojawiającym się wśród nastolatków. Brak samoświadomości i trudności z zainstalowaniem regularnych ćwiczeń fizycznych w naszej coraz bardziej siedzącej populacji młodych może stać się bombą zegarową w służbie zdrowia. Z drugiej strony, intensywny trening sportowy jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju bólu pleców . Niemniej jednak, na dłuższą metę, tylko rzadko nieuleczalne szkody występuje i korzyści z aktywności sportowej podczas wzrostu jako wyzwalacz dla umiarkowanej aktywności przez całe życie może przeważać . U większości pacjentów występuje kilkutygodniowy ból pleców z siedzeniem lub po sporcie bez morfologicznego korelatu radiograficznego (ból funkcjonalny). Badanie kliniczne może ujawnić kilka indurated obszarów w mięśniu trzonu erektora (miogeloza) i okolicy lędźwiowo-miednicznej.

przede wszystkim dwu-lub trzytygodniowy kurs terapii zachowawczej jest zwykle skuteczny, aby złagodzić ból: dostosowanie aktywności fizycznej, masaż i wzmocnienie mięśni. Jednak w przypadku bólu czynnościowego i złej kondycji fizycznej objawy mogą początkowo nawet pogorszyć się podczas fizjoterapii. Wyzwaniem jest zatem zachowanie zgodności pacjenta i zainstalowanie programu z nadzorowanymi ćwiczeniami domowymi. Ten drugi okres trwa zwykle kilka miesięcy. W dłuższej perspektywie obowiązkowe są wtórne środki zapobiegawcze, dalsze działania, takie jak zmiana stylu życia, w tym zaangażowanie w regularną, trwającą całe życie aktywność fizyczną, kontrola wagi, zoptymalizowane odżywianie i wycofanie się z palenia.

jeśli nie ma poprawy w ciągu 2-3 miesięcy leczenia zachowawczego, należy zakwestionować wstępną diagnozę, ponownie zbadać pacjenta i rozszerzyć diagnostykę.

na rozwój układu mięśniowo-szkieletowego u rosnących osób duży wpływ mają specyficzne dla sportu siły zewnętrzne, które – w połączeniu z czynnikami genetycznymi – wywołują biologiczną odpowiedź (chorobę organiczną) rosnącego kręgosłupa, która może być bolesna lub nie.

kręgi są obciążane dwoma rodzajami sił: a. dowolnymi mięśniami bezpośrednio na nie wkładającymi i b. siłami i momentami przyłożonymi do centrum kręgowego przez dysk międzykręgowy powyżej i poniżej. Skutkuje to momentami zgięcia i wyprostu, siłami ściskającymi, siłami ścinającymi, uderzeniami związanymi z upadkiem, szybkimi przyspieszeniami/opóźnieniami o różnej wielkości i liczbie powtórzeń w danym przedziale. Następstwa dużych sił działających na związek płyta-Dysk odpowiadają za większość problemów pleców podczas wzrostu: chorobę Scheuermanna, diskopatie, spondylolizę, złamania i skoliozę.

zwiększony nacisk na przedni margines strefy wzrostu jest odpowiedzialny za dezorganizację kostnienia endochondralnego podobnego do tego odnotowanego w chorobie Blounta, zasadzie patogenetycznej, która została udowodniona w doświadczeniach na zwierzętach . Forsowna aktywność fizyczna może powodować nieprawidłowości strukturalne: częstość występowania bólu pleców, nieprawidłowości MRI i większe kąty kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej są związane z większym skumulowanym czasem treningu i rodzajem sportu: największe zmiany wykazują gimnastycy, natomiast najmniejsze zmiany wykazuje brak udziału w zawodach sportowych . Wiotkość więzadeł i niska indywidualna fizjologiczna maksymalna ruchliwość dolnego odcinka lędźwiowego w sporcie z maksymalnym wyprostowaniem lędźwiowym są kolejnymi czynnikami ryzyka . Co więcej, spondyloliza, zwężenie przestrzeni dyskowej lub niestabilności okazały się czynnikami ryzyka bólu pleców u sportowców .

