Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
złamania oczodołu często występują w wyniku tępego urazu okołozębowego. W zależności od lokalizacji i mechanizmu mogą być związane z urazami wewnątrzczaszkowymi, piersiowymi i brzusznymi. Okuliści najczęściej angażują się w czyste złamania oczodołu z nienaruszoną krawędzią oczodołu i bez innych złamań kości twarzy. Ze złamań oczodołu najczęściej bierze udział ściana dolna, a następnie ściana przyśrodkowa. Przyczyny złamań oczodołu są różne, ale najczęściej dochodzi do napadu. Inne przyczyny to wypadek samochodowy, upadki (zwłaszcza u osób starszych), wypadki sportowe i przemysłowe.
ocena
systematycznie i dokładnie uzyskany wywiad i badanie fizykalne są najważniejsze w ocenie pacjentów z traumą. Po identyfikacji i leczeniu urazów zagrażających życiu okuliści powinni wykluczyć poważny uraz oka. Wtedy złamania oczodołu mogą być odpowiednio zdiagnozowane i naprawione.
objawy kliniczne związane ze złamaniami oczodołu różnią się w zależności od obecności urazu oka i lokalizacji złamania. Objawy obejmują ból z ruchliwością, podwójne widzenie z ograniczeniem ruchu, hypesthesia i trismus. Objawy kliniczne obejmują wybroczyny, krepitus, zejście kości, opadanie powiek, enoftalmos i zeza. Podwójne widzenie i ograniczenie ruchu gałki ocznej są spowodowane przez różne warunki. Należą do nich krwotok i obrzęk oczodołu, obrzęk mięśni lub krwotok, porażenie nerwu czaszkowego i uwięzienie tkanki miękkiej lub samego mięśnia.
uwięzienie tkanki występuje w minimalnie przesuniętych złamaniach liniowych lub zapadkowych, podczas gdy enoftalmos zwykle występuje w dużych złamaniach typu burst. Rozedma orbitalna jest łagodnym, samoograniczonym stanem, ale może być pogarszana przez dmuchanie nosa, kichanie lub manewr Valsalva. Odruch okulokardiakowy może wynikać z uwięzienia mięśni. Może powodować nudności, wymioty i bradykardię, zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych. Objawy te mogą wskazywać na uszkodzenie niedokrwienne uwięzionego mięśnia i sugerować natychmiastową interwencję chirurgiczną.
ocena pacjentów z podejrzeniem złamania oczodołu powinna obejmować badanie radiologiczne, badanie ruchliwości, badanie pola widzenia i egzoftalmometrię. Zwykłe filmy rentgenowskie, choć rzadko stosowane, z widokiem Caldwella i Watersa mogą być wykonywane jako ocena przesiewowa pod kątem możliwych złamań i ciał obcych. W celu potwierdzenia diagnozy i planu leczenia należy zlecić orbitalną tomografię komputerową, złoty standard w urazach, tomografię komputerową z przylegającymi cienkimi odcinkami osiowymi i koronalnymi (patrz rysunek 1a). Trójwymiarowa rekonstrukcja CT pomaga wyraźnie zdefiniować anatomię kości twarzy i złamania. Złamania zapadkowe w pediatrii mogą nie być zauważone w tomografii komputerowej, aw takich przypadkach znak łzy-kropli (patrz rysunek 1B), brak znaku rectus, poważne ograniczenie ruchu i odruch okulokardiakowy mogą być wskazówkami do diagnozowania złamań.
zaleca się seryjną ocenę testu pola widzenia i egzoftalmometrii, ponieważ początkowy obrzęk, krwotok i ból wpływają na ocenę. Badanie wymuszonego przewodnictwa może pomóc w rozróżnieniu przyczyn ograniczenia ruchu gałki ocznej, ale należy zachować ostrożność podczas interpretacji wyników. Ciężki obrzęk lub krwiak może naśladować uwięzienie tkanek. Test jest przydatny zwłaszcza, gdy odbywa się w celu oceny uwięzienia w znieczuleniu ogólnym podczas zabiegu.