nadmierne powtarzające się wysokie obciążenie osiowe giętego do przodu rosnącego kręgosłupa, w kończynach u wysokowydajnych nastolatków narciarzy alpejskich, może przekraczać opór mechaniczny stref wzrostu, powodując martwicę niedokrwienną pod płytką końcową chrząstki i przepuklinę dyskową w ciele kręgowym (węzły Schmorl ’ SCH), zmiany przedniej płytki końcowej i zwężenie przestrzeni dyskowej, zwane chorobą Scheuermanna . Obserwuje się klinicznie hiperkifozę piersiową lub spłaszczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Istnieje duża częstość występowania bólu pleców w przypadku takich widocznych nieprawidłowości radiograficznych, głównie jeśli występują w dolnej części odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa .

normalna kifoza klatki piersiowej nie powinna przekraczać kąta 45-50° i powinna być w stanie wyprostować się przy pełnej aktywacji prostowników tułowia lub biernej manipulacji, na przykład przez podniesienie tułowia w pozycji leżącej. Zła postawa charakteryzuje się pełną poprawnością do normy. Kliniczną hiperkifozę obserwuje się u 15%, a radiologicznie u 6%. W przeciwieństwie do jego głównie” estetyczny ” aspekt w odcinku piersiowym, lędźwiowego choroba Scheuermanna jest rzadsza, ale bolesne częściej, związane z anomaliami lędźwiowo-krzyżowymi (np. rozszczep kręgosłupa occulta) i jego występowanie jest pod wpływem aktywności fizycznej. Badania na bliźniakach dotyczą dziedzicznych i sportowych czynników zlokalizowanej choroby Scheuermanna . W odcinku lędźwiowym obraz radiograficzny i kliniczny określano jako „nietypową chorobę Scheuermanna”, ponieważ kontrastuje z” klasyczną chorobą Scheuermanna ” kręgosłupa piersiowego pod względem związku z nadmiernym obciążeniem, bólem pleców i ograniczeniem do jednego lub dwóch kręgów . Niezwykła manifestacja Scheuermanna na skrzyżowaniu lędźwiowo-krzyżowym dowodzi wpływu intensywnych zajęć sportowych na rosnący kręgosłup (rys. 2). W indywidualnym przypadku zależność między biomechanicznym wpływem określonej aktywności (wzorce ruchu, zakres ruchu, obciążenia szczytowe itp.) w porównaniu do warunków genetycznych sportowców (anatomia kręgów, gęstość kości, siła mięśni, propriocepcja) może mieć decydujące znaczenie dla ostatecznej odpowiedzi biologicznej (modulacja wzrostu, ból). Na przykład u skoczków do narciarstwa wodnego istnieją radiologiczne dowody uszkodzenia przedniej kolumny w 100% (!) w przypadku ponad 9-letniego intensywnego zaangażowania w okresie wzrostu . Młodzi elitarni narciarze alpejscy, którzy doświadczają powtarzalnych naprężeń osiowych na zginanym kręgosłupie oraz skoczkowie narciarscy, którzy przechodzą wysokie pojedyncze uderzenia w stosunkowo prosty kręgosłup podczas lądowania, wykazują nieprawidłowości radiograficzne w 50% w porównaniu do 20% w grupie kontrolnej . Utrata lordozy lędźwiowej (lędźwiowego Scheuermanna) ze względnym skróceniem przedniej kolumny jest kompensowana przez aktywne spłaszczenie kręgosłupa piersiowego prowadzące do ogólnego „flatback” i bólu.

utrata wysokości dysku, zmiany intensywności sygnału dysku i przemieszczenie dysku są powszechne u osób bezobjawowych, ale także częściej u sportowców . Korelacja między degeneracją dysku, węzłami Schmorla i bólem pleców jest częściej obserwowana w (klatkowo-) odcinku lędźwiowym kręgosłupa . Ostre zmiany objawowe, takie jak złamanie apofizyczne pierścienia lędźwiowego lub ostre urazy dysku rzadko występują przy dużych obciążeniach, na przykład u ciężarowców lub gimnastyków.

w przypadku znacznego wzrostu pozostałego (Risser 0–II, <1 rok po menarchalu), klamra może zatrzymać lub nawet częściowo odwrócić proces przedniego hamowania wzrostu i tworzenia klina, pod warunkiem że ortezy są dobrze wykonane w celu rozładowania przedniej kolumny i są noszone przez ponad 20 godzin dziennie. Chociaż istnieją ograniczone dane naukowe, nasze doświadczenie kliniczne sugeruje leczenie ortopedyczne w postępujących przypadkach i / lub bólu pleców. Orteza piersiowo-lędźwiowo-krzyżowa tslo pasywnie rozszerza kręgosłup piersiowy. W stosunkowo elastycznym kręgosłupie i u zgodnego, silnego pacjenta krótka orteza lędźwiowa (Becker brace) jest cenną aktywną alternatywą w przypadku Scheuermanna piersiowego: poprzez nieznaczne zmniejszenie lordozy lędźwiowej (przedni brzuch zły) pacjent musi aktywnie przedłużać kręgosłup piersiowy, aby utrzymać równowagę strzałkową. W przypadku choroby Scheuermanna lędźwiowego klamra w maksymalnej lordozie lędźwiowej zwykle zapewnia szybką ulgę w bólu i stymuluje wzrost kręgów przednich.

spondyloliza (defekt w chrząstce odbytu części międzycząsteczkowej) występuje u 5-8% populacji Zachodniej (stosunek mężczyzn do kobiet 3:1) nabytej we wczesnym dzieciństwie . Wysoka częstość występowania w niektórych regionach geograficznych (np. do 50% Inuitów) musi wynikać z predysponowania czynników genetycznych. Istnieje silny związek z rozszczepem kręgosłupa occulta, dysplastycznym łukiem kręgowym i dużym dolnym aspektem L4. Najczęściej dotyka piątego kręgu lędźwiowego u Niezależnych dwunożnych spacerowiczów jako hołd dla wyprostowanego chodu (lordozy lędźwiowej), dlatego nie jest obserwowany u zwierząt nieżyt i czworonogów. Bolesne, scyntygraficzne zmęczenie nadpobudliwe złamanie, pars elongation lub pseudarthrotic defekt może spowodować. Zwykle pozostaje bezobjawowy. Niski ból lędźwiowy zwykle występuje u około 10% wszystkich dotkniętych długotrwałym staniem, chodzeniem lub podczas uprawiania sportu, ale dobrze reaguje na środki zachowawcze, takie jak fizjoterapia, tymczasowa modyfikacja lub powstrzymanie się od męczącego sportu i usztywnienia w ostrym otoczeniu.

badania kliniczne w nadwyrężeniu lędźwiowym wywołują ból: boczne zdjęcie rentgenowskie wyśrodkowane w obszarze lędźwiowo-krzyżowym wykazuje wydłużenie pars lub stwardnienie miejscowe wskazujące na lokalne naprężenia mechaniczne, lizę i ujawnia związany z tym poślizg L5 na S1.

rezonans magnetyczny jest wskazany w przypadku braku reakcji na leczenie zachowawcze, objawów korzeni nerwowych i niepewności diagnostycznej. Tylko rzadko uzasadniona jest interwencja operacyjna, albo bezpośrednia naprawa pars lub fuzja L5S1 w zależności od braku lub obecności degeneracji dysku i wysokiej klasy olistezy. Hyperextension lędźwiowego i rotacji kręgosłupa jest częstym manewrem w różnych dyscyplinach sportowych, co powoduje większą częstość spondyloliza niż w kontroli (gimnastyka, Łyżwiarstwo figurowe, balet, trampolina, potrójny skok, zapasy, judo, Oszczep, golf, koszykówka, Wioślarstwo, Siatkówka, Pływanie udar piersi i motyl, podnoszenie ciężarów) . Ponadto niefizjologiczne obciążenie krzyżowe może powodować lokalne zaburzenia wzrostu, zaokrąglanie kopuły krzyżowej, pękanie kości krzyżowej, faset i szypułek lędźwiowych . Epizod bolesnej spondylolizy per se nie jest kryterium wykluczającym dla sportu na wysokim poziomie, o ile nie jest związany z poślizgiem wysokiego stopnia (III, IV) lub ciężką patologią dysku. Do 30-80% młodych osobników ze spondylolizą L5 wykazuje przedni poślizg L5 na S1, połowa z nich stopnia i (mniej niż jedna czwarta płaskowyżu krzyżowego). Jednostronne wady nigdy nie prowadzą do poślizgu. Głównym czynnikiem ryzyka jest pokwitanie kręgosłupa i prawdopodobnie niektóre nie jasno określone czynniki anatomiczne, takie jak anatomia sakralna oraz pozycja i obecność/struktura więzadła biodrowo-lędźwiowego, ale nie jest to związane z rodzajem lub poziomem aktywności sportowej . Progresja spowalnia z każdą dekadą życia.