zaleca się obserwację zachowawczą, gdy u pacjentów występuje minimalne podwójne widzenie z dobrą ruchliwością, Brak dowodów na uwięzienie mięśni, brak znaczącego enoftalmosu lub małe złamanie, które prawdopodobnie nie spowoduje późnego enoftalmosu. Kompresja na zimno pomaga ograniczyć obrzęk oczodołu i krwotok. Należy poinformować pacjenta, aby unikał wydmuchiwania nosa i manewrów Valsalvy, ponieważ może to spowodować rozedmę oczodołu i proptozę. Doustne sterydy można przepisać, aby przyspieszyć rozdzielczość obrzęku oczodołu i ułatwić proces podejmowania decyzji chirurgicznych. Profilaktycznie antybiotyki są sugerowane, jeśli rana jest zanieczyszczona, wyciek CSF jest obecny, lub jeśli doustne sterydy są przepisywane.
zaleca się chirurgiczną naprawę, jeśli podejrzewa się uwięzienie mięśni, jeśli objawowe podwójne widzenie nie ulegnie poprawie w ciągu jednego do dwóch tygodni lub jeśli występuje lub przewiduje się enoftalmos większy niż 2 mm. Ponieważ podwójne widzenie bez uwięzienia mięśni i niedrożności podoczodołowej można z czasem rozwiązać, objawy te nie są wskazaniami do zabiegu chirurgicznego.
jeżeli jest to wskazane, zaleca się przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w ciągu dwóch tygodni od urazu. Jeśli operacja jest opóźniona, zwłóknienie między tkankami oczodołu, błoną śluzową zatok i fragmentami kości utrudnia operację. Jednak niektóre złamania zapadni mogą wydawać się dobrze wyrównane z minimalnym obrzękiem lub krwotokiem, ale wykazują wyraźne ograniczenie ruchu i odruch okulokardiakowy. Te tak zwane złamania o białych oczach należy natychmiast leczyć, aby zapobiec uszkodzeniom niedokrwiennym i martwicy mięśni. Jeśli enoftalmos jest oczywisty w momencie prezentacji, a złamanie jest duże, operacja nie powinna być opóźniana.
celem operacji jest przywrócenie orbity do pierwotnego stanu przed urazem. Do ściany dolnej można łatwo dostać się przezskórnie lub przezskórnie (z kantotomią boczną lub bez niej). Ten ostatni unika widocznej blizny i jest mniej prawdopodobne, aby spowodować cofnięcie powiek. Do ściany przyśrodkowej można dostać się przeziernie. Staranne badanie pod okostną pozwala na łatwą wizualizację granic złamań, a także korektę przepukliny tkanki.
wtedy różne implanty mogą być używane do podtrzymywania oczodołowej tkanki miękkiej i zapobiegania nawrotom przepuklin. Porowate arkusze polietylenowe (Medpor) są jednym z najczęściej stosowanych materiałów implantologicznych. Dostępne są również inne materiały autogenne (przeszczep kości czaszki, żebra lub kości biodrowej) lub aloplastyczne (folia żelatynowa, arkusz silikonowy, Teflon, Supramid, siatka tytanowa lub bioresorbowalne płyty kopolimeru).
złamania okostnej są często zarządzane najpierw przez okulistę. Przy dobrym badaniu klinicznym i obrazowaniu radiologicznym można podjąć świadomą decyzję, czy wymagana jest interwencja chirurgiczna. W przypadku izolowanych złamań oczodołu okulista jest dobrze przygotowany do diagnozowania i leczenia tych urazów. W przypadku bardziej złożonych złamań konieczne może być podejście multidyscyplinarne. Jednak okulista powinien przejąć inicjatywę jako strażnik funkcji oka.
Dr Lee jest na Wydziale Okulistyki w Chungnam National Uni-versity College Of Medicine. Dr Bernardino jest w Yale School Of Medicine, Wydział Okulistyki, sekcja Okulistyki tworzyw sztucznych i chirurgii oczodołu. Skontaktuj się z nim w Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefon: (203) 785-2020; faks: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
1. Yano H, Nakano m, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. a consecutive Case review of orbital blowout fractures and recommendations for comprehensive management. Plast Reconstr Surg 2009;124: 602-11.
2. Harris GJ. Złamania oczodołowe: czas i technika chirurgiczna. Eye 2006;20:1207-12.
3. Burnstine MA. Zalecenia kliniczne dotyczące naprawy izolowanych złamań DNA oczodołu. Analiza oparta na dowodach. Ophthalmology 2002;109: 1207-13.