nie ma związku z progresją poślizgu i bólem krzyża, co jest wyzwaniem diagnostycznym . W związku z tym osoby z poślizgami wyższego stopnia mogą pozostać bezobjawowe i nierozpoznane przez długi czas. Ścisłe przestrzeganie regularnych radiograficznych obserwacji (rocznie)jest obowiązkowe w okresie dojrzewania kręgosłupa tryska wzrostu. Jeśli poślizg jest stabilny, niski stopień (II lub mniejszy) i jeśli pacjent jest bezobjawowy, obserwację można przerwać dwa lata po menarche (Risser IV, V).

pacjenci z wysokim stopniem poślizgu (III, IV) wykazują poważne zaburzenia statyczne. Gdy kręgosłup L5 osiągnie poślizg III stopnia, straci równowagę na płaskowyżu krzyżowym i przechyli się w kifozę, podobnie jak cały kręgosłup powyżej, powodując przednią utratę równowagi strzałkowej. W rzadkich, skrajnych przypadkach (rys. 3) kręgosłup L5 spada z klifu krzyżowego i leży przed kości krzyżowej (spondyloptoza). Aby przywrócić głowę nad kością krzyżową, pacjent aktywuje wszystkie mechanizmy kompensacyjne: hiperlordozę kręgosłupa lędźwiowego, przedłużenie (spłaszczenie) kręgosłupa piersiowego, przedłużenie miednicy. Wysokie napięcie prostownika tułowia i stała wysoka aktywność mięśni kulszowych (mm. biceps femoris, semimembranosus i semitendinosus) może powodować ból pleców i ud, skrócenie ścięgien ścięgnistych i utratę zdolności do zginania się do przodu. Rzadko korzeń nerwu L5 powoduje ból lub utratę aktywności ruchowej (spadek stopy), ponieważ rozciąganie następuje powoli i korzeń nerwowy się dostosowuje. Wiadomo jednak, że zabieg chirurgiczny niesie ze sobą znaczne ryzyko deficytu neurologicznego. Zaleca się jedynie fuzję in situ lub delikatną redukcję częściową.

złamania kręgów są stosunkowo rzadkie w dzieciństwie ze względu na wciąż stosunkowo elastyczny kręgosłup i rzadkie urazy z dużą prędkością. Zwykle pacjenci obecni z jasną historią odpowiedniego urazu i łatwego do zdiagnozowania złamania. Jednakże wykrywanie złamań u pacjentów z dysplazją szkieletową oraz w odcinku szyjno-piersiowym (fig. 4) może być trudniejsze.

skolioza jest trójwymiarową deformacją kręgosłupa z bocznymi skrzywieniami, głównie spłaszczeniem profilu strzałkowego (przerost przedni) i obrotem w płaszczyźnie poprzecznej. Ta ostatnia prowadzi do wyeksponowania żebra lub lędźwiowego po wypukłej (zewnętrznej) stronie krzywej. Może również wystąpić utrata równowagi koronalnej lub strzałkowej, różnica wysokości barku i zniekształcenie miednicy. Większość przypadków skoliozy (90%) jest idiopatyczna (nieznana etiologia), diagnozowana jest w okresie dojrzewania (młodzieży), dotyczy dziewcząt (stosunek 4:1) i zwykle wykazuje wzór krzywej, który obejmuje prawą krzywą piersiową. Istnieje jednak wiele wzorów krzywych. Ból nie jest typową cechą, nawet w ciężkich krzywych. Znaczny ból w połączeniu z deformacją skoliotyczną powinien podnieść świadomość: skolioza może być spowodowana bólem dowolnego źródła (reaktywnym), może wystąpić w związku z podstawową patologią rdzenia kręgowego (syrinx, nerwiakowłókniak, guz) lub kręgosłupa (spondyloliza) lub może być przyczyną bólu: zaznaczona skolioza piersiowo-lędźwiowa i lędźwiowa może być bolesna z powodu asymetrycznego obciążenia mięśni.

czynniki związane ze sportem lub sportowcem, takie jak powtarzające się wymuszone wydłużenie odcinka lędźwiowego, opóźnione dojrzewanie kości u sportowców bez miesiączki i wiotkość więzadeł mogą sprzyjać zaburzeniom wzrostu i niestabilności biomechanicznej (słabe kości i więzadła, zmieniony wzrost). To – jako przykład-może wyjaśnić 10-krotnie większą częstość występowania skoliozy u elitarnych gimnastyków rytmicznych (n = 100, 12% vs 1,1%) .

dalsza diagnostyka różnicowa

rozpoznanie rzadkich, ale ciężkich i potencjalnie wyłączających lub nawet śmiertelnych przyczyn bólu pleców podczas wzrostu wymaga wysokiego wskaźnika podejrzenia, dokładnego wywiadu i badania klinicznego koncentrującego się na charakterystyce bólu, deformacji i deficytów neurologicznych. Większość rosnących pacjentów z bólem pleców wykazuje prawidłowy kręgosłup po badaniu klinicznym.

szczególny nacisk należy położyć na deficyty neurologiczne (brak odruchów brzusznych), szczególnie na dysfunkcję pęcherza moczowego i jelit. Młodzi pacjenci, u których w ciągu 1-2 tygodni zdiagnozowano głównie ból mięśni, nie reagujący na leczenie zachowawcze, muszą zostać poddani ponownej ocenie.

większość patologii jest nabyta. Jednak w rzadkich przypadkach wrodzony problem kręgosłupa – czy to kostne (Niepowodzenie tworzenia), diskal (niepowodzenie segmentacji) lub w rdzeniu kręgowym może być przyczyną. Wrodzone problemy często objawiają się we wczesnym okresie życia. Zmiany skórne lędźwiowe, takie jak naevi, Owłosione plamy i wgłębienia skórne mogą wskazywać na deformację kręgosłupa i/lub rdzenia kręgowego. Utajone nieprawidłowości rdzenia kręgowego mogą prowadzić do niewyjaśnionych bólów pleców, nietypowej skoliozy (lewa wypukła część klatki piersiowej), zaburzeń chodu, bólu lub osłabienia kończyn oraz – przede wszystkim – sztywnej lub nawracającej deformacji stopy .

wskazówkami dla rozpoznania innych niż ból mięśni, choroba Scheuermanna, spondyloliza i skolioza są wiek pacjenta <5 lat, ostry uraz, ograniczenie czynnościowe czynności codziennego życia, ból napromieniowujący, utrata masy ciała, czas trwania >4 tygodnie, Wywiad nowotworu, ekspozycja na gruźlicę, ból nocny i gorączka .

guzy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są rzadkie i tylko sporadycznie widoczne na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich (rys. 5). Większość z nich jest łagodna (Osteoidosteomas, osteoblastomas, torbiele tętniaków kości, guzy olbrzymiokomórkowe, histiocytoza komórek Langerhansa, osteochondromas). Jako rzadsze nowotwory złośliwe (mięsak Ewinga/PNET, kostniakomięsaki) nie występują w preferowanych regionach. Najważniejszą alternatywną diagnozą nowotworu jest zapalenie stawów kręgosłupa i stawów kręgosłupa. Podobnie jak w przypadku nowotworów, u pacjentów często występuje ból niezwiązany z czynnościami lub bólem nocnym. Ujemne wyniki badań laboratoryjnych (białko C-reaktywne, sedymentacja erytrocytów, liczba białych krwinek) nie wykluczają infekcji, a pozytywne wyniki nie wykluczają guza (mięsak Ewinga!). Czasami tylko (powtórz) biopsje ocenione przez doświadczonego patologa ujawniają podstawową patologię.

rzadkimi, ale potencjalnie śmiertelnymi przyczynami bólu pleców są przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, martwicze zapalenie powięzi, ropień psoas i tętniaki u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, takimi jak zespoły Marfana .

przewlekły ból

przewlekły ból podczas wzrostu musi być traktowany poważnie w świetle potencjalnego przejścia do długotrwałego obciążenia dla pacjenta, ale także dla społeczności: około co piąty (!) Europejski dorosły cierpi na przewlekły ból. Badanie historii naturalnej na dorosłych ujawnia katastrofalny wpływ przewlekłego bólu na życie społeczne i zawodowe: oprócz częstych wizyt lekarskich i spożywania leków bez recepty, takich jak masaż, akupunktura i fizykoterapia, bez recepty NLPZ, paracetamol i słabe opioidy, prawie dwie trzecie pacjentów wykazuje ograniczoną zdolność do pracy, 13% musi zmienić pracę, 19% traci pracę, a dwie trzecie przyjmuje leki na receptę, ale tylko 2% jest pod opieką specjalisty ds. leczenia bólu . Jest to niepokojąca myśl, że dzieci cierpiące na przewlekły ból mogą przenieść swój problem zdrowotny, swoje zmienione zachowania społeczne i potencjalnie upośledzone wykształcenie w dorosłość. Właściwie nie ma dowodów, że przewlekły ból podczas wzrostu toruje drogę do życia długi kosztowny ból kariery, ale może być tak. Nie można się spodziewać, że przewlekły ból jest również (rośnie?) problem w pediatrycznej opiece zdrowotnej. Obecnie jednak brakuje odpowiedniej percepcji, udogodnień, leczenia i badań. Ból pleców jest trzecim objawem stojącym za bólem głowy i brzucha u młodych pacjentów z przewlekłym bólem.

przewlekły oznacza, że ból trwa dłużej niż 3 miesiące lub powtarza się w ciągu 3 miesięcy . Oprócz tej definicji opartej na czasie, istnieją jeszcze inne istotne cechy, które powinny podnieść świadomość, jeśli występują u dzieci i młodzieży z bólem pleców: jest to niezależna choroba, niezwiązana z jakimkolwiek początkowym wyzwalaczem (takim jak uraz, zapalenie, zaburzenia wzrostu, guz itp.), czas trwania bólu jest dłuższy niż oczekiwano ze względu na podstawową patologię podstawową, intensywność nie koreluje z bodźcem, wydaje się być wyzwaniem terapeutycznym, nie reaguje na zwykłe środki terapeutyczne i wymaga podejścia multidyscyplinarnego.

klasyfikacja bólu przewlekłego nie koncentruje się na poziomie bólu jako objawu, ale na jego następstwach: może nie mieć wpływu na codzienne czynności (poziom 1), zapobiegać zaangażowaniu w aktywność sportową (poziom 2) lub powodować nieobecność w szkole (poziom 3) .

w Niemczech 5-6% dzieci (400 000 z 7,2 miliona w grupie wiekowej 8-16 lat!) cierpią na ból o wysokiej intensywności z ciężkim lub bardzo ciężkim ograniczeniem w życiu codziennym . W Szwajcarii byłoby to równe 27 500 z 500 000.

naszym tradycyjnym podejściem jest intensywny 3-4 tygodniowy okres rehabilitacji kierowanej fizjoterapią. Podstawą 2-3 sesji fizjoterapeutycznych dziennie było wsparcie psychologiczne, psychiatryczne, społeczne i przeciwbólowe, jeśli zajdzie taka potrzeba. Leki składały się z leków rozluźniających mięśnie i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

chociaż odnosi sukcesy w wielu przypadkach, głównie u sportowców na wysokim poziomie z dysbalansem mięśni, ale jasno określa osobiste cele i strategie, obserwowaliśmy wielu pacjentów z niekontrolowanymi sytuacjami, trwałym wysokim poziomem bólu, niezgodnością między obrazem klinicznym a wynikami, niskim sukcesem i wysokim wskaźnikiem nawrotów. W związku z tym zakwestionowaliśmy nasze podejście, które opierało się na podejmowaniu decyzji przez głównie zaangażowany zespół ortopedyczny. Percepcja pacjenta koncentrowała się więc na problemie somatycznym uleczalnym. Przyjęcie na oddział ortopedyczny dodatkowo napędza tę postawę. Radykalną zmianę strategii stymulowała koncepcja opracowana przez niemiecką fundację terapii bólu u dzieci (Uniwersytet i Szpital Dziecięcy Witten/Herdecke, Prof. Zernikow). Do tej pory pacjenci z przewlekłym bólem byli prawie wyłącznie problemem w medycynie dorosłych. W pediatrii i ortopedii dziecięcej-z wyjątkiem pacjentów onkologicznych-do tej pory nie zyskał szerokiej uwagi. W przeciwieństwie do tradycyjnej koncepcji z chirurgiem ortopedą jako siłą napędową (somatyzacji), nowoczesna strategia jest multimodalna, w tym jednoczesne metody psychoterapeutyczne i somatyczne . Jego celem jest przełamanie błędnego koła długotrwałego bólu, zmian psychologicznych, zmienionej percepcji bólu, degradacji społecznej i zaniedbania jako dalszych wyzwalaczy. Głównym celem nie jest eliminacja bólu, ale radzenie sobie z nim. Przed przyjęciem pacjent i jego rodzina muszą wypełnić kwestionariusz dostosowany do wieku, który ujawnia, czy kwalifikuje się do tego procesu . Podsumowując czas trwania bólu >6 miesięcy, trwały ból >5 w numerycznej skali ocen (0-10), maksymalny ból 8 lub więcej co najmniej dwa razy w tygodniu, ponad 5 z 20 dni nieobecności w szkole i wynik związany z bólem wynoszący co najmniej 36 W pediatrycznym wskaźniku niepełnosprawności bólu są podstawowymi zmiennymi.

Szkolenie strategii radzenia sobie z bólem, leczenie współistniejących chorób psychicznych, interwencje systemowe i rodzinne, interwencje fakultatywne i profilaktyka nawrotów tworzą modułową budowę udanego leczenia szpitalnego. Poziom bólu, niepełnosprawność związana z bólem i nieobecność w szkole są znacznie zmniejszone . Zapobieganie nawrotom obejmuje ścisłą obserwację po wypisie i drugą serię leczenia szpitalnego w większości przypadków: wszystkie podstawowe zmienne wykazują znaczną poprawę po 3 miesiącach. Łącznie 73% wszystkich nastolatków zgłasza istotne zmiany w nasileniu bólu, chociaż wykazują większą niepełnosprawność i bardziej bierne radzenie sobie z bólem niż dzieci . Prawie 60% utrzymuje swój poziom na poziomie rocznej obserwacji. Co ciekawe dziewczyny mają większą intensywność bólu i wyższą nieobecność w szkole.

świadomość przewlekłego bólu, zwłaszcza bólu pleców u dzieci i młodzieży, jest obecnie podnoszona wśród chirurgów ortopedów dziecięcych, lekarzy rodzinnych, lekarzy ogólnych i pediatrów. Stworzenie odpowiednich sieci do wykrywania, szpitali i przyszłych badań nad epidemiologią, czynnikami ryzyka, opracowaniem innowacyjnych strategii leczenia i określeniem ich skuteczności, skuteczności, stosunku kosztów do korzyści, a także ich długofalowych skutków w wieku dorosłym zasługuje na wysoki priorytet społeczny, medyczny i ekonomiczny.

wnioski

słaba sprawność fizyczna lub sporty na wysokim poziomie wydają się być czynnikami ryzyka rozwoju najbardziej rozpowszechnionego funkcjonalnego bólu pleców, szczególnie w okresie dojrzewania. Chłopcy i niektóre aktywności sportowe, które obejmują powtarzające się momenty hyperextension lędźwiowego-rotacja lub wysokie obciążenia osiowe mają większe ryzyko. W większości przypadków nabywa się ból u dorastających sportowców. Duże siły działające na wrażliwy, relatywnie słaby związek dysku-płytki wzrostu często skutkują określonym patomorfologicznym korelacją bólu. Regularne rutynowe badania sportowemedyczne są zatem obowiązkowe u aktywnych sportowców. Ponadto należy zawsze zachować czujność na ból niezwiązany z aktywnością fizyczną i wszelkimi zmianami profilu strzałkowego. Należy pamiętać, że młodszy wiek i objawy czerwonej flagi mogą wskazywać na infekcje lub nowotwory, aby zapobiec katastrofalnym błędom diagnostycznym i terapeutycznym. Ból przewlekły powinien być rozpoznawany i traktowany jako osobny podmiot, w skład którego wchodzą psychologowie i psychiatrzy.

Tabela 1: cechy bólu: Diagnostyka różnicowa
ból w nocy	guz, zakażenie
ostra	spondyloliza, złamanie
	przepuklina Diskal
przewlekła	choroba Scheuermanna
	problem psychologiczny
ze zgięciem	przepuklina Diskalowa
rozszerzenie	Spondyloliysis / Olisthesis